CIRCUIT I PROTOCOLS EN L’ESTUDI I TRACTAMENT DE LESIONS NO PALPABLES DE MAMA

1. CIRCUIT I PROTOCOLS EN L’ESTUDI I TRACTAMENT DE LESIONS NO PALPABLES DE MAMA Dr. Joan Tarradas, Dra. Maria Dolors Figueras, Dra. Dolors del Hoyo, Dr. Joan Carles Vilanova*, Dr. Joan Tarradas, Dra Isabel Zapater, Dr. Jorge Mario Vilanni, Dr. Joaquim Barceló*, Dr. Daniel Pérez^ Dr. Miquel Alonso^. SERVEIS DE RADIODIAGNÒSTIC I GINECOLOGIA^ HOSPITAL DE PALAMÓS - RM GIRONA*

2. INTRODUCCIÓ • La RM no sols és útil en el diagnòstic de petites lesions de mama, que degut a la seva localització o per estar rodejades de teixit mamari dens, no són detectables per mamografia ni ecografia; també en aquests casos i amb l’incorporació de material específic per RM, és el mètode d’elecció per a dirigir la biòpsia quirúrgica mitjançant localització pre-operatòria de la lesió.

3. INTRODUCCIÓ El nostre Hospital no disposa d’aparell de RM, pel que hem dissenyat un protocol d’actuació, conjuntament amb un centre de RM col.laborador situat a 40Km. Així podem oferir a les nostres pacients realitzar el diagnòstic i tractament en el propi Hospital, evitant derivacions a altres centres mèdics allunyats del seu domicili habitual.

4. INTRODUCCIÓ.Circuitd’actuació. • REQUISISTS PREVIS • INGRÉS DE LA PACIENT I TRANSPORT • INTERVENCIÓ I SEGUIMENT

5. INTRODUCCIÓ.Circuitd’actuació. REQUISITS PREVIS. Són molt importants, donat que el circuit preparat implica a personal mèdic i sanitari dins i fora del nostre Hospital, transport, temps de quiròfan, angoixa de la pacient... i quasevol error en un d’ells pot portar a suspendre la intervenció amb greu transtorn per a la pacient i per a l’economia de l’hospital. Són els següents: - disposar de totes les proves diagnòstiques prèvies (mamografia, ecografia i RM) - proves de coagulació dins els valors normals - acceptació prèvia de la intervenció per part del servei d’Anestèsia -consentiment informat signat per part de la pacient, a la que s’ha explicat previament amb detall els passos a seguir i les possibles complicacions - llit hospitalari i transport sanitari previament concertats i confirmats.

6. INTRODUCCIÓ.Circuitd’actuació. INGRÉS DE LA PACIENT I TRANSPORT - la pacient ingressa la tarda abans de la intervenció i és preparada per el personal d’infermeria - el dia de la intervenció a primera hora del matí, es trasllada la pacient amb ambulància al centre de RM extern, junt amb les proves d’imatge de les que es disposa i les proves de coagulació -es realitza el procediment intervencionista en el centre de RM extern, amb col.locació d’arpó i comprovació de la seva localització per RM - tornada de la pacient amb ambulància al nostre hospital, junt amb informe, gràfic de la lesió i imatges RM.

7. INTRODUCCIÓ.Circuitd’actuació. INTERVENCIÓ I SEGUIMENT - una vegada la pacient ha retornat al nostre Hospital, en alguns casos realitzem comprovació per mamografia i/o ecografia, per a localització de l’arpó, donat que és útil per a l cirrugià de mama per tal d’orientar-se i decidir la millor aproximació - la apcient va a quiròfan on es realitza el procés quiúrgic, bé amb estudi histològic per-operatori o diferit segons els casos - sempre, en tots els casos, realitzem comprovació de la peça quirugica en el servei de radiologia del nostre Hospital, previ a estudi histològic -en funció dels resultats obtinguts els cirurgians procedeixen a finalitzar/completar la intervenció.

8. PROCEDIMENT TÈCNIC PER RM • El marcatge de les lesions per RM en el centre extern al nostre Hospital, ha estat realitzat amb un equip general Elèctric de 1,5 T, tancat. • La pacient es col.loca en decúbit prono, sobre un suport amb una bovina de mama oberta per davant i laterals (“mames penjant” ), sense compressió. • Es procedeix a la localització pre-quirúrgica amb tècnica de “mans lliures”, amb aproximació lateral i amb marcador en la pell en el punt teòric d’entrada, localitzant la lesió per coordenades amb una seqüència igual a la del estudi amb contrast dinàmic previ.

9. PROCEDIMENT TÈCNIC PER RM • Si és necessari es realitza recol.locació de l’arpó • Una vegada realitzada la tècnica, si la lesió no es delimita, es realitza nou estudi amb contrast per a marcar amb exactitut la distància arpó-lesió. • Les seqüències utilitzades són les mateixes que en un estudi convencional de RM mama, amb FAST gradient eco T1 en 3D en el pla coronal amb una sèrie inicial i 6 sèries més amb contrast minutat.

10. TROBALLES I RESULTATS • Presentem una sel.lecció de les troballes per imatge (Mamografia, Ecografia i Ressonància Magnètica), i els resultats histològics definitius en 4 casos de pacients entre 53 i 68anys amb lesions de mama no palpables amb sospita de malignitat en els estudis d’imatge. • Els resultats van ser: - 1 focus d’hiperplàsia ductal sense atípia (7mm) -3 carcinomes ductals infiltrants (10mm, 8mm, i 7mm )

11. TROBALLES I RESULTATS CAS NÚM 1. • Pacient de 54 anys que en control de cribatge mamogràfic es detecta petita densitat irregular de localització indeterminada a mama dreta, que es visualitza sols a projecció oblíqua (fig. 1), sense traducció en la projecció crànio-caudal ni en ecografia. L’estudi complementari amb RM objectiva captació focal de 8mm a QSE de MD sospitosa de malignitat. • Es procedeix a intervenció quirúrgica de la lesió amb localització prèvia amb arpó mitjançant tècnica de RM. El resultat histològic va ser de carcinoma ductal infiltrant de patró cribiforme i sòlid de baix grau, amb diàmetre total del tumor de 8mm (6mm infiltrant) amb ganglis limfàtics negatius (T1b,N0,M0).

12. CAS NÚM 1. Fig1.Estudi mamogràfic amb petita densitat assimètrica a QQSS de MD, que no tenia traducció a la projecció crànio-caudal ni en la ecografia practicada.

13. TROBALLES I RESULTATS CAS NÚM 2. • Pacient de 64 anys en la que en mamografia de control es constata petit nòdul de nova aparició a UUQQ de ME amb marges lleument espiculats. Tot i que està rodejat de greix no s’aconseguiex localitzar en la projecció oblíqua, ni en ecografia, pel que es completa l’estudi amb RM, que objectiva lesió ben delimitada de diàmetre aprox 7mm a UQS de ME amb captació molt sospitosa de malignitat. • Es realitza marcatje pre-operatori amb tècnica de RM (fig. 2). El resultat histològic va indicar carcinoma ductal infiltrant de 7mm.

14. CAS NÚM 2. Fig2.Estudi pre-operatori mitjançant Ressonància Magnètica, previ a cirurgia en el que es mostra la relació entre la lesió i la localització de l’arpó.

15. TROBALLES I RESULTATS CAS NÚM 3. • Pacient de 65anys que acudeix per petita lesió palpable a UQE de MD. L’estudi mamogràfic mostra unes mames denses, completant-se l’estudi amb ecografia que constata nòdul mal definita de 15mm a UQExterns de MD, de la que es realitza Punció amb el resultat de cel.lularitat atípica sospitosa de malignitat. Es procedeix a intervenció quirúrgica amb tumorectomia i buidament axilar amb el resultat anàtomo-patològic de carcinoma lobulillar (pT2p N1b M0). • Es realitza estudi RM post-cirúrgia que detecta un nou nòdul sospitós allunyat del llit quirúrgic ( fig 3.1) i que no es visualitza en els estudis mamogràfics i ecogràfics. S’intervé de nou a la pacient amb biòpsia quirúrgica, prèvia localització amb arpó en centre de RM ( fig 3.2) i amb comprovació per-operatòria per mamografia (fig3.3) amb el resultat de carcinoma ductal infiltrant de 11mm. Es finalitza procediment quirurgic realitzant mastectomia.

16. CAS NÚM3. Fig 1.Estudi RM que demostra canvis post-cirurgia a mama dreta amb engruiximent de la pell i edema. S’objectiva ademés petita lesió amb captació de contrast sospitosa de malignitat, sense relació amb el llit quirúrgic.

17. CAS NÚM3. Fig 2.Estudi sagital en Ressonància Magnètica, en el que es demostra que l’arpó localitza la lesió

18. CAS NÚM3. Fig 3.Estudi mamogràfic per-operatori en el que es demostra que la lesió es troba a la peça quirúrgica.

19. TROBALLES I RESULTATS CAS NÚM 4. • Pacient de 60anys, que en un control avançat als 6 mesos dins el programa de cribatge de mama per microcalcificacions, es constata un augment de les mateixes. Donat que el nostre Hsopital no disposa d’esterotàxia i que la pacient pateix un transtorn sever de la coagulació de base que requereix ingrés hospitalari davant qualsevol procediment intervencionista es decideix en Comité de Mama realitzar directament biòpsia quirúrgica. • Es realitza estudi RM previ a la intervenció que detecta lesió de 7mm a QSE, subcutània i molt anterior, i allunyada de la zona de microcalcificacions, però amb característiques dubtoses de malignitat (no detectant-se la lesió ni per mamografia ni ecografia).

20. TROBALLES I RESULTATS CAS NÚM 4, continuació. • Es procedeix a l’intervenció quirúrgica, amb doble marcatge pre-operatori en un mateix dia, primer de la lesió nodular mitjançant RM, en centre extern al nostre Hospital ( fig 4.1) i en segonlloc de l’acúml de microcalcificacions en la sala de mamografia del nostre hospital (fig 4.2). • Els resultats histològics van demostrar que la lesió nodular0 detectada per RM corresponia a focus de 7mm d’hiperplàsia ductal sense atípia, i que l’acúmul de microcalcificacions es trobaven en una zona complexe de canvis de mastopatia fibroquística, sense troballes de malignitat.

21. CAS NÚM4. Fig 1. Previ a la col.locació de l’arpó en el centre de RM es fa un estudi de cada cas per a valorar la millor aproximació per a la localització de la lesió.

22. CAS NÚM4. Fig 2. Estudi mamogràfic pre-operatori en el que s’ha pocedit a localitzar el grup de microcalcificacions a estudiar(a). Es mostra també l’arpó col.locat hores abans en centre de RM, marcant la lesió periareolar sols vista per RM (b) b a

23. CONCLUSIONS • La RM no sols és útil en el diagnòstic de petites lesions de mama que degut a la seva localització o per estar rodejades de teixit mamari dens no són detectables per mamaografia ni ecografia, també en aquests casos i amb la incorporació de material fungible específic per a RM, és el mètode d’elecció per a dirigir la biòpsia quirúrgica mitjançant localització pre-operatòria de la lesió. • La tècnica de marcatje pre-operatori per RM és un mètode ben tolerat per les pacients i permet una evalucaió ràpida i acurada de les lesions inaccesibles amb els mètodes diagnòstics convencionals per a lesions mamàries.

24. CONCLUSIONS • És possible incorporar l’estudi i tractament de lesions mamàries no palpables amb sospita de malignitat i que requeixen marcatge per RM en un hospital sense equip propi de RM, sempre que es disposi d’un protocol de treball ben dissenyat en col.laboració amb un centre extern • En els nostres casos, el grau de satisfacció de les pacients, per al circuit establert fa ser altament valorat.

25. BIBLIOGRAFIA • 1. Daniel BL, Birdwell RL, Ikeda DM, et al: Breast lesion localization: A freehand, interactive MR imaging-guided technique. Radiology 207:455-463,1998. • 2. Brenner RJ, Shellock FG, Rothman BJ, Giuliano A :Technical note: magnetic resonance imaging-guided preoperative breast localization using “freehand technique”. Br J Radiol 1995;68:1095-1098. • 3. Hall-Craggs MA. Interventional MRI of the breast: minimally invasive therapy. Eur Radiol 2000;10:59-62. • 4. Daniel BL, Birdwell RL, Butts K,et al. Freehand iMRI-guided large-gauge core needle biopsy: a new minimally invasive tecnique for diagnosis of enhancing breast lesions. J Magn Reson Imaging 2001;13:896-902.