Aut o r : FINNA KINGA TÜNDE Coordonator științific : Asist.univ . Dr. Radu Ro ș u

1. Studiulelectrofiziologicintracardiac:o abordare diagnosticășiterapeuticăîn sindromul Wolff-Parkinson-White Autor : FINNA KINGATÜNDE Coordonator științific: Asist.univ. Dr. Radu Roșu “Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca”

2. Cuprins • Indicațiile studiului EF în sindromul WPW • Scopul studiului EF în căile accesorii cardiace • Protocolul studiilor EF în analiza căilor accesorii

3. Indicațiile studiului EF în sindromul WPW sunt redate după ghidurileACC/AHA de studiu electrofiziologic și proceduri de cateter ablație apărute în ”Journal American College of Cardiology în anul 1995 : • Clasa I • Pacienți de evaluat în vederea cateter ablației sau ablației chirurgicale a căilor accesorii • Pacienți cu preexcitație ventriculară care au supraviețuit unui stop cardiac sau care prezintă sincope inexplicate • Pacienți simptomatici la care determinarea mecanismelor aritmiei și/sau cunoașterea proprietăților electrofiziologice ale căii accesorii și căii normale ajută la stabilirea terapiei adecvate • Clasa a II-a • Pacienți cu istoric familial de moarte subită sau sindrom de preexcitație, dar fără aritmii spontane, care se angajează în activități de mare risc, la care decelarea proprietăților electrofiziologice ale unei tahicardii inductibile ajută opțiunea ocupațională din perspectiva unei posibile terapii • Pacienți cu sindrom de preexcitație, supuși unei intervenții chirurgicale cardiace din alte motive • Clasa a III-a • Pacienții cu sindrom WPW asimptomatici, cu excepția celor din clasa a II-a

4. Scopul studiului EF în căile accesorii cardiace • Confirmarea și localizarea căii accesorii (în special la cazurile de preexcitație non-evidentă pe EKG) • Studiereaproprietăților EF ale căilor accesorii • Inducereași investigarea participării căii accesorii în circuitul de reintrarea a tahicardiilor • Stratificarea pacienților în funcție de benignitatea/malignitata căii accesorii • Selectarea pacienților potriviți pentru ablație

5. Protocolul studiilor EF în analiza căilor accesorii (1) 1. Înregistrarea intervalelor de conducere în ritm sinusal

6. Protocolul studiilor EF în analiza căilor accesorii (2) 2. • Stimulare incrementală atrială = șir de stimuli cu o durată a ciclului progresiv scăzândă până la blocul Wenckebach anterograd • producealungirea conducerii în sistemul nodal (crește AH), permițând astfel manifestarea conducerii pe calea accesorie non-evidentă pe ritmul sinusal • demonstrează conducerea de tip non-decremențial • pacing apropiat de inserția atrială a căii accesorii duce la preexcitație maximă sau blocarea conducerii pe această cale (conducere de tip totul sau nimic) • Stimulare ventriculară incrementală = șir de stimuli cu o durată a ciclului progresiv scăzândă până la blocul Wenckebach retrograd • pacing apropiat de inserția ventriculară a căii accesorii arată conducerea impulsului retrograd pe cale accesorie,demonstrat prin activare atrială prematură

8. Tipul de conducere • Bidirecțional • TPSV ortodromic • TPSV antidromic • Bystander în FiA sau FlA • Exclusiv anterograd • TPSV antidromic • Bystander în FiA sau FlA • Exclusiv retrograd = căi accesorii ascunse • TPSV ortodromic

10. Protocolul studiilor EF în analiza căilor accesorii (3) 4. Eliberarea de extrastimuli atriali cât mai aproape de inserția atrială a căilor accesorii pentru determinarea perioadelor refractare efective anterograde 5. Eliberarea unor extrastimuli ventriculari unici pentru determinarea perioadei refractare efective retrograde 6. Determinarea tehnicilor de reproducere constantă a inducerii și opririi tahicardiei supraventriculare reciproce

11. Protocolul studiilor EF în analiza căilor accesorii (4) 7. Mapping atrial în timpul tahicardiei supraventriculare și pacingului ventricular la aceeași lungime de ciclu și la ciclul care determină preexcitație atrială maximă 8. Extrastimuli atriali la nivelul sinusului coronar și ventriculului în timpul tahicardiei supraventriculare 9. Inducerea fibrilației atriale, cu scopul de a se determina dacă atriile sunt capabile de FiA sau flutter atrial(FlA) susținut, consecințele hemodinamice sau simptomatice ale FiA, intervalul minim RR în timpul FiA sau FlA susținut pentru a demonstra conducerea AV cu aluri ridicate și riscul fibrilației ventriculare [22].

12. Rezultate ale studiilor EF și ablației prin cateter cu RF Baza de date din Sala de EF cardiacă a Spitalului de Recuperare Cluj Napoca

13. MATERIALEși METODE (1) • Studiu retrospectivșiobservațional • Grup reprezentativ de 56pacienți cu sindrom WPW selectați din cei internați pe secția de cardiologie pe o perioadă de 3 ani și 8 luni (02.2008-09.2011) • Pacienți - vârstămedie 37±14.66 - incluși cei evaluați prin SEF - exclușicei tratați doar medicamentos • Microsoft Excel a fost utlizat pentru calculele statistice: procentaje, distribuții, diagramă de rapoarte

14. REZULTATE(1) (3.51%) (3.51%) Supero-paraseptal (5.26%) 10.53% 31.58% (3.51%) 14.04% 49.12% (3.51%) (5.26%) 22.80% (3.51%) (3.51%) Septal 36.84%

15. REZULTATE(2) Pacienți împărțiți la risc scăzut/risc înalt în funcție de PREA - perioada refractară efectivă anterogradă (PREA) a căii accesorii - tahicardii inductibile • PR scurtă ≤ 250 msec risc înalt la moarte subită • PR lungă ≥ 260 msec risc scăzut la moarte subită Tahicardii induse n=20 pacienți n=36 pacienți

16. REZULTATE(3)

17. REZULTATE(4)

18. Imaginea de ansamblu de la DIAGNOSTIC la TRATAMENT REZULTATE(5) Medicație antiaritmică

19. DISCUȚII coincide cu datele altor autori • Cele mai frecvente localizări : left posterior (31.58%), inferoparaseptal ( 22.80%) superoparaseptal (10.53%) • Stratificarea riscului- metode non-invazive → non-specific - parametrii electrofiziologici→ cei mai preciși • Factori care influențează succesul/eșecul ablației: - experiențaelectrofiziologului - dificultăți în anumite locații : - căi accesorii parahisiane - locații epicardiale (left posteroinferior) - proximitatea peretelui cu artera circumflexă • Dificil de adunat un număr de pacienți semnificativ statistic sindromul WPW este o condiție rară, mulți pacienți fiind asimptomatici

20. CONCLUZII • În această eră a intervențiilor minim invazive, SEF ne oferă un diagnostic precis și tratament definitiv în același timppentrumajoritateaaritmiilor. • Ablația prin cateter cu RF ar trebui privit ca și terapie de primă intenție în sindromul WPW : ~ la pacienții cu risc la moarte subită ~ pacienți simptomatici ~ profesii cu risc înalt și sportivi ~ refuzul medicației pe termen lung Perspective de viitor • Bază de date completă pentru pacienții cu sindrom WPW • Evaluarea recurenței aritmiilor post-ablație

21. BIBLIOGRAFIE • Pappone C, Santinelli V et al. A randomized study of prophylactic catheter ablation in asymptomatic patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome.N Engl J Med 2003 Nov 6; 349(19) 1803-11. doi:10.1056/NEJMoa035345 pmid:14602878. PubMed • Cosío FG, Anderson RH et al.Living anatomy of the atrioventricular junctions. A guide to electrophysiological mapping. A Consensus Statement from the Cardiac Nomenclature Study Group, Working Group of Arrythmias, European Society of Cardiology, and the Task Force on Cardiac Nomenclature from NASPE. North American Society of Pacing and Electrophysiology.Eur Heart J 1999 Aug; 20(15) 1068-75. doi:10.1053/PubMed • Arruda MS, McClelland JH et al.Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-Parkinson-White syndrome.J CardiovascElectrophysiol 1998 Jan; 9(1) 2-12. pmid:9475572. PubMed • Beatrice Brembilla-Perrot, MD.Electrophysiological evaluation of Wolff-Parkinson-White Syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2002 Oct–Dec; 2(4): 143–152. • Dustin G. Mark MDa, William J. Brady MDd. Preexcitation syndromes: diagnostic consideration in the ED. American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 878–888 • A.JohnCamm , Thomas Luscher et al. Wolff Parkinson White syndrome.The ESC textbook of CV Medicine(2nded).Oxford university press,2009;1046-1067 • BorysSurowitz.Electrophysiologic basis of ECG and Cardiac Arrhythmias,1995.Chapter 18,339-345.

22. Vă mulțumesc pentru atenție!