Imagerie du genou

1. Imagerie du genou

2. Les moyens de l ’imagerie • La radiologie standard • La tomodensitométrie • L ’arthrographie et l ’arthroscanner • L ’échographie • L ’IRM

3. La radiologie standard • Radiographie du genou de face • Critères de qualité • Les bords axiaux des deux condyles fémoraux sont symétriques • Les tubercules intercondylaires ont une projection centrée dans la fosse intercondylaire • La fibula est masquée partiellement par le tibia. • Les deux interlignes fémoro-tibiaux, interne et externe, ont une obliquité et une orientation différente : ils ne peuvent donc être parfaitement enfilés sur le même cliché.

4. Position Extension • C'est la position habituelle du cliché de face. • Il permet d'explorer la partie antérieure de l'interligne fémoro-tibial, dégageant la zone cartilagineuse antérieure tant au niveau fémoral que tibial. • Flexion à 30° (incidence du "Schuss") • Généralement, elle est postéro-antérieure. Elle permet d'explorer : • la partie postérieure des condyles fémoraux, siège des ostéonécroses ; • la partie médiane des condyles fémoraux, siège des ostéochondrites ; • la partie postérieure de l'interligne fémoro-tibial (atteinte en premier); • l'échancrure intercondylienne, pouvant être utile dans la recherche d'un corps étranger.

5. En charge ou en décubitus • Pratiqué en charge, le cliché permet l'étude des interlignes et des axes. Il est réalisé plus souvent en appui bipodal que monopodal • En décubitus, il permet une meilleure étude de la structure osseuse • Lorsque la pathologie articulaire suspectée est d'allure mécanique, il est préférable de pratiquer les clichés en charge. • Si l'atteinte recherchée est inflammatoire ou infectieuse, ils sont réalisés en décubitus

8. Radiographie du genou de profil • Critères de qualité • Le rayon doit passer par l'interligne articulaire. Une inclinaison de 10° en caudo-crânial est nécessaire. • Les berges trochléennes doivent être superposées. • Mais les condyles fémoraux doivent être décalés dans leur partie postéro-inférieure. Ceci permet de bien les dissocier et d'apprécier l'épaisseur de l'interligne fémoro-patellaire.

9. Position Profil externe en décubitus latéral en légère flexion • La légère flexion permet d'explorer l'articulation fémoro-patellaire. Elle est de 30°, ou même de 15° pour explorer directement la rotule au moment de son engagement dans la trochlée. • Ce cliché permet : • de mettre en évidence une instabilité transitoire fémoro- patellaire • d'évaluer la hauteur de la rotule • d'apprécier la surface patellaire

13. Incidences axiales fémoro-patellaires • Le compartiment fémoro-patellaire externe est soumis à des pressions plus importantes que le compartiment interne. • Défilé fémoro-patellaire à 30° • Le défilé fémoro-patellaire est d'autant plus riche en renseignements que le genou est peu fléchi. • L'incidence axiale à 30° est la plus utile pour mettre en évidence : • une instabilité rotulienne. • une arthrose externe fémoro-patellaire débutante.

14. Défilés fémoro-patellaires à 60° et 90° • Ils permettent d'analyser les parties moyennes de la trochlée et de la rotule à 60°, et les parties inférieure de la trochlée et supérieure de la rotule à 90°. • Obliques • Recherche d'une lésion osseuse sous-chondrale des condyles, pour localiser un corps étranger ou un trait de fracture. • Gonométrie • C'est la mesure de la déviation angulaire fémoro-tibiale dans le plan frontal.

16. La tomodensitométrie • Très précieuse pour la mesure pré-opératoire de la TAGT. • Permet de préciser l ’extension des fractures ostéochondrales.

17. L ’arthrographie • Toujours d ’actualité en l ’absence d ’IRM • Permet un bilan ménisco-capsulo-ligamentaire • Nécessite une bonne technique

18. L ’arthroTDM • Acquisition hélicoïdale • Mm jointif • Pitch ≤ 1,5 • Reconstructions multiplanaires

19. L ’échographie • Reste en retrait dans la pathologie du genou. • Efficace dans l ’étude des tendons et des ligaments. • Imparfaite pour les ménisques. • Étude partielle des cartilages • Explore la cavité articulaire et recherche les corps étrangers

20. L ’IRM Examen de référence pour beaucoup de pathologies Non invasif Antenne dédiée Séquences Rhô (densité de proton) avec saturation de graisse dans les 3 plans

21. Imagerie des ménisques

23. Imagerie des lésions méniscales • Arthrographie et arthro-scanner: • Analyse de surface: • irrégularités des ménisques • des pénétrations anormales de produits de contraste • une amputation segmentaire. • Faux négatifs = lésions intra-méniscales pures

24. Imagerie des lésions méniscales • IRM • Analyse du contenu: les lésions entraînent des modifications biochimiques du ménisque créant un hypersignal T1, T2 et . • Séquence de référence =  Fat Sat : bon compromis entre résolution anatomique et artéfacts. • SE T1 moins sensible, FSE T2 non fiable.

25. Imagerie des lésions méniscales • Classification IRM des lésions méniscales • Grade I : hypersignaux nodulaires • Grade II : hypersignaux linéaires purement intraméniscaux et ne rejoignant pas une des faces articulaires. • Grade III : hypesignaux linéaires rejoignant au moins l ’une des faces articulaires. • Seul le grade III peut être considéré comme significatif de clivage vrai

26. Les limites : 10 à 20% d ’erreurs Nombreux artéfacts (volume partiel, troncature, angle magique, gaz intra-articulaire, pièges anatomiques…) Trop grande sensibilité de certaines séquences : GRE (Écho de gradient) Cicatrisation spontanée de petites lésions dans le délai entre IRM et chirurgie « Si on hésite entre un stade 2 (non chirurgical) et un stade 3 (chirurgical), il s ’agit d ’un stade 2 »

27. Imagerie des lésions méniscales • Aspect IRM normal

28. Imagerie des lésions méniscales Clivage vertical longitudinal périphérique de la CP du MI

29. Imagerie des lésions méniscales • Clivage vertical longitudinal de la CP du ME étendue au SM

30. Imagerie des lésions méniscales Clivage horizontal

31. Lésion en anse de seau du ME: aspect de double corne antérieure amputation du SM luxation dans l ’échancrure du segment luxé = image de double LCP Imagerie des lésions méniscales

32. Lésion en anse de seau du MI: Imagerie des lésions méniscales

33. Imagerie des lésions méniscales • Clivage radiaire: • Sagittal: séparation en hypersignal à la périphérie du SM. • Coronal: vide méniscal sur une coupe et normalité du ménisque sur les deux coupes adjacentes

34. Imagerie des lésions méniscales • Ménisque discoïde: • Visibilité du segment moyen sur plus de 2 coupes sagittales consécutives de 5 mm d ’épaisseur. • Extension large du ME dans l ’interligne avec aspect en massue

35. Imagerie des lésions méniscales • Ménisque opéré: • 1: post-opératoire immédiat: hypersignal ininterprétable = ménisque fantôme • 2: même patient 1 an plus tard: réapparition d ’un hyposignal normal avec discrètes irrégularités de surface. 1 2

36. Kystes méniscaux • Ménique externe 3 fois plus atteint • Clivage horizontal • MI allongé, ME lenticulaire • Traitement : arthroscopie

37. Imagerie du LCA

38. Anatomie • Tendu de la surface pré-spinale du tibia à la face médiale du condyle externe • 3 faisceaux : antéro-interne, intermédiaire et postéro-externe

39. Mécanisme • Torsion en rotation externe du tibia sous le fémur-flexion avec valgus forcé • Le plus souvent rupture complète

40. Imagerie • Affirmer la rupture (mais il s ’agit d ’un diagnostic clinique) • Apprécier la gravité des lésions • Rechercher des lésions associées

41. Clichés simples • Fracture-tassement du condyle externe • Profondeur normale du sillon condylo-trochléen externe < 1.2 mm • Si > 1.5 mm, quasi pathognomonique de rupture du LCA • Peu sensible

42. Clichés simples • Modifications de l ’épine tibiale interne • Fractures-arrachements de l ’insertion tibiale du LCAE (enfant et jeune adolescent) • Aspect dense et massif chez des sujets jeunes, sans arthrose, quasi pathognomonique de rupture du LCAE.

43. Clichés simples • Fracture de Segond • Arrachement de la corticale du rebord externe du plateau tibial externe par le plan capsulaire latéral.

44. Clichés dynamiques • Mesure du tiroir antérieur, grâce au TELOS • Mesure du tiroir provoqué et du tiroir différentiel. • Un tiroir différentiel de 4 mm ou plus est hautement significatif.

45. IRM • Aspect normal: • Bande continu de contours nets • Presque parallèle à la ligne de Blumensaat • Vu sur une seule coupe dans 90% des cas si genou fléchi à 15°

46. IRM • Protocole: • Séquences Rhô (densité de proton) avec saturation de graisse dans les 3 plans • Séquence en T2 fin dans le plan du LCA

47. Signes directs • Morphologie: • Non-visualisation du LCA • Angulation focale de son trajet

48. Signes directs • Signal • Hypersignal focal ou diffus à la phase aigue ou subaigue

49. Signes indirects • Contusions osseuse, témoins du traumatisme • Plateau tibial externe dans sa partie postérieure • condyle externe (encoche vue du la radio)

50. Signes indirects • Subluxation antérieure du tibia sous le fémur de + de 5 mm (milieu du condyle externe) • Découverte de la corne postérieure du ménisque externe (la tangente au point le plus postérieur du plateau tibial externe croise la corne postérieure du ménisque) : 100% de sp