Síndrome de Asperger: Comprensión y Tratamiento Psicoeducativo.

1. Síndrome de Asperger: Comprensión y Tratamiento Psicoeducativo. Juan Martos Director Centro DELETREA

2. ASPECTOS POSITIVOS • Cociente intelectual normal o superior • Aspectos estructurales del lenguaje no alterados • Motivación hacia las relaciones sociales • Habilidades especiales en áreas restringidas • Buena capacidad para almacenar información • Generalmente buenas competencias de juego y actividad simbólica. • Buenos pensadores visuales

3. Dificultades de aprendizaje Pobres habilidades sociales Principales dificultades Dificultades de comunicación Problemas de conducta Inflexibilidad

4. DIFICULTADES DE RELACIÓN SOCIAL • Pobre comprensión emocional y escasas respuestas empáticas. • Limitación importante en la capacidad de adaptar las conductas sociales a los contextos de relación • Pobre razonamiento social • Dificultades de relación con iguales • Dificultad para comprender intenciones ajenas y especialmente “dobles intenciones”

5. DIFICULTADES DE COMUNICACIÓN • Pobres habilidades pragmáticas • Alteraciones prosódicas (volumen, ritmo, tono, etc. peculiares) • Dificultad para hablar sobre su propio mundo de experiencias internas. • Dificultad en el uso e interpretación de conductas no verbales

6. INFLEXIBILIDAD MENTAL Y COMPORTAMENTAL • Interés absorbente y excesivo por ciertos contenidos • Presencia de rituales • Actitudes perfeccionistas extremas que dan lugar a gran lentitud en la ejecución de tareas • Preocupación por “partes” de objetos, acciones, situaciones o tareas, con dificultad para detectar las totalidades coherentes.

7. OTRAS DIFICULTADES ASOCIADAS EN LA INFANCIA • PROBLEMAS DE CONDUCTA - Oposicionismo - Rabietas - Conductas disruptivas • DIFICULTADES DE APRENDIZAJE - Desmotivación - Problemas atencionales - Dificultad de organización y planificación

8. Intervención psicoeducativa… Estrategias de intervención que van dirigidas a la parte alta del espectro, a las personas con AAF/SA • Comprensión social y establecimiento de relaciones de amistad. • Estrategias para reducir la frecuencia y los efectos de las situaciones de acoso/abuso. • Habilidades de Teoría de la Mente. • Comprensión y expresión de emociones. • Intereses especiales. • Lenguaje. • Habilidades cognitivas. • Movimiento y coordinación. • Alteraciones sensoriales.

9. Comprensión social y establecimiento de relaciones de amistad Conviene diferenciar estadios evolutivos con distintos intervalos de edad • Estadio Uno (entre los 3 y los 6 años). • Estadio Dos (entre los 6 y los 9 años). • Estadio Tres (entre los 9 y los 13 años). • Estadio Cuatro (entre los 13 años y la edad adulta).

10. Comprensión social… (estadio Uno, 3-6 años) • Facilitar que un adulto actúe como un amigo. • Enseñanza explícita en la toma de turnos y en la solicitud de ayuda. • Organizar algún ensayo general con otro niño. • Estimular el que se puedan ver videos de niños jugando/interactuando. • Realizar juego simulado con el niño. • Usar Historias Sociales (C. Gray) para ayudar a entender situaciones sociales específicas. • Comprender el uso de “señales sociales” al objeto de usarlas como forma de protección ante “accidentes sociales”.

11. Historias Sociales (Carol Gray, 1994) • Crear una situación en la que el niño ha demostrado no adaptarse a los códigos sociales de conducta. • En esa historia se deben incluir acciones y expresiones adecuadas para la situación descrita. • Las historias deben incluir 4 tipos de frases: - Descriptiva: describe objetivamente dónde se produce la situación problemática, quién está implicado, qué están haciendo las personas implicadas y por qué. - Perspectiva: Describe y si es necesario explica las reacciones y los sentimientos de los demás en esa situación.

12. Historias Sociales (Carol Gray, 1994) - Directiva: Explica qué es lo que se espera que el niño haga o diga. - Control: Implica ayudar al niño a reconocer qué es lo que debe hacerse o cómo puede comprenderse la situación. • Estas frases suelen ser sugeridas y escritas por el niño y pueden incluir referencias a sus intereses especiales. • Debe existir un equilibrio entre los 4 tipos de frases, evitando que haya muchas frases directivas y pocas descriptivas o de perspectiva.

13. COMPRENSIÓN SOCIOEMOCIONAL Historias Sociales (Carol Gray, 1994) Hay cosas que son verdad y hay otras que son mentira. Por ejemplo, que yo me llamo Javier, es verdad; decir que tengo 34 años es una mentira. Decir la verdad es bueno. A mis padres no les gusta que yo mienta, por eso nunca lo hago, pero tengo que tener cuidado cuando digo la verdad. Hay cosas que aunque sean verdad, si las digo pueden hacer que otra persona se ponga triste. Si un niño me dice que mis coches son horribles, yo me pondré triste, y si yo le digo a un niño que está gordo, él se pondrá triste. Aunque sea verdad que el niño está gordito, no se lo puedo decir porque él se pondrá muy triste y se sentirá mal. Hay cosas que aunque las pensemos (aunque sean verdad) no se pueden decir porque podemos hacer que alguien se sienta triste.

14. Uso de señales sociales • Asociación de expresiones faciales como señales de tráfico. • Uso de comentarios o preguntas apropiadas con esa particular señal de expresión facial (“Lo siento”, “¿Estás enfadada conmigo?”)

15. Comprensión social…(estadio Dos, 6-9 años) • Uso de role-play para proporcionar práctica en aspectos de juego cooperativo. • Proporcionar un profesor de apoyo en la clase y en el recreo para que ofrezca ayuda y retroalimentación al niño y sus compañeros. • Estimular que se juegue con muñecos/as y lectura de ficción. • Buscar intereses compartidos con niños de pensamiento similar. • Ayudar a desarrollar sentido del humor. • Usar la estrategia de los círculos concéntricos para ayudarle a entender las convenciones sociales, los tópicos conversacionales, el espacio y contacto físico personal y gestos.

16. “CÍRCULOS DE PRIVACIDAD” • LISTADO DE TEMAS CONVERSACIONALES • El tiempo - La comida • Tu salud - Partes íntimas del cuerpo • Tu profesor - Aspecto físico de otras personas • El espacio y los planetas - Juegos de ordenador Desconocidos Profesores, Medico Hermanos y Abuelos Papa y Mama Juan

17. Comprensión social… (estadio Dos, 6-9 años) • Enseñar explícitamente lo que no tiene que decir. • Proporcionarle guía en la clase en la explicación y comprensión de costumbres sociales. • Asegurar que las experiencia sociales fuera del colegio son breves, estructuradas, supervisadas, exitosas y voluntarias. • Incluirle en grupos de habilidades sociales. • Proporcionar programas a los compañeros sobre cómo jugar y ser amigo de un AAF/SA.

18. Comprensión social… (estadio tres, 9-13 años) • Estimular relaciones de amistad del mismo y opuesto sexo. • Favorecer que algún compañero sea el tutor del niño. • Ayudar a encontrar y compartir un grupo alternativo de amigos que tienen similares intereses y valores. • Estimular la asistencia a clases de teatro o representación dramática. • Usar programas de TV, especialmente comedias y de ciencia ficción para ilustrar aspectos de la conducta social. • Usar libros u otros materiales para la enseñanza de habilidades de amistad.

19. Comprensión social… (estadio Cuatro, 13 años-edad adulta) • Valorar/estimular que las personas consideren a algunos animales como amigos potenciales. • Estimular el uso de internet como fuente de relaciones de amistad. • Sugerir el valor que pueden tener grupos de jóvenes/adultos con AAF/SA. • Proporcionar información acerca de las relaciones. • Conocer distintas estrategias para reducir la ansiedad en situaciones sociales. • Proporcionar apoyo sobre cómo mantener los amigos. • Enseñar cómo explicar las características del AAF/SA a otros. • Valorar las ventajas de trasladarse a otra cultura o país diferente. • Proporcionar apoyo y guía en las relaciones con compañeros en el trabajo. • Estimular a que se limite, si es necesario, la duración de las interacciones sociales.

20. Comprensión social y establecimiento de relaciones de amistad Algunos materiales de ayuda • Estadio Uno: Berry, J (1996) Let’s Tallk About: Being Helpful. N.Y: Scholastic Inc. • Estadio Dos: Schroeder, A (2003) The Socially Speaking Game. Wisbech: LDA. • Estadio Tres: Sheindlin, J (2002) Win or Lose by How You Choose. N.Y: Cliff Street Books. • Estadio Cuatro: Gabor, D (2001) How to Star a Conversation and Make Friends. N.Y: Simon and Schuster Información acerca de Historias Sociales www.thegraycenter.org

21. Comprensión social y establecimiento de relaciones de amistad Programas de Habilidades Sociales • Carter, M y Santomauro, J. (2004) Space Travellers: An Interactive Program for Developing Social Understanding, Social Competence and Social Skills for Students with Asperger Syndrome, Autism and Other Social Cognitive Challenges. Kansas: Autism Asperger Publishing Company (www.asperger.net) • García Winner, M. (2002) Thinking About YOU Thinking About ME: Philosophy and Strategies to Further Develop Perspective Taking and Communication Abilities for Persons with Social Cognitive Deficits. San José CA (www.socialthinking.com)

22. Estrategias para reducir la frecuencia y efectos de las situaciones de acoso • Usar un equipo de personas entre las que se encuentren representados la administración escolar, los profesores, los padres, el departamento de orientación, los alumnos y el propio niño que es objeto de acoso. • Proporcionar al personal entrenamiento en cómo reaccionar y reducir los actos de abuso y acoso. • Asegurar que la justicia impartida es equitativa y basada en la motivación y conocimiento de los hechos. • Usar escalas de actividad de justicia para determinar y explicar el grado de responsabilidad y consecuencias. • Crear/facilitar un mapa al niño para que identifique lugares o refugios seguros y a salvo de situaciones de acoso. • Usar la presión positiva de otros compañeros para prevenir situaciones de abuso y acoso.

23. Estrategias para reducir la frecuencia y efectos de las situaciones de acoso • Seleccionar un “guardián”, un compañero con estatus social alto para que proteja al niño y repare su autoestima. • Enseñar el objetivo de que puede encontrarse seguro y a salvo (“oculto”) en grupos numerosos de niños. • Comprender y conocer que ignorar los actos de acoso raramente reducen la frecuencia de ser acosado. • Enseñar al niño que un objetivo es ser asertivo y honesto. • Utilizar, con la ayuda de un especialista de la plantilla, la estrategia de “Comic Strip Conversations” (C. Gray) para descubrir pensamientos, emociones, interpretación de las intenciones tanto del autista como de los otros y explicar por qué se ha producido la situación y qué hacer en una situación similar en el futuro.

24. COMIC STRIP CONVERSATIONS (Carol Gray, 1994) • “ Dibujar mientras se conversa” • Representar situaciones vividas • Empleo de símbolos y colores para representar conductas, emociones y aspectos de la comunicación no verbal. • Ofrecer la respuesta alternativa adecuada

25. COMIC STRIP CONVERSATIONS (Carol Gray, 1994)

26. Estrategias para reducir la frecuencia y efectos de las situaciones de acoso • Usar libros u otros materiales y programas para proporcionar información y estrategias para reducir el acoso y el abuso. • Estimular que los padres valoren la posibilidad de que el niño realice algún curso de autoprotección en relación con los actos físicos de abuso. • Ser consciente de que el cambio de colegio puede tener poco efecto ante el acoso.

27. Estrategias para mejorar las habilidades de Teoría de la Mente • Historias sociales (C. Gray) • Programas de enseñanza en Teoría de la Mente. • “Comic Strip Conversations” (C. Gray) • Programas de ordenador.

28. Estrategias para mejorar las habilidades de Teoría de la Mente • Manuales de M. Monfort • “Teaching children with autism to Mind-Read (Baron-Cohen et al.) Traducido como: “Enseñar a los niños con autismo a comprender a los demás: guía práctica para educadores”. Ed. CEAC

29. Comprender qué percibe una persona, qué sabe y qué cree y predecir lo que va a hacer en función de esa información

30. Estrategias para mejorar las habilidades de Teoría de la Mente Programas de ordenador Mind Reading: The Interactive Guide to Emotions www.jkp.com

31. Comprensión y expresión de emociones • El tratamiento psicológico fundamental para los trastornos de estado de ánimo (consecuencia, entre otros factores, de la dificultada en la comprensión y expresión de emociones) es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).

32. Comprensión y expresión de emociones Etapas o componentes en la TCC • 1º. Evaluación de la naturaleza e intensidad del trastorno de ánimo (pueden usarse escalas de autoinforme y entrevistas clínicas). • 2º. Educación afectiva, mediante la cual la persona aprende acerca de las ventajas y desventajas de las emociones y la identificación de los diferentes niveles de expresión tanto en palabras como en acciones, bien en sí mismo, bien en otros. • 3º. El componente de reestructuración cognitiva permite a la persona corregir el pensamiento que crean emociones como la ansiedad y el temor o los sentimientos de baja autoestima. • 4º. Una agenda de actividades para practicar las nuevas habilidades cognitivas de manejo de las emociones en situaciones de la vida real.

33. Comprensión y expresión de emociones Actividades y estrategias incluidas en el componente de educación afectiva de la TCC • Creación de un álbum de emociones • Identificación de estados emocionales. • Medición de la intensidad de la emoción. • Uso de fotografías, material de lectura y programas de ordenador. • Incorporación de los intereses especiales en el programa de educación afectiva. • Exploración de vías alternativas para expresar emociones.

34. Identificar los propios estados emocionales y responder de manera adecuada en situaciones naturales Pasos: Definir una emoción y sus distintas intensidades Detectar expresiones, gestos y movimientos que permitan identificar dicha emoción en sus distintos grados (claves fisiológicas) Listado de situaciones en las que se produce esa emoción (especificando el grado de intensidad en cada una de ellas) Listado de posibles respuestas o reacciones adecuadas ante cada situación TERMÓMETRO DE EMOCIONES

35. Situaciones Respuestas adecuadas

36. Situaciones Respuestas adecuadas furioso Mi hermano me rompe un coche Se lo digo a mi madre para que ella me ayude muy enfadado En clase un niño me llama “pelo pincho” Respiro profundo, juego al “sordo” y sigo trabajando irritado En el patio una niña me llama “tonto” Le digo que me deje y aviso a mi profesora enfadado Mamá ha cocinado puré de verduras Sigo el pacto: no protesto y de postre un helado Aspirador mientras yo trabajo Pedirle amamá que aspire más tarde un poco molesto tranquilo Leo una revista de coches en mi cuarto

37. Comprensión y expresión de emociones Actividades y estrategias en el componente de reestructuración cognitiva de la TCC • “Comic Strip Conversations” (C. Gray) • Creación de una Caja de Herramientas Emocionales (herramientas físicas, herramientas de relajación, herramientas sociales, herramientas de pensamiento, herramientas basadas en los intereses especiales, medicación) • Llevar a la práctica el uso de la Caja de Herramientas Emocionales.

38. Comprensión y expresión de emociones Algunos materiales • Dunn Buron, K y Curtis M. (2003) The Incredible 5-Point Scale: Assisting Students with Autism Spectrum Disorders in Understanding Social Interactions and Controlling Their Emocional Responses. Kansas: Autism Asperger Publishing Company. • Green, J. (2004) How Do I Feel? An Interactive Reading Book of Emotions. Santa Clarita, CA: Greenhouse Publications.

39. Comprensión y expresión de emociones Algunos materiales • Attwood, T. y al. (2004) The CAT-kit: Cognitive Affective Training (www.cat-kit.com) • Attwood, T. (2004) Exploring Feelings: Cognitive Behaviour Therapy to Manage Anger. Arlington, TX: Future Horizons. • Attwood, T. (2004) Exploring Feelings: Cognitive Behaviour Therapy to Manage Anxiety. Arlington, TX: Future Horizons

40. Intereses especiales • En muchas ocasiones en mejor trabajar “con” que contra la motivación a comprometerse en intereses especiales. • El interés puede ser una fuente de entretenimiento adaptado, conocimiento autoidentidad y autoestima que puede ser usado de forma constructiva por padres, profesores y terapeutas. • Los padres deben valorar la posibilidad de alguna enseñanza privada complementaria, de manera adaptativa, en la medida en que el interés puede convertirse en una fuente de empleo en el futuro.

41. Intereses especiales • El interés puede ser usado para facilitar relaciones de amistad con compañeros u otras personas con autismo que compartan el mismo interés. • En la conversación, si se relaciona con sus intereses especiales, el niño o adulto debe aprender claves y respuestas para asegurar que la conversación es recíproca e inclusiva. • Puede ser muy relevante para la sociedad tener en cuenta los beneficios de los intereses especiales de algunas personas con autismo. • Si el interés es potencialmente peligroso o susceptible de ser mal interpretado, deben establecerse los pasos necesarios para eliminarlo o, al menos, modificarlo.

42. Lenguaje • Las “Historias Sociales” se pueden usar para comprender el contexto social, las convenciones, expectativas, pensamientos y situaciones de cada participante en la conversación. • Las nuevas habilidades de conversación pueden ser aprendidas mediante juegos interactivos o actividades de role-play. • El adulto puede actuar como una persona que comete errores en la “pragmática” o en la conversación, haciendo que el niño identifique dichos errores. • Tanto el niño como el adulto puede necesitar aprender “preguntas y comentarios de rescate” que se pueden usar para reparar la conversación o proporcionar clarificación.

43. Lenguaje • Una actividad que puede hacerse con niños es que el adulto “tutoriza” la conversación con otro niño, mediante un auricular en el oído del niño a través del cual modela lo que tiene que decir y cando decirlo. • Un programa para la mejora de las habilidades conversacionales deben incluir instrucciones y actividades para facilitar: • Habilidades de escucha • Habilidades para dar y recibir cumplidos y críticas • Conciencia de cómo y cuándo interrumpir • Habilidades para hacer comentarios que introduzcan un cambio de tópico • Habilidades para usar comentarios de reparación • Conocimiento de cómo preguntar cuándo está confundido sobre qué decir o hacer

44. Lenguaje • Se puede hacer uso de videos/DVD’s para identificar errorres y éxitos conversacionales. • Los adolescentes participan más activamente en la conversación cuando se integran en actividades de teatro o dramatización. • En la conversación con AAF/SA se deben evitar las ironías, figuras del lenguaje, sarcasmos y dobles sentidos. • Para explicar porque cambia el tono e inflexión de voz pueden usarse actividades de role-play, escucha de audio y actividades de dramatización.

45. Lenguaje • Es aconsejable que los miembros de la familia aprendan a evitar comentarios o réplicas en las que se usan palabras poco precisas (p.e. “tal vez”, “a veces”, etc.) • Debe minimizarse el ruido y el parloteo para ayudarles en la percepción auditiva y en la comprensión. • El uso del lenguaje escrito tiene que estar en consonancia con el nivel de comprensión del lenguaje del niño. • Puede ser muy útil desarrollar una estrategia de conversación “aspergeriana”,en la que se tenga cuidado con lo que se dice y cómo se dice cuando se mantiene una conversación con personas con AAF/SA. Cuando se hace uso de esta estrategia, las intenciones deben ser claras, evitando la ambigüedad. Es importante proporcionarles más tiempo para considerar sus pensamientos antes de anticipar una respuesta a una pregunta y no sentirse incómodo con momentos de silencio y ausencia de contacto ocular.

46. Habilidades Cognitivas • Conviene conocer el perfil de aprendizaje de los alumnos con AAF/SA (p.e. pueden ser muy competentes en la comprensión del mundo lógico y físico, percatarse de detalles y/o recordar hechos de una manera sistemática. • Deben tenerse en cuenta los problemas con las habilidades de organización/planificación, en especial, con los deberes y con los exámenes. • Una estrategia para reducir los problemas con las dificultades de función ejecutiva es contar con alguien que actúe como un “secretario ejecutivo”. • Es importante estimular la flexibilidad en el pensamiento y conviene que esto se haga desde muy temprano.

47. Habilidades Cognitivas • Una estrategia en la solución de problemas es que el adulto hable en voz alta cuando se enfrenta a la solución de un problema. Ello puede ayudar en AAF/SA a escuchar las alternativas que el adulto está considerando. • Es importante cambiar la percepción que el niño tiene acerca de sus propios errores. • El profesor necesita crear un ambiente “asperger amigable” basado en las habilidades socailes lingüísticas y cognitivas del alumno con SA. Para crear dicho ambiente es esencial que el profesor pueda acceder a cursos de formación al respecto.

48. Movimiento y coordinación • Convienen que los padres, desde muy temprano, proporcionen enseñanza y práctica con la pelota al objeto de asegurar la competencia básica para participar en juegos de pelota con sus compañeros. • Los profesores tienen que ser conscientes con las dificultades en la escritura. • La educación física tiene que ser adaptada a las necesidades de los alumnos con AAF/SA. • Los alumnos con AAF/SA pueden mostrar más competencia en algunas actividades deportivas de tipo individual (p.e. natación, jugar al golf, etc.)

49. Alteraciones sensoriales • En relación con la sensibilidad al sonido se han utilizado dos tipos de terapias: Terapia de Integración Sensorial y Terapia de integración Auditiva. No está demostrada objetivamente la eficacia de estos tratamientos. • Pueden ser efectivos los programas de “desensibilización sistemática” en relación con determinadas alteraciones sensoriales. • Conviene que los padres y profesores eviten las circunstancias que dan lugar a perturbaciones en procesamiento de información vía visual (p.e. evitar luces muy intensas). • Está aconsejada la utilización de “Historias Sociales” para explicar al niño por qué es importante informar al adulto de cuándo experimenta dolor con el objeto de ayudarle a sentirse bien y evitar consecuencias más serias.

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