BIOÉTICA DISCUSSÃO DE CASOS

2. BIOÉTICADISCUSSÃO DE CASOS DR. HENRIQUE GRUNSPUN hgrunsp@attglobal.net HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN SÃO PAULO, 19 DE DEZEMBRO DE 2009

3. CASO PAPF PAPF, 18 anos, estudante, natural e procedente de São Paulo, previamente hígido. Procura o Pronto Atendimento em 12/09/09 com história de instalação aguda de febre e dores abdominais discretas, sem sinais de irritação peritoneal e discreta plaquetopenia no hemograma. Recebe alta com medicações sintomáticas.

4. Algumas horas depois retorna ao Pronto Atendimento com: • temperatura 38,5ºC • taquipneico • hipotenso • com petéquias e placas em face, tronco e membros, • sem sinais meníngeos, • sem déficts motores • anúrico

5. Hb 13,5 g/dl Plaquetas 10.000/μl Leucócitos 16.300 bastonetes 17%, segmentados 67%, eosinófilos 1%, basófilos 0%, linfócitos 11%, monócitos 4,0% presença de cocos gram negativos intracelulares Proteína C reativa 157,3 mg/L Fibrinogênio inferior a 70 mg/dl. TP superior a 160 seg. RNI superior a 10 Creatinina 3,30 mg/dl. Uréia 54 mg/dl Ácido lático 132 mg/dl Ph 7.098 pCO2 28,9 pO2 48,7 BE -16,3 mEq/L HCO3 13,2 mEq/l

6. COMENTÁRIO: Apesar da gravidade de sua situação clínica, o paciente está consciente, sereno e atento às explicações que o médico que o atende lhe dá. Consente ao ser informado que terá que receber sedação para submeter-se a intubação orotraqueal, pois sua condição respiratória deteriora.

7. Iniciado de imediato:ceftriaxona ciprofloxacinohemodiálisedrogas vasoativasintubação orotraqueal comventilação mecânicasedação

8. COMENTÁRIO: O paciente é o terceiro e último filho de um casal, que se encontra em viagem de férias no interior da Itália. A mãe dona de casa e o pai engenheiro diretor comercial de uma importante empresa de engenharia em São Paulo. Ambos nasceram em Minas Gerais e moram em São Paulo há vários anos.

9. Seus dois irmãos são engenheiros. Por sinal engenharia é a profissão familiar, embora os irmãos trabalhem em atividades gerenciais em empresas de grande porte, são jovens de boa formação técnica e cultural em início de carreira. O irmão do meio tem como noiva uma jovem que é médica recém formada e que é a pessoa da família que desempenha fundamental trabalho de contato entre a equipe médica e a família.

10. PAPF é o primeiro filho que não seguirá a formação do pai, faz curso preparatório para curso de administração. Tido como o filho mais próximo do pai, afetivamente mais próximo do pai.

11. Após 24 horas de evolução seu quadro clínico se agrava com piora respiratória, renal e hemodinâmica apesar de receber doses máximas de drogas vasoativas.

12. COMENTÁRIO No terceiro dia de internação seus pais chegam a São Paulo. O pai mantém contato com a equipe médica sempre acompanhado pelos outros filhos. A mãe, na grande parte das vezes, não consegue presenciar os informes médicos.

13. Ambos mantém-se quase o tempo todo na ante-sala da UTI, sem estabelecer visita direta ao paciente. A equipe médica inicial é formada por infectologistas, hematologista, pneumologista, cirurgião-vascular, nefrologista.

14. No quinto dia de evolução verifica-se o agravamento da perfusão dos membros inferiores e superiores por comprometimento vascular arterial e a família é informada da possibilidade de sequelas isquêmicas definitivas.

15. No sétimo dia inicia-se a retirada das drogas vasoativas com estabilização hemodinâmica e respiratória. Segue-se desmame ventilatório . Não se observa comprometimento cognitivo. O paciente é transferido para a unidade semi-intensiva.

16. COMENTÁRIO À equipe médica são incorporados: um Psiquiatra um Cirurgião Plástico um Especialista em Dor um Ortopedista com Especialização em Reabilitação Tendo em vista a complexidade da equipe que atende o paciente, a Diretoria de Prática Médica do HIAE acompanha a evolução do paciente, desde os primeiros dias organiza encontros periódicos com toda a equipe assistencial.

17. O paciente expressa o desejo de assistir a um show de Rock e indaga o médico que o assiste se há possibilidade de recuperação suficientemente rápida para poder assistir ao show que será realizado no Estádio do Morumbi, vizinho do HIAE.

18. Durante a terceira semana de evolução há instabilidade hemodinâmica e respiratória com piora dos marcadores de sepsis. O paciente retorna a UTI para sedação e reintubação orotraqueal. Amplia-se o espectro de cobertura antibiótica com vancomicina, polimixina B e caspofungina.

19. Constata-se o comprometimento necrótico de membros inferiores e superiores, definitivo e irreversível com necrose e mumificação das mãos e dos pés bilateralmente. O nível de corte da amputação ainda não pode ser estabelecido. Nível de antebraço ou de braço e raiz da coxa, ou perna abaixo do joelho.

20. COMENTÁRIO A possibilidade de perda dos quatro membros traz muita angústia familiar, especialmente nos pais. Há dificuldade no entendimento da doença por parte deles, apesar de todo o esforço de comunicação da equipe multiprofissional.

21. Quando se detalha a fisiopatologia da doença há entendimento técnico por parte deles. Algumas horas depois a angústia recorre.

22. Questionamento típico do familiar: “Doutor, por favor, explique-me o que aconteceu, o paciente entrou no hospital com uma doença e agora evoluiu com outra, com possibilidade de perda dos membros, com seqüelas que o incapacitará para a vida. Será que é suportável para um garoto anteriormente sadio e desportista suportar essas perdas, e ficar dependente para as atividades diárias mais banais?”.

23. Alguns membros da equipe de enfermagem manifestam constrangimento no atendimento ao paciente. Alguns relatam que é insuportável acompanhar o paciente com a perspectiva de perda dos quatro membros. A Diretoria de Enfermagem prioriza a estabilidade da equipe assistencial com menor rodízio possível.

24. Em início de outubro, apesar da mais ampla cobertura antibiótica: -paciente evoluiu com piora do estado geral, febre de 40ºC, taquicardia e instabilidade hemodinâmica. Tem indicação médica de amputação dos quatro membros necrosados.

25. O pai manifesta-se sem condições de assinar o termo de consentimento cirúrgico, que é feito pelo irmão.

26. Em 11/10 foi realizada amputação bilateral das pernas em nível abaixo dos joelhos. Em 13/10 foi realizada amputação bilateral de membros superiores com desarticulação dos cotovelos. Constata-se necrose óssea completa da estrutura de ambos joelhos e amplia-se a amputação dos membros inferiores em nível de terço inferior das coxas bilateralmente.

27. Há melhora gradual do quadro clínico. Após 03 semanas iniciam-se enxertos de retalhos em cotos expostos. Regressão completa do quadro febril com boa evolução clínica.

28. Em 27/11 o paciente, acompanhado de equipe multiprofissional, assiste ao show de rock no Estádio do Morumbi, com papel relevante da diretoria do HIAE para propiciar as condições legais, técnicas e assistenciais para a logística de transporte do paciente ao estádio. Em 14/11 o paciente é transferido para quarto onde aguarda transferência para clínica de reabilitação

29. ROTEIRO DE DISCUSSÃO

30. Definição de cada questão ética envolvida: Deve-se ou não ... • Devemos suspender todo o suporte vital desse jovem em sépsis que corre o risco de perder os 4 membros, como foi sugerido informalmente por alguns membros da equipe médica? • Devemos não proceder a amputação dos membros desse jovem por ser um procedimento mutilante com sequelas motoras graves e irreversíveis, como foi insinuado pelos pais?

31. Escolha de um responsável pelas tomadas de decisões: • MÃE: Psicologicamente incapacitada, pois não suportava participar nem mesmo dos informes médicos na UTI. • PAI: Chegou a se declarar incapaz para assinar um termo de consentimento. • IRMÃOS: Não são os representantes legais. • PACIENTE: Está momentaneamente sedado.

32. Divergências de opiniões entre os membros da equipe médica e multiprofissional: • Escolha do médico principal • Reuniões com membros da Diretoria Médica do Hospital • Reuniões com Membros dos Comitês de Ética ou Bioética.

33. BIOÉTICA DR. HENRIQUE GRUNSPUN hgrunsp@attglobal.net HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN SÃO PAULO, 19 DE DEZEMBRO DE 2009

34. MUITO OBRIGADO!