Imagerie de la Sclérose Tubéreuse de Bourneville

1. XIème REUNION DE L’ASSOCIATION FRANCO-TUNISIENNE DE RADIOLOGIE Imagerie de la Sclérose Tubéreuse de Bourneville A.BERRICH, H. ZAGHOUANI S, K. HMIDA, T. RZIGA, S.MAJDOUB, H. AMARA, D. BEKIR, C. KRAIEM Service d’imagerie médicale CHU Farhat Hached

2. Introduction: • La sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) appartient au groupe des phacomatoses, maladies caractérisées par des atteintes neurologiques et cutanées. • Incidence entre 1/6000 et 1/10000,deuxième rang derrière la neurofibromatose • Maladie polysystémique caractérisée par des dysplasies, hamartomes et néoplasies dans différents tissus (peau, cerveau, rétine, reins, cœur, poumons…). • L’atteinte cérébrale est prédominante, avec des lésions caractéristiques (tubers corticaux et sous-épendymaires, astrocytomesàcellulesgéantes). • Manifestations cliniques les plus fréquentes (triade de Vogt): épilepsie, retard mental, lésions cutanées caractéristiques (triade complète dans 30 %, absente dans 6 % des cas).

3. Génétique • Transmission autosomique dominante, mais avec un taux de néomutations important (70 %). • Pénétranceforte (peu de porteurs sains), mais expressivité clinique (phénotype) variable, y compris dans une même famille (formes frustres courantes). • La STB résulte de la mutation de l’un des deux gènes responsables identifiés récemment : TSC1 (chromosome 9) et TSC2 (chromosome 16). • Ce sont des anti-oncogènes codant pour des protéines, respectivement la tubérine et l’ hamartine, jouant un rôle synergique dans la régulation de la croissance et de la différentiation cellulaire. Elles sont présentes en grande quantité au niveau du cerveau, des reins, du cœur, de la peau, et des yeux; leur absence est à l’origine du développement d’ hamartomes et de tumeurs au sein de ces tissus.

4. Manifestations cliniques • Atteintes cutanées et neurologiques +++ • L’installation des lésions varie avec l’âge. • Cutanées: • Taches hypomélaniques: 90 %, avant 2 ans • Angiofibromes faciaux: 85 %, après 4 ans, pathognomoniques • Fibromes unguéaux (20%), peau de chagrin (25%) • Neurologiques: • Épilepsie: 80 à 96%, avant 1 an, souvent réfractaire aux antiépileptiques; syndrôme de West (spasmes infantiles) évoluant souvent vers une épilepsie partielle ou complexe. • Retard mental: inconstant (50 à 85%) • Troubles psychiatriques: autisme dans 25 à 50 %, hyperactivité, troubles du sommeil. • Oculaires: • Hamartomes rétiniens bilatéraux (50% à 87 %) pouvant évoluer vers des astrocytomes à cellules géantes.

5. Manifestations cliniques • Cardiaques: • Rhabdomyome: 30 à 50 %, tumeur bénigne intraventriculaire. • Rénales: • Angiomyolipomes: 65%, puberté • Kystesrénaux: 20 %, multiples • Carcinomerénalàcellulesclaires: 2% • Pulmonaires: • Lymphangioléiomyomatose: kystes pulmonaires; rare. • Osseuse: • Pseudokystes : métacarpiens, métatarsiens, phalanges • Sclérose : voûte crânienne, bassin, rachis (40 %)

6. Diagnostic • Il repose sur des critères majeurs et mineurs revisités en 1998 par la « US National Tuberous Sclerosis Association » • Critères diagnostiques de la STB Critères majeurs -Angiofibromes de la face -Fibromes unguéaux -Taches hypomélaniques > 3 -Peau de chagrin -Hamartomes nodulaires rétiniens -Tubers corticaux -Nodules sous-épendymaires -Astrocytomes à cellules géantes -Rhabdomyome cardiaque -Lymphangiomyomatose pulm -Angiomyolipome rénal Critères mineurs -Géodes multiples dans l’émail dentaire -Polypes rectaux hamartomateux -Kystes osseux -Lignes de migration radiaire dans la substance blanche -Fibromes gingivaux -Hamartome non rénal -Tache rétinienne achromique -Kystes rénaux multiples

7. Critères diagnostiques de la STB • Le diagnostic est basé sur la clinique mais également sur les éléments paracliniques, très utiles car le diagnostic clinique de STB est plus difficile chez l’enfant de moins de 2 ans. • Les critères majeurs sont plus spécifiques que les critères mineurs. • 2 critères majeurs ou 2 mineurs et 1 majeur: diagnostic sûr • 1 majeur et 1 mineur: diagnosticprobable • 1 majeur ou 1 ou plusieurs mineurs: diagnosticpossible

8. Imagerie cérébrale de la STB • Rôle capital dans le diagnostic de l’imagerie cérébrale car les critères cliniques ne sont pas toujours présents, ou apparaissent tardivement. • Met en évidence les lésions cérébrales caractéristiques de la STB: • les tubers corticaux • les nodules sous-épendymaires • les tumeurs à cellules géantes • les anomalies de la substance blanche

9. Imagerie cérébrale de la STB • Tubers • Pathognomoniques, présents dans 90 % des cas • Leur nombre, taille et localisation déterminent le pronostic neurologique (retard mental et surtout épilepsie lui sont directement liés). • localisation : nodule triangulaire cortico-sous cortical à base périphérique, sus-tentoriel (88 %), le plus souvent frontal puis pariétal, temporal, cérébelleux (8 à 15%, peu symptomatique). • taille: quelques millimètres à plusieurs centimètres. • nombre : • marqueur de la sévérité de la dysfonction cérébrale • unique dans 3 à 5 %; jusqu’à 60 tubers. • distribution asymétrique • évolution: • le nombre de tuber serait déterminé très précocement dans la période embryonnaire avant la fin de la gestation, sans modification significative après la naissance • calcification dystrophique centrale, parfois gyriforme (54 %); dégénérescence kystique central

10. Imagerie cérébrale de la STB • Tubers • Scanner : • sensibilité de 70 % • hypodensités corticales ou sous-corticales parfois calcifiées • pas de prise de contraste

11. Imagerie cérébrale de la STB • Tubers • IRM : • plus sensible que le scanner (95%) • signal anormal au sein d’une circonvolution cérébrale élargie, à surface plane ou ombiliquée, à cortex épaissi, et limite substance grise(SG)/substance blanche(SB) floue : • SG périphérique: isosignal T1, T2 • SB sous-jacente: hyposignal T1, hypersignal T2 et Flair • hyposignalT1/T2 si calcification, signal liquidien si dégénérescence kystique • pas de prise de contraste (pdc). • Diagnostic différentiel: Dysplasie corticale focale en cas de lésion unique

12. Imagerie cérébrale de la STB • Nodulessous-épendymaires : • Fréquence: 89 à 96 % • Aspect: nodule faisant saillie dans les ventricules latéraux • Localisation: au niveau des ventricules latéraux, rarement au niveau du V4, du V3 et de l’aqueduc de Sylvius; distribution bilatérale asymétrique • Taille: moins de 12 mm • Nombre: variable (une dizaine en général)

13. Imagerie cérébrale de la STB • Nodulessous-épendymaires: • Évolution: -présents tôt dans l’enfance (avant 1 an), augmentent progressivement en nombre avec l’âge surtout vers les cornes frontales, jusqu’à 10 ans. -ceux qui ne sont pas proche des trous de Monroe ne grossissent pas ou très peu et prennent très peu le contraste. –les calcifications augmentent avec l’âge (après 1an; à 20 ans, tous sont calcifiés).

14. Imagerie cérébrale de la STB • Nodulessous-épendymaires: • Scanner : -nodule iso ou hyperdense selon le degré de calcification -pas de prise de contraste habituellement

15. Imagerie cérébrale de la STB • Nodulessous-épendymaires: • IRM : -le signal dépend du degré de calcification -le plus souvent: hyper, iso T1 iso, hyper T2/Flair isosignal Inversion Récupération -si calcification : hypo T1, T2, T2* -prise de contraste nodulaire ou annulaire dans 30 à 80 % des cas

16. Imagerie cérébrale de la STB • Nodulessous-épendymaires : • Diagnostiquedifférentiel : -subépendymome : tumeur bénigne sous-épendymaire, très rare chez l’enfant. -hétérotopie de SG : même signal que la SG, pas de pdc ni de calcification, ne fait pas saillie dans le ventricule -infection à cmv, toxoplasmose: si calcification -hémorragie au niveau de la matrice germinative: le problème ne se pose que pour les prématurés car la matrice germinative n’ est présente que jusqu’à 32 semaines d’ aménorrhée

17. Imagerie cérébrale de la STB • Astrocytome à cellules géantes: • Tumeur bénigne sous-épendymaire localisée à proximité des trous de Monro (rarement au niveau du V3). • A l’origine de la morbi-mortalité de la STB, décès rapide possible par hydrocéphalie obstructive ou hémorragie intra-tumorale. • Fréquence : dans 6 à 15 % des cas de STB, mais existe aussi indépendamment. • Age : de 0 à 20 ans (parfois en anténatal) mais surtout après 10 ans (âge moyen au moment du diagnostic de 13 ans) • Évolution : mode de croissance imprévisible, mais lent ; devient symptomatique après 10 ans.

18. Imagerie cérébrale de la STB • Astrocytome à cellules géantes • IRM -nodule proche des trous de Monro >10-12 mm -iso-hyposignal T1, hypersignal T2/ Flair -parfois signal hétérogène: zones de vide de signal serpigineuses (vaisseaux), zones kystiques, calcifications -prise de contraste intense -hydrocéphalie obstructive homo ou bilatérale.

19. Imagerie cérébrale de la STB • Astrocytome à cellules géantes • Scanner -lésion partiellement calcifiée • Diagnosticdifférentiel: • nodule sous-épendymaire (taille< 12 mm) • Il existerait un continuum entre ces deux lésions, l’histologie étant similaire: l’ACG correspondrait à un NSE ayant une capacité à croître et à devenir symptomatique. • Critères prédictifs d’évolution d’un NSE en ACG lors de la surveillance d’une STB : -nodule proche des trous de Monro - > 5mm, croissance lors de la surveillance (en moyenne 3mm par an) -incomplètement calcifié -prise de contratste forte -STB familiale

20. Imagerie cérébrale de la STB • Imageriefonctionnelle : • L’imagerie fonctionnelle permet également de mieux comprendre la physiopathologie des lésions: • SPECTRO-IRM : • NAA/créatine au niveau des tubers, traduisant la pauvreté neuronale au niveau des lésions. • Mi/cr: le myoinositol, marqueur métabolique des cellules gliales, est élevé dans la démyélinisation active de la SEP,: suggère une prolifération gliale, une gliose et une démyélinisation dans la STB. • Ces 2 rapports s’inversent avec l’âge, signifiant que la gliose active et la démyélinisation deviennent moins évolutifs avec l’âge. • IRMdediffusion : • l’ ADC est augmenté au niveau des tubers mais aussi au niveau de la substance blanche normale en IRM, traduisant probablement une perte de l ’organisation tissulaire ou une diminution de la myélinisation non détectable par les séquences classiques.

21. Pronostic neurologique • Lié à la présence d’une épilepsie et d’un retard mental. • Difficile à établir précocement, dépendrait de plusieurs facteurs (nombre de nodules sous épendymaire, de tubers, spasmes infantiles). • L’épilepsie est inconstante, sévère, pharmaco-résistante. • Les spasmes infantiles (forme rare d’épilepsie apparaissant dans la première année de vie, dont la STB représente 10 à 25 % des étiologies) sont liés au nombre de tubers, et présagent un mauvais développement neurologique; ils évoluent souvent vers une épilepsie partielle ou complexe. • Le retard mental, inconstant, serait correlé à l’installation précoce des crises d ’épilepsie, et à la présence de plus de 7 tubers, surtout de localisation frontale. -troubles des apprentissages: 50 % -autisme: 60 % -intelligence normale: 45 %

22. Surveillance • Dès le diagnostic établi: • IRMcérébralesystématiqueavant 2 ans avec tout le reste du bilan (clinique, ophtalmo., cardio.,dermato., rénal), puis: tous les ans (ou tous les 3 à 6 mois) si risque de développer un ACG, jusqu’à 21 ans (pas de tumeur décrite après) sinon tous les 1 à 3 ans jusqu’à l’adolescence, moins fréquemment à l’âge adulte.

23. Dépistage • Après le diagnostique et le bilan lésionnel, nécessité d’un dépistage familial de la STB (parents, enfants, frères et sœurs d’un individu atteint). • D’après la Conférence de Consensus de la NIH de1998, seront prescrits un examen clinique cutané, un fond d’œil, une échographie rénale, et une imagerie cérébrale: • personne asymptomatique: Scannercérébral • cas suspecté: IRMcérébrale

24. Conclusion • Le diagnostic clinique de STB est parfois difficile. • L’IRM cérébrale joue un rôle capital dans le diagnostic en mettant en évidence les 4 lésions cérébrales caractéristiques que sont les tubers, les nodulessousépendymaires, les astrocytomes à cellulesgéanteset les anomalies de la substance blanche. • L’IRM intervient également dans la surveillance afin de déceler précocément les ACG, et dans le dépistage familial. • De nouvelles voies de recherche sont ouvertes grâce à l’imagerie fonctionnelle, permettant une meilleure compréhension de la physiopathologie de la STB, et une localisation plus précise des lésions épileptogènes avant une intervention chirurgicale.