Ascites: Diagnòstic i tractament

1. Ascites: Diagnòstic i tractament Dra Mercedes Vergara Servei de d’Aparell Digestiu. Corporació Sanitària Parc Taulí Gener 2013

2. Causes d’ascites Causa % Pacients Cirrosi 81% Càncer 10% Insuficiència cardíaca 3% TBC 2% Diàlisis 1% Pancreàtica 1% Altres 2% Mixta 5% Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215

3. Historia natural del pacient amb cirrosi i ascites No ascitis Ascitis Ascitis Refractaria SHR Vasodilatació Sistèmica/ Circulació Hiperdinàmica/ Volum arterial efectiu sistemes VC anti-natriurétics retenció de sodi renal: ARP i SNS retenció de aigüa: ADH Vasoconstricció renal/ Disminució del FG

4. Presió arterial + Tª + pes Funció hepàtica Urea o BUN Creatinina sérica Ionograma Estudi d’hepatopatia Na en sediment d’orina Proteïnes totals/albúmina Recompte cel·lular Avaluació del pacient amb ascites de debut ANAMNESIS EXPLORACIÓ FÍSICA DETERMINACIONS ANALÍTIQUES PARACENTESI DIAGNÒSTICA ECOGRAFÍA ABDOMINAL

5. Paracentesi diagnòstica ● Ràpid i cost-efectiu: a) confirmar l’ascites, b) diagnosticar la causa i c) determinar si està infectada. Rutina Opcionals • Recompte i fórmula - Glucosa • Albúmina - LDH • Proteïnes totals - T. Gram/cultiu • - Amilasa • - Citologia • - ADA-extensió/cultiu TBC • - Triglicèrids

6. Paracentesi Localització punt de punció Consentiment informat en Intranet*

7. Característiques biològiques de l’ascites del cirròtic Trasudat Proteïnes l. ascític < 25 – 30 g / L (SAAG) serum ascites albumin gradient albúmina sèrica (g/L) - albúmina ascites (g/L) ≥ 11

8. GASLA= albúmina sang- albúmina en líquid ascític. Per HTPortal No HTPortal

9. Classificació clínica de l’ascites • ASCITES NO REFRACTARIA • Grau 1. Ascites ecogràfica no detectable per exploració clínica. • Grau 2. Ascites detectable per exploració clínica • Grau 3. Ascites a tensió • ASCITES REFRACTARIA

10. Advertències sobre la paracentesi • NO determinar el marcador tumoral Ca 125 • NO realitzar citologia de líquid ascític d’entrada. • NO transfusió de plaquetes o plasma • en cas d’alteració dels factors de coagulació. • . NO es necessari retirar el tractament amb anticoagulants orals o amb antiagregants.

11. Criteris de paracentesi diagnòstica 1. Debut d’ascites 2. Deteriorament d’un pacient amb cirrosi amb: Febre Alteració del nivell de consciència Dolor abdominal Ili paralític Hipotensió 3. Anormalitats analítiques que indiquin infecció: Leucocitosi (absoluta o relativa) Acidosi Empitjorament de la funció renal 4. Hemorràgia digestiva alta 5. Pacient hospitalitzat amb ascites.

12. Proves complementaries en ascites de debut • Ecografia abdominal • Altíssima sensibilitat per detectar ascites • Detecció de signes suggestius de cirrosi / HTPo • Trombosi portal • Detecció de hepatocarcinoma o MT • TAC abdominal (opcional) • Presència d’exudat en el liquid ascític • Sospita de malignitat • Laparoscopia (excepcional) • Signes suggestius de TBC peritoneal o carcinomatosi amb un TC no concloent.

13. Tractament. Recomanacions generals • No es precís ingrés hospitalari. CITAR A HOSPITAL DE DIA HEPATO en 1 setmana • Restricció moderada de sodi (80 mEq/día) • No restricció de líquids. • Diürètics de elecció: antagonistes de la aldosterona (espironolactona). • No utilitzar diürètics de nansa com a monoterapia.

14. * En un primer début iniciar únicament espironolactona 100mg al dia 100mg espiro+ 40mg furo 200mg espiro + 80mg furo 300mg espiro + 120mg furo 400 mg espiro + 160mg furo 1 sem: pes i funció renal No Rta No Rta 1 sem: pes i funció renal 1 sem: pes i funció renal No Rta No Rta = Ascites refractaria

15. Retirada de diurètics si: • Hiponatremia: • - si Na < 120mEq = STOP • - si Na 120-125 mEq = ajustar dosi • Encefalopatia hepàtica en episodi agut i de • forma definitiva si hi ha encefalopatia de • repetició (persistent) • Creatinina > 2mg/dl EVITAR AINES AMINOGLICOSIDS IECA’s o ARA II

16. ASCITES GRAU 3 o a tensió Ascites grau 3; Tractament Paracentesi terapéutica total < 5 litres Albúmina (8 g/L de ascites) Tractament de manteniment Dieta hiposódica (<80mEq/día) + Tractament diurétic (si Na orina > 30mEq/l)

17. Complicacions de l’ascites; 1) Ascites refractaria Ascites que no es pot eliminar o amb una recurrència precoç, que no es pot evitar amb dieta hiposòdica i diürètics. Ascites resistent als diürètics 20% No respon a dosi màxima de diürètics (400mg de espironolactona i 160mg de furosemida /día) Ascites intractable per diürètics 80% No es pot tractar amb dosi efectiva de diürètic degut al desenvolupament de complicacions. Arroyo V. Hepatology 1996

18. ASCITES REFRACTARIA Manca de resposta a : Esp 400mg/día + Fur 160 mg/día o complicacions amb dosi menors Valorar trasplantament hepàtic Indicacions Recidiva molt freqüent Ascites tabicada Contraindicacions Child Pugh >13 Encefalopatía persistent Paracentesis repetides més albúmina TIPS

19. 2) Ascites toràcica Cirrosi avançada + hipofonesi a l’exploració + radiografia de tòrax compatible. Ascites toràcica Toracocentesi Diagnòstica Terapéutica (Rx torax post) SEMPRE determinar cel·lules per descartar infecció NO evacuar >1500 ml Si primera descompensació determinar proteïnes totals MATEIX maneig que ascites abdominal TENIR EN COMPTE els valors de coagulació

20. Ascites toràcica • 10% ascites toràcica refractaria opcions • Valorar trasplantament hepàtic • Col·locació de TIPS • Pleurodesi?

21. Ascites toràcica Complicacions de la toracocentesi • Edema per reexpansió • Dolor en punt de punció • Pneumotòrax • Infeccions del teixit tou • Síncope vaso-vagal • Hemotorax

22. 3) Hiponatremia • Hiponatremia hipovolèmica: • * Na plasma NO edemes NO ascitis • * Secundari a tractament diürètic. • * Tractament: STOP diürètics i rehidratació. • 2. Hiponatremia dilucional (hipervolèmica) • * Freqüent en pacients amb CH evolucionada • amb ascites i edemes • * Factor predictiu negatiu de supervivència

23. Maneig de la hiponatremia dilucional Si Na entre 120-130 mEq/L s’aconsella avaluar la resposta als diürètics mitjançant la determinació de la natriuresi. Es aconsellable la suspensió del tractament diürètic si Na sèric <120 mEq/L i ajustar-lo si està <125mEq/l.. Restringir l’ingesta de líquids si Na sèric ≤ 120 mEq/L (ingesta líquid < volum orina) o en cas d’encefalopatia. L’ administració de salí hiperiònic NO produeix una correcció mantinguda del Na sèric.

24. 4) Complicacions de la paracentesi • Dolor local en el punt de punció. • 2. Sortida de líquid ascític pel punt de punció (5%). • 3. Hematoma de paret • 4. Hemoperitoni.

25. Hematoma de paret o hemoperitoni COMPRESIO DEL PUNT SAGNAT SI S’ EXTERIORITZA SORTIDA DE SANG PEL CATETER O AL RETIRAR L’ AGULLA Presa de constants vitals i administració de volum Cursar hemograma i realitzar TAC urgent Si sagnat actiu Arteriografia i embolització Si persistència de sagnat actiu Nova arteriografia amb embolització o cirurgia

26. Criteris d’ingrés hospitalari • La ascites NO es criteri d’ hospitalització EXCEPTE: • PBE • Hiponatremia severa • Insuficiència renal aguda • Complicacions greus de paracentesi/toracocentesi • Manca de suport social/familiar....