Aspetti clinici, seminologici, ecografici e microbiologici

1. PATOLOGIE INFETTIVE DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE Aspetti clinici, seminologici, ecografici e microbiologici

2. Classificazione anatomica delle infezioni delle ghiandole accessorie • Infezione delle ghiandole bulbo-uretrali • di Cowper • Prostatite • Infezione delle vescichette seminali • Epididimite Rowe, WHO Manual for the Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Man, 2000

3. Fattori di rischio • Rapporti sessuali non protetti • Fimosi o sclerosi del prepuzio • Stenosi dell’uretra • Ostruzione cervico-uretrale • Calcolosi vescicale • Vescica neurologica • Manovre strumentali trans-uretrali • Diabete mellito • Insufficienza renale

4. Patogenesi: via di contaminazione

5. Reflusso urinario intraprostatico Studi su calcolosi prostatica I cristalli dei calcoli prostatici sono presenti solo nelle urine, non nel secreto prostatico Sutor 1974, Rameriz 1980 Studi su pazienti da sottoporre a TURP Iniettando particelle di carbonio in vescica, tali particelle si rinvengono nel 70% del tessuto prostatico asportato Kirby 1982

6. Agenti patogeni più comuni • Escherichia coli (80%) • Klebsiella • Enterobacter • Proteus • Enterococci • Staphylococci • Presenza di due o più germi possibile nelle • prostatiti, nelle fistole urinarie, nel diabete, • in presenza di calcoli e corpi estranei

7. Meccanismi di resistenza dell’ospite • Washout dei batteri durante la • minzione • Fattori di anti-aderenza dei batteri • Fattori prostatici antibatterici • (spermina e Zinco) • Lunghezza dell’uretra maschile

8. Prostatite: aspetti epidemiologici • Prevalenza nella popolazione USA: 5-8,8% • 2 milioni di visite ambulatoriali all’anno in USA • 8% delle visite urologiche ambulatoriali • 1% delle visite dai medici di base • Un urologo americano vede 173 pazienti • con prostatite all’anno Roberts, 1997; Collins, 1998

9. Survey in 70 centri urologici italiani

10. Prostatite: aspetti epidemiologici Rizzo M et al BJU Int, 2003

11. 5-10% Classificazione delle prostatiti National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease Classifications of Prostatite Syndromes

12. Prostatite batterica acuta: sintomi e segni • Vaghi sintomi pelvici e sistemici • (possibile prodromi) • LUTS: • - disuria; urgenza minzionale; pollachiuria • diurna e notturna; stranguria • - dolore pelvico e perineale • Febbre elevata con brivido associata a • malessere, artralgie, mialgie

13. Prostatite batterica acuta: esame obiettivo • Non reperti patologici all’esame obiettivo • dell’addome e dei genitali esterni • Può essere presente globo vescicale • Prostata congesta, molle, dolente • (minimizzare la manovra per evitare • il rischio di batteremia) • Fuoriuscita dal meato di secreto prostatico

14. Prostatite batterica acuta: risultati di laboratorio • esame del sedimento urinario: leucocituria

15. Prostatite batterica acuta: risultati di laboratorio • Piuria e batteriuria: • - E. coli (70%), • - Klebsiella, Proteus mirabilis (11%), • Enterobacter e Staphylococcus aureus • Pseudomonas (6%) • Leucocitosi

16. Urinocoltura Mod. da Smith’s Urology, 2004

17. Terapia della prostatite acuta Ritenzione acuta d’urina È raccomandato il posizionamento di cistostomia economica sovrapubica

18. Terapia della prostatite acuta • Riposo a letto • Antipiretici ed analgesici • Adeguata idratazione • Trattamento antibiotico parenterale • ad ampio spettro EAU Guidelines on UTI, 2001

19. Terapia della prostatite acuta Antibiotici parenterali fino a defervescenza: • Aminoglicosidi • Cefalosporine di 3° generazione • Penicilline ad ampio spettro Successivamente per os fino a 2 settimane complessive EAU Guidelines on UTI, 2001

20. Terapia della prostatite acuta Paziente non febbrile/paucisintomatico: trattamento domiciliare • Trimethoprim-sulfamethoxazole • Fluoroquinolone per 3-4 settimane EAU Guidelines on UTI, 2001

21. Complicanze della prostatite acuta Prima e dopo terapia antibiotica

22. Complicanze della prostatite acuta Ascesso prostatico • Formazione fluttuante all’esplorazione rettale • Mancata defervescenza dopo 7 giorni di terapia

23. Complicanze della prostatite acuta Ascesso prostatico Conferma TAC o RM È necessario il drenaggio (transrettale o transperineale)

24. Prostatite batterica cronica: segni e sintomi • Durata dei sintomi da più di 3 mesi • Non iperpiressia • Fastidio a livello pelvico e perineale • Pollachiuria diurna e notturna, urgenza, • disuria, sensazione di incompleto • svuotamento minzionale • Infezioni urinarie ricorrenti • Dolore durante o dopo l’eiaculazione • Disfunzione erettile

25. Prostatite batterica cronica: segni e sintomi Sede del dolore • Prostata/perineo: 46% • Scroto/testicoli: 38% • Pene: 6% • Vescica: 6% • Lombosacrale: 2% Zermann 1999

26. Prostatite batterica cronica: esame obiettivo • Non reperti patologici all’esame obiettivo • dell’addome e dei genitali esterni • All’esplorazione rettale la prostata è • fibrosa o fibroparenchimatosa, • modicamente dolente

27. Sindromi Prostatitiche croniche: quadri clinici

28. Prostatite batterica cronica: segni e sintomi Survey italiano su 70 centri: 1074 pazienti con prostatite Rizzo, 2001

29. Sindromi Prostatitiche croniche: iter diagnostico Esame clinico • anamnesi • esame obiettivo Esami di laboratorio • esame dell'urina • esame del secreto prostatico • esame del liquido seminale Altri esami • uroflussometria • ecografia

30. Test di Meares E Stamey Meares, 1968

31. Test di Stamey o Spermiocoltura 32 pazienti Test di Stamey prostatite cronica batterica (tipo II) es. liquido seminale batteriospermia (>103/ml) solo nel 47% Weidner 1991

32. Prostatite batterica cronica: agenti eziologici Patogeni accertati Significato incerto E. coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Enterococcus fecalis Pseudomonas (N. Gonorrhaeae) Staphylococci Chlamydia Tracomatis Ureaplasma Urealyticum Mycoplasma Hominis EAU Guidelines on UTI, 2001

33. Terapia della Prostatite batterica cronica Antibioticoterapia orale per 4-6 settimane EAU Guidelines on UTI, 2001

34. Prostatite cronica E se il test di Stamey risulta negativo? Prostatite cronica tipo III III a III b - EPS con leucociti - EPS senza leucociti NIH/NIDDK Workshop on chronic prostatitis, 1995

35. Management dei pazienti con prostatite cronica • Anamnesi • Esame obiettivo • Esame urine, urinocoltura (da mitto intermedio) • Escludere patologie veneree • Diario minzionale, uroflussometria e residuo minzionale • Test di Meares e Stamey (microscopico e colturale) • Terapia antibiotica nei pazienti con esami colturali positivi • In assenza di miglioramento (2 settimane) • ulteriori accertamenti EAU Guidelines on UTI, 2001

36. Interazione tra disturbi clinici e personalità

37. Prostatite Cronica abatterica: possibili terapie

38. Prostatite cronica abatterica: terapie raccomandate • Antibiotici ad ampio spettro • Alfa-litici • FANS Terapie da valutare • Inibitori della 5-alfa reduttasi • Altri farmaci (allopurinolo, PPS, Mepartricina, ecc) • Antibiotici con iniezioni intraprostatiche • (?) Terapie invasive (TUMT, TURP, RRP) EAU Guidelines on UTI, 2001

39. Epididimiti: patogenesi • Diffusione retrograda dei germi dall’uretra • attraverso i dotti eiaculatori e i vasi deferenti • all’epididimo • - pazienti sessualmente attivi < 35 anni • (Chlamidya e Neisseria) • - trasmissione non sessuale > 35 (cateterismo; • disturbi della fase di svuotamento) • Diffusione anterograda • - in presenza di infezione vescicale • - manovre strumentali trans-uretral

40. Epididimiti: patogenesi • Diffusione ematogena • - germi provenienti da altri siti • (Haemophilus influenza, Cryptococcus, • Brucella, Micobatteri)

41. Epididimite: agenti patogeni • Comuni uropatogeni (E. Coli 32%) • + frequenti in pazienti > 60 anni • Patogeni da STD (Clamidie e Micoplasmi) • + frequenti in pazienti < 35 anni • Parotite: 20% dei pazienti postpuberali Luzzi, 2001

42. Epididimite: segni e sintomi • Insorgenza +/- rapida • Emiscroto tumefatto, arrossato • Epididimo notevolmente aumentato di volume, dolente, distinguibile dal testicolo • Idrocele reattivo • Febbre EAU Guidelines on UTI, 2001

43. Epididimite: iter diagnostico • Anamnesi, Clinica • Sedimento urinario, es. urine, urinocoltura • Es. liquido seminale, Spermiocoltura • Tampone uretrale in pazienti sessualmente attivi DD: torsione del funicolo (pazienti giovani) (segno di Prehn)

44. Epididimite: iter diagnostico • EcoColorDoppler solo per escludere torsione • Ecografia scrotale: se dubbi di neoplasia o ascessi

45. Epididimite: terapia • Riposo a letto, scroto sollevato • Impacchi con ghiaccio o soluzione • fisiologica • Anti-infiammatori non steroidei • Terapia Antibiotica (circa 10 giorni): • - fluoroquinolonici • - trimethoprim-sulfamethoxazole

46. Dal punto di vista dell’andrologo Male Accessory Gland Infection (Prostatite, Vesciculite, Epididimite) “...MAGI is generally accepted to cause couple infertility.” Rowe, WHO Manual for the Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Man, 2000

47. MAGI ed Alterazioni del liquido seminale • Ruolo diretto dei patogeni • Funzione ghiandolare • Ruolo di leucociti, citochine e produzione • di ROS (Reactive Oxygen Species) Comhaire, 1999

48. MAGI: ruolo diretto dei patogeni • Prostato-vesciculite: tempo di contatto breve, • ruolo diretto poco probabile • Epididimite: E. Coli, Clamidie e Micoplasmi • possono ridurre in vitro la reazione acrosomiale; • non evidenze in vivo Kohn, 1998; Everaert 2003

49. MAGI e alterazione della funzione ghiandolare PROSTATITE • Muramidasi • γ Glutamil transferasi • Acido citrico • Reducing capacity • Viscosità Mahmoud, 1998; Ludwig, 2002

50. MAGI e alterazione della funzione ghiandolare VESCICOLITE • Volume eiaculato • Fruttosio EPIDIDIMITE • α Glicosidasi Mahmoud, 1998; Ludwig, 2002