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Hémorragies de la délivrance

Hémorragies de la délivrance. Hémorragies de la délivrance : plan. Définitions Épidémiologie Physiologie Pathologie de la délivrance Etiologies Diagnostic Prise en charge initiale Prise en charge : deuxième intention Hémorragies réfractaires Prévention , conclusion. Définitions.

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Hémorragies de la délivrance

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Presentation Transcript

  1. Hémorragies de la délivrance

  2. Hémorragies de la délivrance : plan • Définitions • Épidémiologie • Physiologie • Pathologie de la délivrance • Etiologies • Diagnostic • Prise en charge initiale • Prise en charge : deuxième intention • Hémorragies réfractaires • Prévention , conclusion

  3. Définitions • Hémorragie du post-partum (HPP) • pertes sanguines >500 ml pour un AVB et >1000 ml pour une césarienne • American College of Gynecology and Obstétrics • pertes sanguines >1000 ml dans les 24 premières heures suivant l’accouchement • HPP grave • pertes sanguines >1000 ml pour un AVB et >1500 ml pour une césarienne

  4. Epidémiologie • 14 millions d’HPP/an dans le monde • 1600 morts maternelles/jour dans le monde • Première cause de mort maternelle en France • Plus de 18% des naissances • HPP sévère (perte sanguine >1litre) dans 1-5% des accouchements [Mousa et al 2001] • Atonie utérine dans 80% des cas • Hystérectomie d’hémostase: 1/2500 AVB et 1/250 césariennes [Daskalakis et al 2007] • Placenta accreta-percreta (49%) et praevia: premières causes d’hystérectomie d’hémostase

  5. 2/3 des décès par Hémorragie du Post-Partum (HPP) seraient évitables [Bouvier-Colle 1994]

  6. Physiologie • Délivrance normale dite « naturelle » • Insertion normale du placenta • Contraction généralisée isotonique de l’utérus qui lysent les artères spiralées et « ligatures vivantes de Pinard » des artères radiaires • Hématome rétro placentaire et CIV locale physiologiques • Mécanismes protecteurs • l’hypervolémie (+ 40%) induit une tolérance à l’hémorragie • « autotransfusion » de 500 cc de sang, • Hypercoagulabilité et réduction de l’activité fibrinolytique par libération placentaire d’activateurs du plasminogène et de thromboplastines tissulaires d’origine utérine

  7. Etiologies • atonie utérine: 50-75% des cas • gêne à la rétraction utérine par des débris, fibromes, caillots • défaut de contractilité du muscle utérin sur-distendu: macrosomie, hydramnios, grossesses multiples, travail prolongé…. Y penser si retard à la délivrance • infection type chorioamniotite • rétention placentaire: 10% • placenta praevia: 0,5% des grossesses • placentas invasifs, accreta et percreta: 0,02% des grossesses • plaies de la filière génitale: épisiotomie, lacérations iatrogènes • rupture utérine • inversion utérine: iatrogène type traction intempestive sur le cordon • anomalie de la coagulation • antécédent d’HDD

  8. Pathologie de la délivrance • Anomalies d’insertion • Segment inférieur, cloison, fibrome • Placenta invasifs • Acreta, increta, percreta (1/4000 naissances) • Inertieutérine • Épuisement (glucose +oxygène) • Distension utérine • Iatrogène : manœuvres, extraction, béta-mimétiques, halothane… • Terrain : éclampsie, hellp, HRP, SHAG, MFIU,embolie amniotique • Infection • 15% des CIVD • Activation du facteur tissulaire, cytokines, interféron γ, interleukines , PAF

  9. Le diagnostic • Le diagnostic de l’HPP et de sa gravité est difficile • Sous évaluation du volume de saignement • Le Sac de Recueil

  10. Le sac de recueil • Simplicité • Faible coût (18 euros le kit complet) • Tourné, J GynecolObstetBiolReprod2004; 33: 229

  11. Hémorragies du post-partum : Première cause de mortalité maternelle en France 87 % évitables

  12. 87% des décès par hémorragie sont évitables

  13. Prise en charge initiale

  14. Diagnostic de l’hémorragie • Le diagnostic est difficile, sous-évaluation • L’utérus est un vaste muscle creux : « ça saigne en dedans » • D’autant que: • La femme est jeune • 35% d’hypervolémie • Hypercoagulable • Pas de tare • Tonus sympathique malgré la péridurale TOUT RETARDE L’EVALUATION DE LA GRAVITE

  15. L’anesthésie

  16. Prise en charge de première intention • Délivrance artificielle et révision utérine • Examen du col sous valve • Bilan et réparation des lésions obstétricales • Syntocinon* ET antibiotiques selon protocole • Massage utérin +Trendelenburg Le délai de prise en charge est inférieur à 20mn

  17. La réanimation • Surveillance pendant deux heures en salle de naissance • Voie veineuse (16G)en plus de celle des sages-femmes : cristalloïdes puis colloïdes Scope et dynamap • Surveillance de l’ Hb au lit de la patiente • Oxymétrie de pouls et O2 • Pas de bilan mais anticipation d’une transfusion(RAI groupe 2déter )

  18. La réanimation de première intention • Le syntocinon 5UI/1 ml • 1 ampoule dans 500ml de glucose • Délai 1 minute • Demi-vie courte de 3 à 17 minutes • Ne pas dépasser 50UI (intoxication à l’eau effet ADH-like ) • Le remplissage par cristalloïdes (sérum salé 0,9% et Ringer lactate) puis par colloïdes (hydroxyéthylamidon) • L’oxygène • Les antibiotiques selon protocoles (pullulation strepto B 4 à 6 heures après la rupture des membranes)

  19. Prise en charge de deuxième intention • Délivrance artificielle et révision utérine • Examen du col sous valve • Bilan et réparation des lésions obstétricales • NALADOR ET ANTIBIOTIQUES • CRASE SANGUINE COMPLETE • COMMANDE DE SANG • RENFORTS • Massage utérin continu Le délai de prise en charge est inférieur à 30mn

  20. Le NALADOR*

  21. Le NALADOR • Prostaglandine E2 • Activation de la kinase des chaînes légères de la myosine par libération du calcium intra-cellulaire • Attention !!! fumeuses ,+ de 35ans, comitialité, TVP, EP, asthme • Effets secondaires • IDM , OAP • Bronchoconstriction • Hypotension artérielle BENEFICE/RISQUE

  22. Diminuer la mortalité maternelle par un diagnostic précoce

  23. Diminuer la mortalité maternelle par une organisation • Anticipation • Suivi des patientes (fdr, bilan, dossiers, staff, correction des anémies) • Formation des personnels soignants • Procédures d’urgences (n° d’urgence, renfort, sang) • Protocoles • Surveillance en salle de travail • Communication • Appel par la sage-femme • Obstétricien et anesthésiste • Bio, efs, radio, SAMU • Action • Course contre la montre • Multidisciplinaire, simultanée , rigoureuse • Efficace voire agressive g gilles.boulay @svp.aphp.fr

  24. Normalement au terme de cet exposé, 90% des hémorragies du post-partum sont jugulées Les procédures qui suivent sont rares, d’évolution imprévisible; les prises en charge lourdes; les décisions rapides et concertées entre l’anesthésiste et l’obstétricien : HEMORRAGIES REFRACTAIRES , 38% DE DECES

  25. hémorragie grave du post-partum : signes cardinaux du choc hypovolémique Pâleur Froideur Tachycardie puis hypotension Angoisse, agitation

  26. Signes de CIVD • Saignements diffus aux points de ponction • Saignements spontanés • Épistaxis • Gingivorragies • Tube digestif • Hématurie • Hématomes intracérébraux

  27. biologie • Toutes les deux heures • NFS , plaquettes • Fibrinogène • Temps de Quick • TCA • PDF • Cofacteur du complexe prothrombinique: II, V, VII, X • Lyse des euglobulines

  28. complications • Oligo-anurie • Cytolyse et insuffisance hépato-cellulaire • SDRA • Encéphale • Nécrose antéhypophysaire (Sheehan)

  29. Comment diminuer la mortalité maternelle? • Par un diagnostic précoce • Par la grande réactivité de tous les intervenants • Par une organisation • Par des traitements spécifiques • Par la prévention

  30. Diminuer la mortalité maternelle par des traitements spécifiques • Prise en charge des hémorragies chirurgicales • L’obstétricien • Prise en charge par embolisation par radiologie interventionnelle • Le radiologue vasculaire • Prise en charge des hémorragies médicales • Le réanimateur • NECESSITE DE FAIRE TRAVAILLER ENSEMBLE CES ACTEURS A TOUTES HEURES

  31. Vascularisation de l’utérusTESTUT 1905

  32. Doppler énergie sur les vaisseaux utérins

  33. Haut débit , peu de résistances périphériques

  34. Embolisation par radiologie interventionnelle • Salle de radiologie vasculaire équipée pour l’anesthésie, au mieux au sein d’un bloc central • Radiologue habilité et disponible • Obstétricien chevronné présent avec aide éventuelle du viscéraliste ou du vasculaire • Patiente avec hémodynamique encore stable • Efficacité : 80 %

  35. Prise en charge des hémorragies médicales • Traitemement de l’anémie • C’est le sang : organiser, anticiper, personnaliser • Maintenir un taux d’hémoglobine entre 7à 10 g/dl • Récupérateur de sang controversé • Troubles de l’hémostase: ttt de substitution • PFC(10 à 15 ml/kg), décongélation en 20mn, en première intention? • Transfusion de concentrés plaquettaires(taux inférieur à 50 000 plaquettes/ml) • Fibrinogène ? Remontée rapide à l’arrêt des saignements • Troubles de l’hémostase: ttt spécifiques • Antithrombotiques (AT III ) ? • Antifibrinolytiques (Aprotinine) recommandations AFSSAPS • Prothrombotiques facteur VIIa recombinant • facteurVIIa recombinant (novoseven®) • Prothrombotique • Risque de thrombose, IDM, • Expérience en obstétrique? (différent de l’urologie, en dotation en OPEX, pb de coût )

  36. Prise en charge des hémorragies chirurgicales • les tamponnements intra-utérins • Les plicatures • Les ligatures • L’embolisation • L’hystérectomie d’hémostase • Le « damage - contrôle » de la loge d’hystérectomie

  37. Résultats des tamponnements et plicatures • Technique B-Lynch (1997) • nécessite un décollement vésico-utérin et hystérotomie segmentaire transversale si AVB ou réouverture de l’hystérotomie si césarienne • risque de nécrose ischémique secondaire du myomètre [Treolar et al. 2006] • B-Lynch simplifié Hayman (2002) • pas d’hystérotomie • 90% de réussite sur 11 cas consécutifs [Ghezzi et al. 2007] • Capitonnage des parois utérines en « sandwich » [Nelson et O’Brien 2007] • ballon de Bakri intra-utérin après sutures comprimant l’utérus • une série de 5 cas

  38. Résultats des ligatures vasculaires • Double ligature des artères hypogastriques • sous le tronc postérieur, soit à 3 cm sous la bifurcation iliaque • réduit le flux sanguin des vaisseaux cervico-utérins et vaginaux • réduit de 49% le flux sanguin pelvien et de 85% la pression artérielle [Burchell] • 84% de réussite [Doumouchtsis et al.] • hystérectomie évitée dans 60% des cas [Mahajan et al. 2007, sur 84 cas] • fertilité préservée • meilleurs résultats dans les atonies utérines • risque de plaie veineuse de l’iliaque profonde • Ligature des vaisseaux utérins technique de Tsirulnikov • pédicules utérins, ligaments ronds et utéro-ovariens • 84% de réussite [Doumouchtsis et al.]

  39. Evaluation des techniques conservatrices • Absence d’essais contrôlés randomisés • Etude de Doumouchtsis et al. 2007 • 46 publications en langue anglaise, avec 5 cas minimum • la technique évaluée est utilisée en première intention • échec: nécessité de recourir à une autre technique • Tamponnement par ballon intra-utérin: 84%, embolisation artérielle: 90%, ligatures vasculaires: 84%, sutures comprimant l’utérus: 91%, pas de différence statistiquement significative • Le niveau de preuve faible….

  40. Hystérectomie d’hémostase • Geste de sauvetage rapide, facile, très efficace • Totale ou sub-totale, interannexielle • Problème d’une décision à prendre très rapidement avec évidement la stérilité à gérer • Indication: • Échec de toutes les autres manœuvres • Rupture utérine irréparable • Atonie « en gant de toilette » de l’utérus associé à un sphacèle utérin

  41. Le « damage-contrôle » de la loge utérine • Utilisation de technique chirurgicale des situations d’exception • Le pelvis répond à tous les critères de réussite : • Packing de plusieurs champs abdominaux dans la cavité pelvienne, puis fermeture en un plan de la paroi • Patiente sous AG 36 heures • Dé-packing dès que la coagulation est restaurée • Risque d’insuffisance rénale • Traitement idéal des suffusions hémorragiques en situation d’afibrinogénémie totale après persistance des saignements post hystérectomie

  42. Complications post HPP • Sepsis • Thrombophlébites: rebond d’hypercoagulabilité • Insuffisance rénale • Panhypopituitarisme si bas débit prolongé • Complications de l’embolisation • hématome au point de ponction • douleurs abdominales transitoires • sciatalgie transitoire • Complications de la chirurgie : stérilité

  43. Prévention 1 • Dépistage des situations à risques prévisibles(ex: gros bébé ou bip >90ème percentile, transfert pp recouvrant) • Accouchement dans un établissement apte à la prise en charge maternelle et pédiatrique! ( dépôt de sang , réanimation adulte , bloc opératoire , embolisation) • Pour toutes les autres situations • Organisation • Formation des personnels • Délivrances dirigées systématiques (diminue de 40% LE RISQUE d’HDD)

  44. Organisation • Procédure d’appel d’urgence • Protocoles écrits accessibles H24 • Kit d’hémorragie de la délivrance en salle de travail

  45. Prévention 2 • Pratiquer DA/RU systématiquement 30mn après la naissance • Réparation rapide des plaies et lacérations de la filière génitale • Surveillance systématique d’au moins deux heures en salle de naissance • Utilisation de la carbétocine en césarienne

  46. Pabal® 100µg/ml en obstétrique • Demi-vie longue: 40 minutes (3 à 17 mn pour l’oxytocine) • Une injection unique :après clampage du cordon • Durée d’action : 5 heures • Simplicité d’utilisation : prévention des hémorragies post-césariennes • Contre-indications • Allergie • Utérus gravide • Affection cardio-vasculaire grave, insuffisance hépatique et rénale • épilepsie • Carbétocine, mise sur le marché en 2007, utilisé au Canada depuis 1990

  47. conclusion • Guerre mondiale contre l’hémorragie de la délivrance mobilisation • Apprendre la DA/RU et l’examen du placenta • Rôle fondamental du NALADOR ® avant 30 minutes • dans les procédures majeures si échec de l’embolisation ou des plicatures ou des ligatures passer très rapidement à hystérectomie d’hémostase, afin d’améliorer la réanimation

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