OSTEOPOROSE

1. OSTEOPOROSE Atualização e definições

2. Definição • Doença do esqueleto caracterizada pelo comprometimento da resistência e da qualidade óssea, predispondo a aumento do risco de fratura

3. Definição densitométrica • osteopenia quando a perda é de 1 a 2,5 desvios padrões (DP) identificados pelo exame; • osteoporose, quando a perda é maior do que 2,5 desvios padrões (DP). A densidade mineral óssea reflete a quantidade de mineral quantificada numa área do esqueleto.

4. Classificação • Osteoporose primaria: É a osteoporose idiopática que ocorre sem condições clinicas predisponentes.. • Osteoporose secundária: A osteoporose poderá ocorrer também como uma doença secundária a uma série de condições clínicas, como, por exemplo, anormalidades endócrinas e neoplasias.

5. Osteoporose primária: • Tipo I: Pós menopáusica • Tipo II: Senil

6. Diagnostico • Densitometria mineral óssea é o padrão ouro para diagnostico. • As densitometrias periféricas não são úteis no acompanhamento de tratamento pois o primeiro sítio a responder é a coluna vertebral.

7. Indicações Consenso Brasileiro em 2003 (SBDens) • 1. Fraturas por baixo trauma ou fragilidade óssea , especialmente Antebraço Distal, Vértebras, Costelas, Úmero Proximal e Fêmur Proximal);2. Mulheres e Homens com hipogonadismo (exemplos: Anorexia nervosa, amenorréia atlética, hiperprolactinemia, síndromes endócrinas e genéticas relacionadas);3. Uso prolongado de corticóides (i.e. acima de 3 meses, > 5mg de Prednisona ou equivalente, inclusive em administração inalatória); • 4. Evidências Radiográficas de Osteopenia • 5. Ultrasonometria abaixo de -1 SD • 6. Condições causadoras de Osteoporose ou Fragilidade Óssea; – Condições Reumatológicas– Condições Endócrinas – Síndromes Genéticas – Condições Ortopédicas (Distrofia Simpático Reflexa, Imobilização prolongada etc);– Síndromes Disabsortivas- Condições Nefrológicas - Outras (Transplantados, Mieloma, Hepatopatias crônicas entre outras).

8. Indicações Consenso Brasileiro de 2003 (SBDens) • 7. Uso prolongado de substâncias ou medicamentos associados à perda de massa óssea (anticonvulsivantes, anticoagulantes, análogos do GnRH, lítio, imunosupressores, alguns anti-retrovirais, doses supressivas de hormonios tireoidianos, tabagismo, alcoolismo, cafeína. • 8. História Materna de fratura de fêmur proximal ou osteoporose. • 9. Perda de estatura (>2,5cm), hipercifose torácica • 10. Todas as mulheres e homens de 65 anos ou mais; • 11. Menopausa precoce; • 12. Índice de Massa corporal baixo (<19), • 13. passado de estados prolongados de baixa ingesta de cálcio; • 14. Mulheres em uso de TRH por período prolongado, que tenham interrompido o tratamento

9. Indicações Consenso Brasileiro em 2003 (SBDens) • 15. Para monitoramento das mudanças de massa óssea decorrentes da evolução da doença ou das diferentes intervenções disponíveis • 16. Mulheres na peri e pós-menopausa (com fatores de risco, outros, não mencionados individualmente nesta lista de indicações);Mulheres interrompendo TRH devem ser consideradas para exames de densitometriade acordo com as indicações acima.

10. Estudos de Monitoramento: • Se há a indicação: realizar exame anual nos 2 primeiros anos no mesmo aparelho de densitometria. • Se massa óssea normal repeti-la bienalmente. • Se massa alterada repeti-la anualmente para controle do tratamento.

11. Tratamento • Indicação de Tratamento • Mulheres com fraturas atraumaticas e baixa DMO • Mulheres com T-score < ou = -2,5 • Mulheres com T-scores< ou = -1,5 e associada a fatores de risco. • Mulheres em que as medidas preventivas não foram eficazes (perda óssea persiste e fraturas atraumáticaspersistem. .

12. Tratamento da Osteoporose • REPOSIÇÃO HORMONAL • A eficácia da terapia de reposição hormonal para a redução do risco de fraturas no tratamento da osteoporose estabelecida ainda é incerta. Porém existem estudos de evidência A, que a reposição é eficaz na prevenção.

13. Moduladores Seletivos de Receptores de Estrogênio RALOXIFENO (Evista) • Possui efeito anti-reabsortivo ósseo. • Promove ganho de massa óssea em coluna vertebral e colo do fêmur. • Ao final de 3 anos promove ganho de 2,1% de massa em colo do fêmur e 2,6% em coluna vertebral, quando utilizado a dose diária de 60mg. • O seu uso deve ser proscrito: 1) em mulheres que possuem sintomas vasomotores ou que possuam histórico de tromboembolismo. 2) Mulheres grávidas 3) Alteração hepática ou alteração renal 4) Cancerde endométrio ou de mama

14. Bifosfonados • São Anti-reabsortivos que ainda não se conhece seu mecanismo de ação com exatidão. • Cada bifosfonado tem seu efeito singular sobre a estrutura, função e sobrevida dos osteoclastos. • Alendronato • Risedronato • Ibandronato • Zoledronato

15. Bifosfonados • Apresentam dados consistentes de redução nas fraturas vertebrais.(A) • Para fraturas não vertebrais, o Ibandronato não se mostrou eficaz (A), os demais mostrara-se eficazes. (A) • Ibandronato mostrou-se eficiente em reduzir fraturas do colo femural.(A).

16. Bifosfonados • Alendronato de sódio • Risedronato

17. Bifosfonados • Ibandronato • Ácido Zoledronico

18. Calcitonina • Hormônio peptideo que atua como agonista fisiológico do paratormônio (PTH). • Tem ação nos osteoclastos inibindo a reabsorção óssea.(C) • Medicação de 2ª linha no tratamento da osteoporose. .

19. Ranelato de Estrôncio • Atua na reabsorção e na formação óssea e possui ação concomitante e independente nos osteoclastos e osteoblastos. • Sua atuação estimula osteoblastos e reduz função osteoclástica em coluna e colo femural (A) • Redução de 41% nas fraturas vertebrais. • Redução de 16% nas não vertebrais • Redução de 36% no colo de femur (A)

20. Teriparatida • Possui a sequencia de 34 aminoácidos N-terminais do PTH humano endógeno. • Estimula formção óssea e sua microarquitetura em coluna, colo femur e fraturas não vertebrais. (A) • Osteossarcoma? (C). • Indicados em casos graves de osteoporose ou pacientes com alto grau de risco para fratura vertebrais e não-vertebrais.

21. Denosumabe • Anticorpo monoclonal humano, que reduz a diferenciação, a atividade e a sobrevida dos osteoclastos. • McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB, et al. AMG 162 BoneLossStudyGroup. Denosumab in postmenopausalwomenwithlowbone mineral density (Denosumabe em mulheres pós-menopáusicas com baixa densidade mineral óssea). N Engl J Med 354(8):821-31, 2006. Providence Portland Medical Center, Portland, OR, Estados Unidos. Estudo de 12 meses com 412 pacientes: • Aumento na DMO de 3 a 6,7% na coluna, contra perda de 0,8% no placebo e aumento de 4,6% com alendronato 70mg. • Aumento de 1,9 a a 3,6% (2,1% com alendronato e –0,6% com placebo) e no terço distal do rádio de 0,4% a 1,3% (–0,5% com alendronato e –2,0% com placebo).

22. Cálcio e Vitamina D • Em mulheres acima de 50 anos utilizar 1200mg de calcio diários. • Associar 800-1000 UI de vitamina D ao cálcio. • Suplementação de cálcio não reduz indice de fraturas osteoporóticas.(B) • Mulheres >75 anos após tto com calcio por 2 anos não reduziram risco de fraturas osteoporóticas.(B)

23. Bibliografia 1) Guarniero.R, Oliveira LG.: Osteoporose: Atualizaçao no diagnóstico e Princípios Básicos para o tratamentos. RBO, Vol. 09, setembro 2004. 2) Osteoporose Tratamento. Projeto Diretrizes. 2011. 3) Consenso Brasileiro de Osteoporose de 2002. 4) Consenso Brasileiro de Densitometria Óssea