Hematuria The approach to

1. HematuriaThe approach to ד"ר עידו מלמד

2. Definition • Macroscopic (gross) Hematuria any discolored urine visible to the human eye • Microscopic Hematuria >5 RBC/hpf seen under microscope

3. Urine Dipstick • Detects Hgb, myoglobin • Detects protein

5. Epidemiology • 3%-4% מהילדים בגילאי 6-15 יהיו בעלי המטוריה מיקרוסקופית. • רובם המוחלט – המטוריה אסימפטומטית. • 0.1% מהאוכלוסיה – המטוריה מאקרוסקופית.

6. Upper urinary tract glomerulus collecting tubules interstitium Lower urinary tract calyx pelvis ureter bladder urethra Hematuria

8. Lower tract: terminal hematuria clots normal morphlogy < 2 proteinuria in absence of gross bleeding Upper tract: brown or coca cola colored >2 protein, cast, leukocyte, deformed RBC and tubular epithelial cells

10. UPPER URINARY TRACT pyelonephritis ATN papillary necrosis nephrocalcinosis thrombosis malformation SCD tumor PCKD LOWER URINARY TRACT cystitis urethritis urolithiasis trauma coagulopathy heavy excersise UPJ obstruction ureterocele Munchausen, MBP Extraglomerular Hematuria

11. RENAL IgA nephropathy Alport syndrome Thin glomerular BM disease Post infectious MPGN hypercalciuria MULTI-SYSTEM SLE nephritis HSP nephritis Wegener syndrome Goodpasture syndrome HUS Sickle cell Disease Hiv nephritis Infective endocarditis Glomerular Hematuria

12. Persistent hematuria • Asymptomatic isolated microscopic hematuria • Asymptomatic microscopic hematuria with proteinuria • Symptomatic microscopic hematuria

14. Asymptomatic isolated microscopic hematuria • שתן כללית+ מדידת לחץ דם אחת לשבוע במשך שבועיים ולהקפיד שלא בזמן מאמץ. • אם המטוריה נמשכת – לקחת תרבית שתן ולטפל אנטיביוטית בהתאם. • המשך מעקב אחת לשלושה עד שיה חודשים כולל שתן כללית מעקב לחצי דם ובדיקה גופנית. • ברור נוסף רק בנוכחות יל"ד פרוטאינוריה, מקרוהמטוריה או סימפטומטולוגיה אחרת.

15. Asymptomatic isolated microscopic hematuria • אם נמשך מעל שנה. • יחס קלציום קריאטנין בשתן. • בדיקת שתן להורים ואחים. • אלקטרופורזת המוגלובין באם יש חשד לאנמיה חרמשית. • הדמיה – אולטראסאונד. • הפניה לנפרולוג.

18. Gross or symptomatic microscopic hematuria • הסיבות השכיחות ביותר : UTI, גירוי באזור מיאטוס או פרינאום וחבלה. • סיבות פחות שכיחות: גלומרולרי – כ 10%. אבנים בדרכי השתן הפרעות קרישה drug-induced hemorrhagic cystitis

19. Historical clues • טראומה • דיסאוריה, תכיפות או דחיפות במתן שתן • כאב במותן, גב, או מקרין לאיזור המפשעה • מחלות לאחרונה – כולל URTI impetigo tonsillitis • ירידה בשמיעה, חרשות במשפחה • מחלות כליה במשפחה • חשיפה לתרופות • מחלות קרישה

20. Physical examination • ל"ד • בצקות פריפריות • במשקל • פריחה, פורפורה • תפיחות או מסה בטנית • גניטליה • ארטריטיס ארטרלגיה

21. Evaluation • אנמנזה מכוונת בדגש על סיפור משפחתי • בדיקת שמיעה • בדיקות דם לתפקודי כליה • איסוף שתן – סידן, אבנים. • הדמיה.

22. Primary Evaluation • CBC • C3,C4 • antistreptolysin-O titer, streptozyme titer • serum electrolytes, BUN, serum Cr, serum albumin • test for lupus • Hep B • antinuclear cytoplasmic antibody titer • imaging

23. Advanced evaluation • שלב שני - סרולוגיה מורחבת • ציסטוגרפיה IVP • שלב שלישי - ביופסיה • ציסטוסקופיה

24. Indications for renal biopsy • עליה בקריאטנין • יתר לחץ דם • פרוטאינוריה משמעותית • אי ספיקת כליות בקרוב משפחה דרגה ראשונה

26. גלומרולונפריטיס • תפקיד הגלומרולי - לסנן את הדם מעודפי הנוזל, תוצרי פרוק ועודף מלחים ולהחזיר לדם את המרכיבים החיוניים כמו כדוריות דם וחלבון. • דלקת מתבטאת בריבוי תאים - לאוקוציטים ותאי מטריקס - אנדותל ואפיתל ובשקיעה של קומפלקסים אימוניים.

27. Pathogenesis of glomerulonephritis • Immunologic damage: In most of these disorders humoral immune response with immune complex caused by in situ binding of antibodies to antigens localized within the glomeruli. • Secondary processes: Complement system Coagulation system Leukocyte recruitment Glomerular cells

29. מנגנון הפגיעה קשור בהפרעה אימונית • מחלה ראשונית של הכליה • מחלה שניונית - כחלק ממחלות סיסטמיות. • בילדים הסיבה השכיחה ביותר - PIGN

30. Post inf. Glomerulonephritis • סטרפטוקוק A. • חיידקים – פנאומוקוק, סטאפילוקוק, מיקובקטריה, מיקופלסמה, ברוצלה, מנינגוקוק, לפטוספירה. • וירוסים - וריצלה רובלה CMV EBV • פרזיטים – טוקסופלסמה, ריקציה

31. שכיחות: 10-30 ל 100,000. רוב הגדול של המקרים במדינות מתפתחות. • נדיר מתחת לגיל 3 ושכיח יותר בגילאים 5-12. • מופיעה לאחר זיהום ב group A beta-hemolytic streptococcus בלוע (לאחר 1-3 שבועות), או בעור (3-6 שבועות). • מנגנון עיקרי: שקיעה של אנטיגנים נפריטוגניים (NAPIr,SPE B) בתוך הגלומרולוס ויצירה של קומפלקסים אימונייםin situ .

32. קליניקה • המטוריה מאקרוסקופית • משקע שתן הכולל כדוריות אדומות ,גלילים,וחלבון. • בצקת • יתר לחץ דם • הפרעה בתפקודי כליה • ירידה בתפוקת השתן

37. האבחנה • אבחנה - תמונה הקלינית, משליםC3 נמוך ושלילת מחלות אחרות. • החלמה - 7-10 ימים, תפוקת שתן עולה, ל"ד יורד. • המטוריה מאקוסקופית נעלמת תוך 3 שבועות פרוטאינוריה תוך 3-6 חודשים המטוריה מיקרוסקופית תעלם תוך שנה.

38. אבחנה מבדלת של PSGN • Membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) - persistent nephritis and hypocomplementemia beyond four to six weeks • IgA nephropathy - shorter time between the antecedent illness and hematuria, history of prior episodes of gross hematuria. • Secondary causes of glomerulonephritis - Lupus nephritis and Henoch-Schönlein purpura.

39. טיפול • תומך - שמירה על מאזן נוזלים ומלחים, דיאטה דלת מלח ואשלגן. • משתנים וחוסמי תעלות סידן. • חשוב – ניטור רמות אשלגן!

40. פרוגנוזה • לרוב טובה מאוד: 92-99% מהילדים שומרים על תפקוד כלייתי תקין או ירוד באופן קל 5-18 שנים לאחר המחלה. • לטווח יותר ארוך הפרוגנוזה פחות טובה וחלק מהחולים, בעיקר מבוגרים, מפתחים יתר לחץ דם, פרוטאינאוריה ואף אי ספיקת כליות 10-40 שנים לאחר המחלה.

41. IgA nephropathy • הסיבה השכיחה ביותר ל GN ראשונית ו GN כרוני. • שיא ההופעה בעשור השני והשלישי לחיים, שכיח יותר בבנים. • ישנם מקרים של IgA nephropathy משנית למחלת כבד, צליאק, זיהום ב HIV ועוד. • המטוריה מיקרוסקופית עם פרוטאינאוריה קלה, לרוב אסימפטומטי ומתגלה במקרה.

43. למרות שנחשבה בעבר למחלה עם מהלך שפיר ידוע היום ש כ 50% מהחולים מגיעים לאי ספיקת כליות תוך 20-25 שנים. בחולים האחרים המחלה ברמיסיה מלאה או שיש להם המטוריה או פרוטאינאוריה קלה. • סימני ניבוי להתקדמות מחלה: יתר לחץ דם, עליה בקריאטינין ופרוטאינאוריה משמעותית מתמשכת.

44. Hereditary nephritis (Alport) • מחלה גלומרולרית משפחתית מתקדמת מלווה בירידה בשמיעה וממצאים עיניים. • המחלה היא של הממבראנה הבאזלית ונגרמת ממוטציות שונות בקולגן סוג IV.

45. Causes of Hematuria in the Newborn • Renal vein thrombosis (Asphyxia, dehydration, shock) • Renal artery thrombosis • Autosomal recessive polycystic kidney disease • Obstructive uropathy • Urinary tract infection • Bleeding and clotting disorders • Trauma • Bladder catheterization • Cortical necrosis (Hypoxic/ischemic perinatal insult) • Nephrocalcinosis (Frusemide in premature

46. תודה על ההקשבה!