Fagutviklingsprosjekt ”Rus og psykisk lidelse (Rop)” Sanderud

1. Fagutviklingsprosjekt”Rus og psykisk lidelse (Rop)”Sanderud Behandlingsforløp, samarbeid og kompetanseheving

2. Prosjektets hensikt og målsetting Prosjektets hovedhensikt er å etablere et forpliktende behandlingsforløp mellom avdelingene på Sanderud som sikrer rett kompetanse og ressurstilgang der pasienten til enhver tid er 1. Beskrive dagens utfordringer vedrørende behandlingsforløp sett fra avdelingene / enhetene. 2. Beskrive samme utfordringer sett fra brukerorganisasjonene RIO og MH perspektiv. 3. Med bakgrunn i disse beskrivelsene og i dialog med fagmiljøene, foreslå en modell for integrert behandling mellom sykehusavdelingene der pasientens behov bedre ivaretas samtidig som sykehusets ressurser utnyttes best mulig. 4. Øke kompetansen i ruskartlegging gjennom opplæring i ruskartleggingsinstrumenter anbefalt i Nasjonale Retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig psykisk lidelse og rus (AUDIT, DUDIT, Alchol E og Dudit E). Erfaringskonferansen 21.09.11

3. Bakgrunn Sanderud • Det er et problemfylt rusbruk tilstede i alle enheter / avdelinger Sanderud • Ny organisering Sanderud tar utgangspunkt i at tilbudet til ROP- pasientene skal etableres innenfor eksisterende kliniske enheter. • Det er et mål å øke kompetansen og samarbeidet innenfor samtidig rus og psykisk lidelse på enhetene / avdelingene Erfaringskonferansen 21.09.11

4. Hva er gjort ved avdeling for psykosebehandling og rehabilitering tidligere? • Vestheim & Brabrand 2002. Plan for behandling av ressurskrevende pasienter med utstabil personlighetsforstyrrelse. Beskrev behovet/ ønsket oppstart av et nytt behandlingstilbud for ressurskrevende pasienter med rus og personlighetsforstyrrelse • Løvsletten 2004. ROP - Sanderud (2002 -2004) Et kompetanseutviklingsprosjekt om rus og psykiske lidelser • Utrednings og kartleggingsverktøy • Kompetanseheving for personalet • Utprøving av et bedre liv programmene • Skrivestipend • Lundgaard 2007 Reiste problemstillingen om det burde etableres et nytt behandlingstilbud til pasienter med samtidig rus og psykisk lidelse (psykose) Konklusjonen: Ønsket å se tilbudet i sammenheng med ambulant virksomhet, DPS, og utnytte eksisterende kompetanse i de ulike avdelingene med bedre pasientflyt og bedre samarbeid. • Løvsletten 2008Evaluering av ambulant dobbeltdiagnoseteam 2004-2007 Hensiktsmessig måte å organisere arbeidet med pasienter som har dobbeltdiagnoseproblematikk og bør etableres som et permantent behandlingstilbud • Nysveen et al. 2011 Miljøterapi i psykisk helsevern – et prosjekt verdig. Opplandske Bokforlag Erfaringskonferansen 21.09.11

5. Rop 2010 - fagutviklingsprosjekt Delprosjekt 1 Prosjektleder: Tone L. Brattrud • Fokusgruppeintervjuer med ansatte (avd. A, B, D og DPS Hamar) • Individuelle intervjuer med Mental helse (MH) og Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon (RiO) Delprosjekt 2 Ansvar: Bjørn Stensrud • Tverrsnittundersøkelse ved Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering: Journalgjennomgang. Erfaringskonferansen 21.09.11

6. Inkluderte i undersøkelsen: • Avdeling for akutt- og kortidspsykiatri (2 enheter) • Avdeling for psykose- og rehabilitering (1 enhet) • Avdeling for rusrelaterte lidelser og avhengighet (2 enheter) • DPS Hamar (3 enheter) • Mental Helse Hedmark (MH) • Rusmisbrukernes interesseorganisasjon Innlandet (RIO) Erfaringskonferansen 21.09.11

7. Hvordan jobbe med fagutvikling? (Hva gjorde vi i prosjektet) • Organisering med utgangspunkt i fagnettverket, etablert styringsgruppe og referansegruppe • Prosjektledelse og søknad om penger RKDD • Fokusgruppeintervjuer med ansatte • Individuelle intervjuer med brukerorganisasjonene • Rundbordskonferanser 29.11. og 13.12 • Tverrsnittstudie: journalgjennomgang i Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering Sanderud. • Opplæringsdag i ruskartlegging 8. juni 2011 Erfaringskonferansen 21.09.11

8. Funn1. Utfordringer vedr. kapasitet og samarbeid • Døgntilbudet var for dårlig til RoP pasientene • Antall innleggelser har økt. De opplever å ha dårligere pasienter. Det er for få døgnplasser til å ta imot i forhold til behovet • Behovet er størst for pasienter med lavt funksjonsnivå, alvorlig psykiatrisk problematikk og mye tilleggsproblematikk (aggresjon/vold, suicidfare og store somatiske plager) • Mange ønsker egen døgnpost for de dårligste med lavt funksjonsnivå. Funksjonsnivået er viktigere enn diagnose. • Tilbudet oppleves fragmentert og samarbeidet for dårlig • Det er for mange eksklusjonskriterier i enhetene. • Det savnes koordinering og ledelse i forhold til ansvaret på tvers av avdelingene. • Det oppleves for tilfeldig hvor pasientene kommer videre etter opphold på akuttenhetene, for personavhengig. Plasshensyn styrer • Mer svingdørsproblematikk gir større samarbeidsutfordringer • Ansatte kjenner ikke hverandre godt nok (informasjon om / kommunikasjon med hverandre) • Spesifikke utfordringer i forhold til samarbeidet: • Dårlig struktur på samarbeidsmøter, endret funksjon akutt ( stengt i helgene) , liten kapasitet/ vanskelig å få pasienter inn på flere enheter • Eksempel: Psykoseavdelingen har ikke nok kapasitet i forhold til behovet for antall plasser. Erfaringskonferansen 21.09.11

9. Funn2. Forslag til forbedringer • Det er stor vilje til å gjøre noe i forhold til å bedre tilbudet, pasientflyten og samarbeidet. • Samarbeidet bør starte på toppen i organisasjonen. Tydeligere ledere og bedre koordinering, gjerne egen koordinator i forhold til pasientflyt • Mer gjensidighetskunnskap (informasjon/kommunikasjon, kjenne hverandres virksomhet, roller/forventninger) • Forsøke nye måter å samarbeide på, arbeidslag, nettverksmøter, flere treffpunkter, felles ansvar. Prøve ut nye samarbeidsmodeller. • Vurdere møtestrukturer i forhold til ønsket målsetting for møtene. Se på ledelsesmøtet, morgenmøtet og samarbeidsmøtet mellom avdelingene. • Rop-prosjektet (fra 2004) var bra. Hent inspirasjon derfra, sier flere Erfaringskonferansen 21.09.11

10. Funn3. Kartleggingspraksis • Det gjøres mye bra kartlegging. Flere kartlegger systematisk samtidig rus og psykisk lidelse • Utredningsenheten, Allmennpsykiatrisk enhet DPS og Rus poliklinikk DPS • Det er et likevel et behov for mer opplæring i kartleggingsverktøy og hjelp til å komme i gang med systematisk kartlegging • Klinisk skjønn og behandlernes vurderinger anses som like viktig som kartlegging Tillegg fra brukerorganisasjonene: Opptatt av hele mennesket og en bredere kartlegging og brukermedvirkning Erfaringskonferansen 21.09.11

11. Funn4. Behandlingspraksis • Alle sier at rus og psykisk lidelse henger sammen og må behandles samtidig • Få driver systematisk innenfor integrert behandlingsforståelse. De fleste enhetene benytter flere elementer og metoder inspirert av tilnærmingen • Det er opp til behandlerne på enhetene hvilket tilbud pasienten får. • Relasjonen mellom behandler og pasient er viktig Erfaringskonferansen 21.09.11

12. Funn 5. Behov for kompetanseheving • Integrert behandlingsforståelse • Ruskartlegging • Medikamentell behandling/ interaksjonen • Ideologi og behandlingstilnærminger • Holdningsskapende arbeid. • Mental Helse sier: ”Fagfolk vet best-holdning gjelder ofte. De bør bli flinkere til å spørre hva vi trenger. • Holdninger/forventninger vi ansatte har til hverandre • Gjensidighetskunnskap. Informasjon og bedre kommunikasjon mellom enhetene. • Ønske om større forståelse for hverandre • Felles møteplasser, felles undervisning • Hospitering og veiledning Erfaringskonferansen 21.09.11

13. Funn6. Noen andre utfordringer/momenter • Utfordringer ved pasientgruppa • Brukermedvirkning (RiO) • Hvem er de? Store forskjeller i alvorlighetsgrad rus/psykisk lidelse (Ansatte) • Bygningsmessige utfordringer • Dealing av stoff • Prosjekt og implementering. • Lær av tidligere prosjekter. Det har vært mange gode prosjekter. • Hvordan implementere kunnskapen og endre praksis? • Prosjekter må forankring i ledelsesnivå(ene). Starte på toppen, føringer /mandat / støtte/ koordinering fra divisjonsledelsen • Ny organisering og nye tilbud ønskes • Ønsker egen enhet for å følge opp pasienter etter utredning • Ønsker ny enhet for rus og psykiatri, eller at sykehuset peker ut en avdeling som kan ta de dårligste pasientene • Ønsker mer kontinuitet, lengre opphold inne, mer ambulant virksomhet Erfaringskonferansen 21.09.11

14. Oppsummert fra funnene • Det var stor enighet mellom ansatte og brukerorganisasjonen i forhold til utfordringer • Noen momenter i tillegg fra brukerorganisasjonenes side: • For kort behandlingstid inne • For dårlig tilrettelegging/lite oppfølging ute etter endt behandling • Brukermedvirkning Erfaringskonferansen 21.09.11

15. ”Samhandling og kompetanseheving rus og psykiatri” Delprosjekt 2: Tverrsnittundersøkelse. Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering

16. Sentrale utfordringer • Kapasitet i avdelingen på døgnplasser • Behandlingstid på spesialistnivå i sykehus. • Samhandling internt og eksternt. • Pasientflyt: Psykose-/ rehabiliterings-avdelingen – en ”propp i systemet”? • Integrert behandlingskompetanse (rus og psykiatri). Erfaringskonferansen 21.09.11

17. Tverrsnittsundersøkelse • Journalgjennomgang høsten 2010 • Døgnenheter ved Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering, SIHF Sanderud med unntak av tidlig intervensjonsenheten. • Totalt 32 pasienter • Fagutviklingsprosjekt anbefalt av avdelingsledelsen og godkjent av pasientvernombud i SIHF. Erfaringskonferansen 21.09.11

18. Kjønn Alder Nåværende innleggelse, innlagt fra … Oppholdsparagraf PHL Individuell plan Diagnose(r) Hvis manglende rusdiagnose, beskrives problemfylt rusbruk? Type rusmidler som beskrives brukt Integrert behandling Kontinuitet i behandling Kartleggingsskjema:(Vil videre presentere noen funn knyttet til disse variablene) Erfaringskonferansen 21.09.11

19. Innlagt fra Erfaringskonferansen 21.09.11

20. Erfaringskonferansen 21.09.11

21. Diagnoser Erfaringskonferansen 21.09.11

22. Erfaringskonferansen 21.09.11

23. Erfaringskonferansen 21.09.11

24. Erfaringskonferansen 21.09.11

25. Erfaringskonferansen 21.09.11

26. Erfaringer (samarbeid): • Indikasjon for innleggelse i avdelingen er endret fra en tidligere spisset psykose-/ schizofreni forståelse til en mindre heterogen gruppe – komplekse og sammensatte problemstillinger med vekt på funksjonstap. • Det er etablert samarbeidsfora med akuttavdelingen og DPS knyttet til pasientbehandling. Internt samarbeid med rusmiddelavdelingen og alderspsykiatrisk avdeling beskrives lite. • Nær alle innlagte er henvist internt fra annen avdeling i spesialisthelsetjenesten. Pasientene kommer i alt vesentlig fra akuttavdelingen. • Det er utfordringer knyttet til å ha tilgjengelighet på rett tiltak til riktig tid. Erfaringskonferansen 21.09.11

27. Erfaringer (pasientgruppa): • Pasienter med mange innleggelser i sykehuset har også mange (korte) innleggelser i akuttavdeling. Mange innleggelser ledsages av mange behandlerkontakter, en har ikke systemer som bidrar til kontinuitet i behandlingskontakt. • 53% av innlagte på aktuelt tidspunkt hadde rusrelaterte problemstillinger. Erfaringskonferansen 21.09.11

28. Hva har vi lært og hvordan gikk vi videre: • Tilbakemeldinger til enhetene • Runde med tilbakemeldinger / møte med enhetslederne • Opplæringsdag 8. juni • Presentasjon for andre • Starte kompetanseheving • Framlegg for divisjonsledelsen • Tilbakemelding og ledelsesforankring • Nytt mandat/oppdrag vedr. samarbeidsutfordringene • Andre parallelle omorganiseringsprosjekter • Nytt Rop kompetanseprosjekt (2011) i egen avdeling • Søke nye midler Erfaringskonferansen 21.09.11

29. Kompetanseheving ROP Felles opplæring dag DDCAT 2 enheter Pasientforløp D 1, D 2, SB 2 fagnettverk Utredning ROP lidelser Delprosjekt 1 Delprosjekt 2 Delprosjekt 3 Delprosjekt 4 Videreføring av Rop prosjekt i 2011/2012 Psykoseavdelingen

30. Delprosjekt 2: DDCAT analyse Hensikt med analysen/kartleggingen: • Kartlegge enhetens kliniske praksis for pasienter med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. • Kartlegge enhetens ROP-kompetanse. • Gi enheten tilbakemelding fra resultat av kartleggingen. Metode : • Det gjøres en baseline måling av enhetenes ROP – kompetanse. Baseline og evaluering gjøres ved å bruke et klassifiseringssystem som er utarbeidet av American Society of Addiction Medicine (ASAM). Måleinstrumentet heter DDCAT-MH :Dual Diagnosis Capability in Addiction Treatment in Mental Health Service Programs. Oversatt til norsk og tilpasset av Terje Revheim/ Gro Ruud Sykehuset Telemark. Prøvd ut som pilotprosjekt av RKDD/KoRus Øst ved flere sykehuser i Oslo. • Målingene er basert på observasjoner, intervjuer og materialgjennomgang (strategidokumenter, prosedyremanualer, retningslinjer, brosjyrer og annet informasjonsmateriell) på hvert behandlingssted og vil fokusere på følgende kompetanseområder. Erfaringskonferansen 21.09.11

31. DDCAT-MH Enhetens Struktur Holdninger Kartlegging Evaluering Behandling Behandlings kontinuitet Fagpersonal Opplæring Hovedfokus mandat Aksept rus rusproblematikk Screening Behandlings- plan Oppfølging etter endt behandling Psykiater/lege ruskompetanse Opplæring rusproblematikk Koordinasjon Samarbeid Rusbehandling Tilgang på litteratur Kartlegging Samspill lidelsene Kontinuitet i behandling Utdanning avhengighet Opplæring i dobbeltdiagnose problematikk Diagnostikk Prosedyrer kriser Fokus på bedring av lidelsene begge lidelsene Veiledning Historikk Stadiebasert behandling Selvhjelpsgruppe Evaluering kvalitetssikring Destruktiv atferd Spesialisert rusbehandling Likemenn brukeransatt Matching Psykoedukasjon Stadiebasert Vurdering Familie opplæring Selvhjelps grupper Likemannsarbeid Erfaringskonferansen 21.09.11

32. Gjennomføring • 2 enheter • Fokusgruppeintervjuer, intervju med lederne, observasjon • Rapport og tilbakemelding • Prioriteringer og kompetansehevning i etterkant. Dette er vi i gang med: • AUDIT,DUTIT, Alchohol E, Dudit E, Motiverende Intervju (MI), PRISM Erfaringskonferansen 21.09.11

33. Eksempel fra funnene (baseline) Spørsmål vedr. rutinemessig kartlegging ved positiv screening av ruslidelse Svar: Rutiner og sjekklister for positiv resultat/screening av en ruslidelse: Ved mistanke om rusproblematikk etterspør behandlerne nåværende bruk, typer rusmidler, hvor mye og hvor ofte. Behandlerne bruker sin kliniske erfaring i kartleggingen, men kartleggingen er variabel/tilfeldig og klinikeravhengig. Det er ikke etablert formelle rutiner og det følges ikke opp systematisk med tanke på viderehenvisning. Det er kompetanse i personalgruppen til å gå dypere inn i dette området. Enheten har mye kunnskap i forhold til måter å forholde seg til ruslidelse på, men uttrykker samtidig en holdning om at rusbruken er underordnet den psykiske lidelse og at denne skal ha hovedfokus. Rusen ses oftest som en form for ”selvmedisinering” og den psykiatriske problematikk får hovedfokus. Skår: 2 For å øke skår: Kartlegge grundigere og mer systematisk; rushistorikken, tidligere behandlingserfaring, rusens funksjon, symptomer, nåværende plager og konsekvenser av rusbruken. Det bør vurderes om noen i personalgruppa skal sertifiseres i bruk av kartleggingsverktøyet Europ-ASI. Erfaringskonferansen 21.09.11

34. Eksempel fra funnene (baseline) Spørsmål vedr. familieopplæring og støtte Spørsmål om hvorvidt enheten samarbeider med pårørende og hvilket tilbud som gis i denne sammenheng. Svar: Enheten samarbeider med pårørende i forhold informasjonsinnhenting og gir psykoedukasjon til dem. De har flere tilbud rettet spesielt mot pårørende. Flere av disse foregår på tvers av enhetene, men er godt kjent. Det finnes blant annet flerfamiliegruppetilbud, kurs til pårørende til pasienter med rus og psykisk lidelse og egne familieseminarer. Pårørende anses som en ressurs i behandlingen og det foreligger skriftelige rutiner for samarbeid med pårørende. Egne barnekontakter finnes. Alle ansatte har fokus på dette og det finnes ressurspersoner i enheten som har dette som sin spesialoppgave. Skår: 5 Kommentarer: Skriftlig materiale om tilbud i avdelingen gjøres bedre kjent, lettere synlig i miljøet. Kurs til pasienter og pårørende sammen kan holdes av enheten selv. Erfaringskonferansen 21.09.11

35. Erfaringer med DDCAT • Bruk av verktøyet • Utviklet i tråd med anbefalinger innenfor nye nasjonale retningslinjer, samtidig behandling / integrert behandlingsforståelse • Konkret med skår, kommentarer og anbefalinger i forhold kompetanse • Kompetanseheving og prosessen videre • Baseline med konkret anbefalinger • Bygge målrettet kompetanse • Å drive fagutvikling • Opp til enhetene hvordan de vil bruke resultat • Å ha en person (FOU) som kan systematisere og koordinere opplæring/undervisning er bra. Prosjektledelse. Styringsgruppe/arbeidsgruppe • Implementering. Å holde fokus på temaene, via dialogundervisning el. fagdager, opplæringsdager Erfaringskonferansen 21.09.11

36. Delprosjekt 3: Samarbeid om pasientforløp • Et funksjonsdelt sykehus gir utfordringer i forhold til integrert behandlingstenkning. • Vi ønsker en modell der pasienten sikres en helhetlig tilnærming (rus og psykiatri) der vedkommende er i behandlingssystemet. • Starter med hospiteringer og tverrfaglig samarbeid (treffpunkter) mellom rusmiddelavdelingen og psykose-/ rehabiliteringsavdelingen. • Samarbeidet må formaliseres og ha lederstøtte. Erfaringskonferansen 21.09.11

37. Delprosjekt 4: Alexithymi ved rusproblemer og komplekse lidelser • Forskningsprosjektet er et pilotprosjekt som vil samarbeide med en større multisenterstudie (Universitetet i Oslo og Quinsland University i Australia). • Hypotese: en av grunnene til at rusavhengighet kan oppstå er fordi rusmiddelet hjelper pasienten til å kjenne på følelser de ellers har problemer å komme i kontakt med. • Forekomst og konsekvenser for utredning, behandling og rehabilitering? Erfaringskonferansen 21.09.11

38. Til ettertanke: • Samhandling og kapasitet: Hvordan gjøre hverandre gode? • Gråsoner: Hva med de som ikke passer – er tilbudet blitt for spesialisert? • Organisering: Etablering av kriseplasser og enklere inntaksprosedyrer. Koordinering mellom systemer. • Kompetanse: Nødvendig med kompetanseutvikling i feltet rus og psykiatri. Erfaringskonferansen 21.09.11