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Como faço: Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose

Como faço: Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose. Daniel Pereira da Silva Coimbra. Major Idade Fractura prévia de baixo impacto História familiar de fractura da anca Corticoterapia sistémica > 3 meses Menopausa precoce (< 40 anos) Hipogonadismo. Minor

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Presentation Transcript

  1. Como faço: Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose Daniel Pereira da Silva Coimbra

  2. Major Idade Fractura prévia de baixo impacto História familiar de fractura da anca Corticoterapia sistémica > 3 meses Menopausa precoce (< 40 anos) Hipogonadismo Minor Índice massa corporal < 19kg/m2 Artrite reumatóide Hiperparatiroidismo 1ário Hipertiroidismo clínico Terapêutica crónica Anti-convulsivantes Heparina Hábitos alimentares/tóxicos Baixo aporte de cálcio Consumo excessivo de cafeína Consumo excessivo bebidas alcoólicas Tabagismo Imobilização prolongada Factores de risco

  3. RISCO DE FRACTURA Quem tratar? Critérios OMS, 1994. • Score T. • -1 NORMAL < -1 > -2,5 OSTEOPENIA • -2,5 OSTEOPOROSE • -2,5 + Fractura OP ESTABELECIDA WHO Technical Report 843, 1994.

  4. A quem pedir osteodensitometria Mulheres de idade ≥ 65 anos Homens de idade ≥ 70 anos

  5. A quem pedir (2) • Mulheres pós-menopausicas de idade inferior a 65 anos Quando associado a 1 factor de risco major ou 2 factores de risco minor

  6. A quem pedir (3) • Mulheres pré-menopáusicas Apenas se existirem Causas conhecidas de OP secundária ou Fracturas prévias de baixo impacto

  7. Densidade Mineral Óssea e risco de fractura ColesterolMorte por EAM Tensão diastólica Morte por EAM Tensão sistólica Morte por AVC ­ 1dp ­ 1,5 - 2X Neaton, 1992; Khaw, 1984 Densidade Min. Óssea¯ 1dp­1,5 a 2,6 XFractura OMS report, 1994

  8. DMO e fractura da anca Colesterol e DC 9.9 10 10 8 8 6 6 Risco relativo Risco relativo 4 4 2.9 2.7 2 1.4 2 2 1.1 1 1 0 0 I II III IV I II III IV Densidade óssea (Quartil) Colesterol (Quartil) Densidade Mineral Óssea e risco de fractura KANIS JA: Osteoporosis, Blackwell Science (1994)

  9. Idade e risco de fractura

  10. Fractura prévia e risco de fractura Klotzbuecher et al JBMR 15:721,2000

  11. Quem tratar? RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA. Historia familiar e fractura Review: Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005 Fract prévia: Kanis et al. Bone 35:375,2004 GCs: Kanis et al. JBMR 19:893,2004 Tabaco: Osteop Int16:155,2005 Família: Kanis et al. Bone 35:1029,2004 BMI De Laet et al. Osteop Int 16:1330, 2005 Alcool: Kanis et al. Osteop Int 16:737,2005

  12. Quem tratar? RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA. • DENSIDADE MINERAL ÓSSEA • IDADE • FRACTURA PRÉVIA • História familiar de fractura anca • Baixo BMI • Tabaco • Álcool • Glucocórticoides • Artrite reumatóide Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005

  13. Osteoporose – abordagem terapêutica Objectivos Aliviar a dor? Não Manter a DMO? Não Aumentar a DMO? Não Prevenir fracturas? Sim

  14. Tratamento da osteoporose – Directivas da OMS • Eficácia = prevenção de fracturas • Demonstração de eficácia: • indirecta: D. M. O. • directa: fracturas • Fiabilidade: Estudos controlados e randomizados. • (Qualidade. Dimensão. Consistência.) • Estudos observacionais (cohort; caso - controlo) WHO: „Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis“ (1998)

  15. 0.5 1.0 2.0 WHI - Risco de fracturas Anca Vertebral Outras fracturas* Total 95% nCI 95% aCI Hazard Ratio *Includes all fractures other than chest/sternum, skull/face, fingers, toes, and cervical vertebrae, as well as hip and vertebral fractures reported separately.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.

  16. Fracturas vertebrais. Rx Redução = 47%, p < 0.001 6 Placebo 4 FOSAMAX Percentagem de doentes com Novas fracturas Redução = 44%, p = 0.001 2 0 Sem Fract prévias Com fracturas Alendronato Estudo FIT. N= 3658 - 3 anos Cummings SR, et al. JAMA. 1998; 280:2077-2082. Black DM, et al. Lancet. 1996; 348:1535-1541.

  17. 2 Redução = 51% p = 0.047 Redução = 56% p = 0.044 1,5 Percentagem de doentes com Novas fracturas Placebo 1 FOSAMAX 0,5 0 Sem Fract prévias (T< -2,5 Com Fracturas (T < -1.6) Alendronato Estudo FIT. N= 3658 - 3 anos Fracturas do fémur Cummings SR, et al. JAMA. 1998; 280:2077-2082. Black DM, et al. Lancet. 1996; 348:1535-1541.

  18. VERT E.U.A. N=2458 VERT Internacional N= 1226 3 anos: Redução 41% 3 anos: redução 49% 30 30 - 25 25 Controlo 20 20 Controlo Doentes (%) 15 15 10 10 Risedronato 5 5 Risedronato 0 0 0 12 24 36 0 12 24 36 Meses Meses Reginster et al, OI 2000; 11:83 Harris et al, JAMA 1999; 282: 1344 Risedronato. Fracturas vertebrais. Estudo VERT 3 anos 30

  19. Grupo 1 (n = 5445) Idade 70–79 anos a) CF T-score < –4 ou b) CF T-score < –3 e um factor risco anca* Grupo 2 (n = 3886) Idade > 80 a) > 1 factor risco anca ou b) CF T-score < –4 Risedronato. Fracturas Fémur. HIP FRACTURE STUDY N= 9331. Doentes de alto risco ( T< -4,0) 3 anos 2,5 mg: Redução de 50% ( p<0,05) 5 mg: Redução 30% (N.S.) Redução 20% ( N.S.) McClung NEJM 344: 333-40, 2001.

  20. Ibandronato: Estudo BONE – resultados de eficácia No estudo publicado: - Redução do risco de fracturas vertebrais aos 3 anos é de 52% (62% com correcção) Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.

  21. Ibandronato: Estudo BONE Subgrupo, não definido, numa análise retrospectiva de mulheres com risco elevado (T s CF < -3,0): Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.

  22. RR: - 38% over 3 years RR: - 52% over 1 year Redução do risco de fracture vertebral clínica com ranelato de estrôncio % de doentes * 20 15 * 10 Strontium ranelate 5 Placebo 0 0-1 ano 0-3 anos RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.001 RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003 Semi-quantitative assessment, Kaplan-Meier, Cox Model Meunier PJ et all. NEJM 2004;350;5:459-68.

  23. O Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da ancaem doentes osteoporóticas de alto risco (>74 anos) 12 Patients (%) 10 8 placebo RR: - 36% * 6 4 Strontium ranelate 2 Months 0 0 6 12 18 24 30 36 42 over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] * P= 0.046 N = 1977 Reginster JY et al. JCEM , 2005 Kaplan-Meier, Cox Model

  24. Fracturas Vertebrais - Rx 25 Subgrupo 1 (n=4,524) (BMD-2.5 sem fracturas) Subgrupo 2 (n=2,304) (BMD-2.5 e fracturas) 20 30% 15 Percentagem de doentes com novas fracturas 50% 10 5 40% 50% 0 Placebo Raloxifeno 60 mg/d Raloxifeno 120 mg/d Placebo Raloxifeno 60 mg/d Raloxifeno 120 mg/d S.E.R.M.s. - Raloxifeno Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE

  25. Fracturas Não-vertebrais Fracturas do fémur 15 3 Placebo 10 2 Perecntagem de doentes com Novas fracturas extravertebrais Raloxifeno60 + 120 Raloxifeno60 + 120 5 1 Placebo 0 0 0 6 12 18 24 30 36 0 6 12 18 24 30 36 Meses Meses S.E.R.M.s. - Raloxifeno Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE

  26. Parathormona (1-34) Tipo RR 20mcg RR 40mcg Vertebral 0,35 (0,22-0,55) 0,31 (0,19-0,50) ExtraVerteb 0,47 (0,25-0,88) 0,46 (0,25-0,86) Neer et al; N E J M, 344: 1434-41, 2001.

  27. Osteoporose: terapêutica Visão pessoal ( Março 2007) PREVENÇÃO Score T > -2,5 Medidas Gerais Vitamina D Cálcio Se < 60 anos THS Se < 65 anos + Fact risco Raloxifeno Alendronato Risedronato Ibandronato Ran Estrôncio TRATAMENTO Score T < -2,5 Medidas Gerais Vitamina D Cálcio Alendronato Risedronato Ibandronato Raloxifeno (coluna) THS 2ª linha Ran. Estrôncio PTH Prevenção de quedas

  28. Idade, fractura na família, etc DMO Quando se justifica tratar? Visão pessoal – Março de 2007 Fractura prévia < - 2.5 Osteoporose - 1 - 2.5 Osteopenia > -1 Normal 50-65 anos > 65 anos < 50 anos > 70 anos < 70 anos THS Raloxifeno Raloxifeno/Bifosfonatos/ Estrôncio Prevenção de quedas Bifosfonatos / Raloxifeno / Estrôncio Prevenção de quedas Bifosfonatos / Estrôncio / Teriparatide Prevenção de quedas Bifosfonatos/Raloxifeno Prevenção de quedas Medidas gerais, exercício em carga, cálcio e Vit.D

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