Trastornos digestivos funcionales Colon irritable

1. Trastornos digestivos funcionalesColon irritable DRA: SYLVIA LEITON A.

2. Trastornos digestivo funcionales Definición: conjunto de molestias atribuibles al aparato digestivo en las que no se demuestra una causa orgánica

3. DEFINICION SII • Es una enfermedad GI crónica continua o remitente caracterizada por frecuentes síntomas inexplicados que incluyen • Dolor abdominal • Distensión • Alteraciones hábitos intestinales • Asocia(cansancio-disnea-pirosis-dolor dorsal-cefalea-artritis-palpitaciones-ansiedad-depresión)

4. USA  Costo$ 8 millones/anual • 4 veces > mujeres en occidente • Asia  > hombres • Prevalencia en adultos jóvenes • Asocia 3 veces > síntomas psiquiátricos

5. F. Motora F. Secretora F. Digestiva F. Absortiva F. Eliminación F. Inmunológica Integradas en respuestas coordinadas Reguladas minuto a minuto Moduladas por múltiples estímulos Funciones Aparato Digestivo

7. SII - Fisiopatología Percepción Integración Efecto Conocimiento Estado afectivo Vista Sonido Olfato Sensib. somática Motilidad Secreción Flujo sang. Inflamación Sensibilidad visceral

8. Serotonina • Las células enterocromafines (CE) segregan serotonin • La serotonina se une a receptores en los nervios que modulan las motilidad, secreción y sensibilidad • SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25

9. SII - Fisiología - Receptores Serotonérgicos 5-HT4 Neurona motora Inhibitoria Neurona motora excitatoria 5-HT1A 5-HT3 ACh NO, VIP 5-HT1D Contracción Relajación

10. “Orgánico” “Funcional” Trastorno GI Trastorno GI Dominio primario Organo/tejido Persona Criterio Patológico Síntomas Medición Histología Motilidad Patología Sensación Endoscopia Percepción Radiología Psicosocial Opciones Trat. Medicación Pro/anti-kineticos Cirugía Analgésicos Antidepresivos Conductual Ejemplos Esofagitis Dolor esofágico Ulcera péptica Dispepsia funcional Enf. Crohn SII Pancr. Cancer Dolor abd. funcional

11. “Espero doctor, que no sea Ud. uno más de esos 20 doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y que no me encuentran nada anómalo.”

12. www.RomeCriteria.org

13. Rome III Trastornos funcionales intestinales (C) • Sindr. intestino irritable (C1) • Distensión funcional (C2) • Estreñim. funcional (C3) • Diarrea funcional (C4) • No específico (C5) 1786

14. 1950 1960 1970 1980 1990 2000 SII - Fisiología SNC / SNE Reactividad autonómica Estrés afecta función GI Contracciones simultáneas Dolor Sensibilidad Hipersensibilidad visceral SII Post-infeccioso Comidas Dolor / Motilidad Mecanismos Interacción Cerebro-intestino Motilidad Marcadores mioeléctricos Inflamación Hipersens. visceral

15. 1. Alteraciones de motilidad

16. SII - Fisiología 2000 1500 1000 Comida Motilidad sigmoidea SII 500 Normal 0 0 130 100 50 Minutos Rogers J, Gut 1989;30:634

17. SII Fisiopatología Diarrea Estreñimiento Contracciones segm. no propulsivas Contracc. propulsivas Tono rectal postprandial Hipersensib. rectal Respuesta gastrocólica Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652

18. 2. Alteraciones de la sensibilidad

19. SII - Fisiología 60 SII 40 % Dolor Normal 20 0 20 60 100 140 180 Balón rectosigma. Volumen (ml) Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187

20. SII - Hipersensibilidad Sensibilidad del órgano SNC Modulación • inflamación mucosa • Distensión mecánica • Cortex • Vias Cerebrales Hipersensibilidad visceral Hiperalgesia Alodinia Hiperexitabilidad Medular Sensibilización • SII Post-infeccioso • ON activación • otros • Neuropatía 847

21. SII Alteración en la sensibilidad visceral • Estímulos anormales • Estimulos repetitivos sobre el intestinol • Inflamación aguda • Infección • ? otros • Traumatismo neurológico • Operaciones • Procedimientos Invasivos Zighelboim J, Dig Dis & Sci 1995; 40:819 Drossman DA et. al., Gastroenterology 2002

22. SII - Sensibilizacón Sensorial Sensibilidad Mecánica aferente Circuitos medulares sensibilizados Raiz de ganglio dorsal EstimulaciónRepetida

23. ALODINIA E HIPERALGESIA La hipersensibilidad dolorosa tiene 2 propiedades: 1º Puede manifestarse como: - Alodinia: un estimulo que normalmente no es doloroso, puede provocar dolor - Hiperalgesia: donde un estimulo doloroso previo induce una respuesta dolorosa exagerada. 2º Se presenta: - no solo en el tejido agredido: alodinia/hiperalgesia 1ª - sino que puede darse en tejidos sanos próximos: alodinia/hiperalgesia 2ª

24. SII - Sensibilización Hiperalgesia Sensación Dolor Agresión Alodinia Normal Nocivo Inocuo Intensidad del estímulo

25. 4. Post infección

26. Sindrome del intestino irritable postinfeccioso Fisiopatología. 1. Inflamación de la mucosa gastrointestinal 2. Alteración de la permeabilidad mucosa 3. Alteración de la flora colónica 4. Alteración motora 5. Hipersensibilidad visceral Factores predisponentes. 1. Factores dependientes del agente etiológico 2. Factores dependientes del huésped

27. SII-PI Sintomas intestinales: 4 Meses Post-infeccion 100 SII-PI (n=28) Controles (curados, n=28) 80 Controles sanos (n=34) 60 % 40 20 0 Urgencia >3 BM/wk Esfuerzo Heces duras Gases Pérdidas Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651

28. Dispepsia SII 20 20 16 16 12 12 % 8 8 Control 4 4 Control 0 0 3 meses 6 meses 12 meses Pre infeccion 3 meses 6 meses 12 meses Pre infeccion Post-infección Post-infección Epidemiología SII Prevalencia de Dispepsia y SII Post-Infeccion Mearin, et al,. Gastroenterology 2005; 129:98

29. SII-PI (n=28) Controls (curados, n=28) Controles sanos (n=34) P=0.001 P=0.001 SII-PI Scores psicológicos: 4 Meses Post Infección 25 P=0.001 P=0.001 20 15 P=0.001 P=0.01 P=0.001 Score P=0.02 10 5 0 QOL Limitaciones de actividad QOL Función emocional HAD Ansiedad HAD Depresión Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651

30. SII Post-infeccioso - Interaccón Cerebro-Intestino Distres Psicológico Inflamación mucosa Síntomas SII Sensibilidad visceral Desencadenante Infección aguda Alteración en motilidad secreción Drossman, Gut 1999; 44:306 Gwee et. al., Gut 1999; 44:400

31. Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mes en los últimos 3 meses asociado con 2 ó más : Mejoría con la defecación Comianzo asociado a cambios en la forma de las heces Comienzo asociado con cambios en la frecuencia y y Longstreth G., Gastroenterology 2006

32. Criterios diagnóstico • >12 semanas, no necesariamente consecutiva • Dolor tiene 2 de las 3 características • Alivio con la defecación • Cambio en el hábito intestinal • Comienzo asociado con un cambio en la forma (apariencia) heces

33. Criterios diagnóstico • Síntomas que sustentan el diagnóstico • Frecuencia evacuatoria anormal >3 evacuaciones /día,<3 semana • Forma fecal anormal (grumos/dura o floja/acuosa) • Evacuación fecal anormal (urgente/sensación de evacuación incompleta) • Moco • Distensión abdominal • Ausencia anormalidades estructurales o metabólica

34. Síntomas clínicos que siguiere otra causa • Comienzo a edad avanzada • Curso caracterizado por deterioro progresivo • Fiebre • Pérdida de peso progresivo • Sangrado rectal(distintas de fisura anales-hemorroides) • Esteatorrea • Deshidratación

35. SII - Diagnóstico Evaluación Diagnóstica Rome III • Examen heces • Sangre oculta • Leucocitos • Parásitos • Sigmoidoscopia o • Colonoscopia (>50 años) • Examen Físico • Hemograma • Test aliento lactulosa • Est. funcionales • Otros estudios si se estima que son necesarios

36. Pruebas diagnósticos • Hemograma • VES • Niveles B12-acido fólico • Grasa en heces(sudan) • Frotis-cultivos de heces • Colon por enema • Prueba tolerancia lactosa • US abdomen • Colonoscopía-SGD • Prueba serológica esprue • Rectosigmoidoscopia

37. Tratamiento

38. SII - Tratamiento Tasa de respuesta a placebo Autor Respuesta placebo (%) p<.05 Fármaco Prifinium Piai ‘81 33 yes Domperidona (Motilium) Milo ‘80 34 yes Diciclomina (Colchimax) Page ‘81 54 yes Desipramina Heefner ‘78 60 + Trimiprimine Myren ‘82 67 no Metamucil Longs ‘81 71 no Timolol Fielding ‘81 73 no Trimebutine (Polibutin) Fielding ‘80 88 no

39. Sindrome del intestino irritableTratamiento Abordaje individualizado Predominio estreñimiento Predominio diarrea Dolor abdominal - Increm. de bolo - Medidas dietéticas - Laxantes - Espasmolíticos - Loperamida - Espasmolíticos - Antidepresivos Manejo de los factores estresantes asociados Antidepresivos Explicar correctamente al paciente su enfermedad

40. SII - Tratamiento Esquema Metas realistas Antidepresivos Tratamiento del dolor Severo Tratamiento Psicológico Fármacos sobre la (motilidad/sensibilidad) Moderado Leve Modificación de dieta y estilo de vida Buena relación / Tratamiento continuado Educación / Revaloración Todos 667

41. COMENTARIOS

42. - Colon irritable desde hace 15 años - Tengo gases en la barriga que me comprimen el pecho - Me parece que tengo una depresión senil por que estoy disgustado y tengo malestar abdominal, - Desde hace 3m a raiz de problemas famimliares tengo molestias abdominales que alivian al defecar y expulsar gases REEVALUACION CONTINUA DEL PACIENTE FUNCIONAL