ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS EN EL ADULTO

1. ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS EN EL ADULTO Dr. Jorge Monjas Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor.

2. CLASIFICACIÓN • EN FUNCIÓN DE LA VENA A PUNCIONAR: • ACCESO VENOSO SUPERFICIAL • ACCESO VENOSO PROFUNDO: Punción de una vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar, pero si localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatómicas óseas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro. • EN FUNCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DEL EXTREMO DEL CATÉTER: • ACCESO PERIFÉRICO • ACCESO CENTRAL: Cuando la extremidad del catéter se sitúa en una vena endotorácica, generalmente la vena cava superior.

3. GENERALIDADES I • MATERIAL: • METÁLICO: • Agujas convencionales. • Agujas epicraneales. • PLÁSTICO: • Poliuretano. • Teflón. • Silicona.

4. GENERALIDADES II • CATÉTER IDEAL: “biocompatible, no trombogénico, blando, flexible, y al mismo tiempo sólido, cociente diámetro interior/ diámetro exterior elevado, ser radiopaco y poseer conexiones tipo Luer-Lock” Hoshal (1965) • CATÉTER: • Diámetro: 1´5 – 2 mm. • Longitud: • 10 – 15 cm. para yugular y subclavia. • 40 – 50 cm. para femoral.

5. GENERALIDADES III • TIPOS DE CATÉTERES: • Catéter venoso central estándar o de “emergencia cutánea”. • Catéter de Hickman-Broviac o catéter “de manguito”. • Catéter de Groshong. • Catéter multilumen (2 ó 3 luces). • Catéter de sitio de inyección implantable o “catéter de cámara”. • PAS-PORT. • TÉCNICAS DE INTRODUCCIÓN: • Aguja externa. • Cánula de plástico de gran calibre con aguja guía. • Técnica de Seldinger.

6. GENERALIDADES IV • MATERIAL DE PERFUSIÓN: • Bolsas flexibles. • Tubos con llaves de tres vías.

7. GENERALIDADES V • TIPOS DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS: • Yugular Interna. • Subclavia. • Axilar. • Femoral. • La punción se efectúa “a ciegas”. • Debe realizarse en ASEPSIA QUIRÚRGICA.

8. PREVIO A LA PUNCIÓN… • Análisis preliminar del paciente. • Verificar fecha de caducidad y embalaje. • Colocación en ASEPSIA QUIRÚRGICA. • Limpieza y desinfección de la zona. • Delimitar campo estéril. • Anestesia local. • Posición del paciente: • Trendelemburg: territorio de la vena cava superior. • Anti-Trendelemburg: terriotorio de la vena cava inferior.

9. MÉTODO SELDINGER • Se inicia la punción. • Aguja montada sobre una jeringa vacía. • Retirar la aguja lentamente. • Separar jeringa y aguja. • Introducir guía metálica. • Sacar aguja. • Introducir dilatador previa incisión con bisturí en el punto de entrada. • Sacar dilatador e introducir el catéter. • Conexión del sistema de perfusión evitando manipulación indebida y posible entrada de aire.

10. ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA • ANATOMÍA: • Nace de la vena axilar y termina por detrás de la articulación esternoclavicular. Discurre transversalmente de fuera a dentro, pasando por encima de la primera costilla y por delante de la cúpula pleural, quedando siempre por debajo y por delante de la arteria subclavia.

11. ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA • POSICIÓN: • Decúbito dorsal estricto, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. • Ligero Trendelemburg para positivizar la presión en el sistema de la vena cava superior. • Girar la cabeza del paciente al lado contrario.

12. ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA • TÉCNICAS: • Vías subclaviculares: • Vía interna o de Aubanic (1952). • Vía externa o de Testart. • Vía mediana o de Wilson. • Vía de Carle. • Vías supraclaviculares: • Vía de Yoffa. • Vía de Kilichan y de Haapaniemi.

13. ACCESO A LA YUGULAR INTERNA ANATOMÍA: • Sale por el agujero rasgado posterior; desciende por la cara anteroexterna de la carótida, y termina en el estrecho superior del tórax por detrás de la articulación esternoclavicular. Pasa por el triángulo de Sédillot.

14. ACCESO A LA YUGULAR INTERNA • POSICIÓN: • Posición en decúbito dorsal con los brazos extendidos y ligero Trendelemburg (facilita la ingurgitación y previene la embolia gaseosa). • TÉCNICAS: • Vías posteriores. • Vías axiales o medianas. • Vías anteriores.

15. ACCESO A LA YUGULAR INTERNA • VÍAS POSTERIORES: • Vía de Jernigan. • Vía de Conso. • Vía de Brinkmann. • VÍAS AXIALES O MEDIANAS: • Vía de English. • Vía de Daily. • Variante de Miller. • VÍAS ANTERIORES: • Vía de Mostert. • Vía de Boulanger.

16. ACCESO A LA VENA FEMORAL • TRIÁNGULO DE SCARPA: • La vena discurre bajo la aponeurosis en contacto con la arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrás de la misma.

17. ACCESO A LA VENA FEMORAL • POSICIÓN: • Decúbito dorsal, con ligero anti-trendelemburg y extremidad elegida en abducción y ligera rotación externa. • TÉCNICA (Duffy 1949): • Se palpa la arteria, y se pincha 10-15mm por dentro y unos 20mm por debajo del arco crural. Ángulo de 30º con la piel siguiendo el eje de la extremidad.

18. CONTROL • DE PRESUNCIÓN: • Flujo franco y rápido de suero. • Reflujo de sangre con el descenso del suero por debajo del plano de la cama. • Fluctuaciones cardíacas y respiratorias en la curva de PVC. • CONFIRMACIÓN: • Control radiológico: el catéter no debe proyectarse por debajo de D5.

19. FIJACIÓN, PROTECCIÓN Y VIGILANCIA • Punto a la altura del adaptador Luer-Lock y otro a nivel del punto de entrada del catéter en la piel. • Cubrir con apósito, que debe proteger eficazmente y permitir el control de las condiciones locales. • Vigilar catéter, sistema de perfusión y al propio enfermo. • Manipulación en asepsia. • Verificar varias veces al día la permeabilidad. • Es conveniente enjuagar con suero tras la administración de fármacos. • Examinar periódicamente el punto de entrada, para detectar posibles complicaciones infecciosas o mecánicas.

20. EXTRACCIÓN • Mismas medidas de Asepsia. • Limpieza y desinfección de la zona. • Retirada del catéter después de haber cerrado el flujo. • Si sospecha de infección, sección de los últimos centímetros del catéter y cultivo.

21. COMPLICACIONES • MECÁNICAS: • Fallos (frecuencia muy variable) • Lesión venosa o arterial. • Neumotórax. • Lesiones de conductos linfáticos. • Lesiones nerviosas. • Falsas rutas. • Perforaciones venosas. • Perforación cardíaca. • Embolias de catéter. • Embolia gaseosa.

22. COMPLICACIONES • TROMBÓTICAS: • Tromboflebitis periférica. • Trombosis profunda alrededor del catéter. • INFECCIOSAS: “Se pone en comunicación el mundo exterior, con su abundante flora microbiana, y la sangre del paciente, privándole de una de sus pricipales barreras defensivas: la piel intacta”Maki • MECANISMOS: • Vía periluminal. • Vía endoluminal. • Trasplante bacteriano durante bacteriemia. • Soluciones contaminadas.

23. INDICACIONES I • INDICACIONES: • Derivan de las limitaciones de los accesos periféricos, porque no permitan la intervención prevista (medición de la PVC), o porque no puedan usarse de forma prolongada (quimioterapia, nutrición parenteral total, enfermos de SIDA). El cateterismo central prolongado obliga a utilizar de entrada el sistema venoso profundo, preferentemente al territorio de la vena cava superior. • OTRAS: Perfusión de drogas vasoactivas o irritantes, marcapasos endocavitarios, depuración renal, agotamiento del capital venoso periférico.

24. INDICACIONES II • CASOS PARTICULARES: • Subclavia: Más cómodo para el paciente. • Yugular interna: DE ELECCIÓN como primera intención, por menor riesgo de neumotórax, y la posibilidad de taponar la lesiones vasculares más frecuentes. • Femoral: En situaciones excepcionales, cuando estén contraindicadas las demás posibilidades, por mayor riesgo de trombosis y sepsis.

25. CONTRAINDICACIONES • CONTRAINDICACIONES: • Absolutas: • Ausencia de indicación real. • Estado séptico de la zona de punción. • Dependiendo de las circunstancias: • Inexperiencia del operador. • Alteraciones de la hemostasia. • Cuadro septicémico. • CASOS PARTICULARES: • Subclavia: evitar cuando sea posible en sujetos agitados o que no cooperan, en insuficiencia respiratoria grave y en pacientes con riesgo pleural elevado (caquexia, enfisematosos) • Yugular interna: Puede ser difícil de realizar en pacientes obesos, cuellos cortos. Mayor índice de fracasos que subclavia.