SÍNDROMES MALABSORTIVOS DEL ID GIST APÉNDICE

1. SÍNDROMES MALABSORTIVOS DEL IDGISTAPÉNDICE

2. RECUERDO HISTOLÓGICO INTESTINO DELGADO: • Función: absorción de nutrientes y propulsión del contenido intestinal • Partes: • Duodeno: debe neutralizar la pepsina y el ácido del contenido gástrico • Yeyuno e íleon: absorción • Estructura fundamental: vellosidades intestinales y criptas de Lieberkühn • Válvula de Kerkring: anillos de la mucosa y submucosa, propulsan el contenido intestinal • Más llamativos en el yeyuno • Células: • ENTEROCITOS: células más frecuentes, cilíndricas. Tiene microvellosidades en la superficie, para aumentar la superficie de contacto con el contenido intestinal. • CÉLULAS CALICIFORMES: producen moco lubricante, están entre los enterocitos. • CÉLULAS DE PANETH: producen lisozima y peptidasa. Están en el fondo de las criptas. • Glándulas de Brunner: solo en el duodeno. • Placas de Peyer: tejido linfoide propio del i. delgado,

3. Vellidades intestinales

5. Placas de Peyer

6. APÉNDICE • APENDICITIS AGUDA • Inflamación aguda del apéndice • Cualquier edad, prevalencia en 1-2ª década • Patogenia: • Obstrucción de la desembocadura del apéndice por fecalito (50-80%) • Otras causas: • Infección por oxiuros • Tumores • Obstrucción e isquemia favorecen crecimiento bacteriano produciendo la inflamación aguda y a veces, necrosis de la pared apendicular. • síntomas: • Dolor abdominal, fiebre, malestar • Paciente anciano: poca sintomatología, alto riesgo de ruptura y peritonitis • D. diferencial amplio: • Siempre descartar proceso ginecológico • EII, infecciones intestinales

7. APENDICITIS AGUDA • ANATOMÍA PATOLÓGICA: • Infiltrado de polimorfonucleares en la mucosa, submucosa y muscular propia • La inflamación de la m propria es la que define la apendicitis aguda • Cuando evoluciona en el tiempo, constituye un absceso y necrosis de la pared: apendicitis aguda FLEMONOSA • Si la necrosis afecta a toda la pared y produce destrucción tisular, se llama apendicitis aguda GANGRENOSA • Serosa deslustrada (no brillante)

9. serositis

10. TUMORES DEL APÉNDICE • MUCOCELE: • Fecalito que produce dilatación del apéndice con restos de moco en la luz • Macro: apéndice dilatado que contiene mucho moco; a veces, perforado. • Micro: atrofia del epitelio • D.diferencial: adenocarcinoma del apéndice

12. TUMORES DEL APÉNDICE • TUMOR CARCINOIDE: • Definición: tumor neuroendocrino bien diferenciado • Apéndice: se constituyen por células enterocromafines • Tumor más frecuente del apéndice • Macro: • Circunscrito, ovalado, amarillento-gris • Mayoría <1cm, en el fondo del apéndice • Micro: • Islotes de células neuroendocrinas (patrón insular) • Empalizada periférica • Células con núcleo ovalado, cromatina granular y nucleolo no llamativo • Citoplasma granular eosinofílico o anfofílico • Poca/ninguna mitosis • Tratamiento: • Cirugía: curativa si exéresis completa • Poco riesgo de metástasis.

16. Cromogranina+

17. PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA • ENFERMEDAD CELÍACA: • Sinónimo: enteropatía por sensibilidad al gluten • Definición: enfermedad inmune medida por linfocitos T que produce lesión de la mucosa del ID y malabsorción. Existe una intolerancia a la proteína gliadina (conocido como gluten) • Prevalencia: 1/300 habitantes. • Puede aparecer a cualquier edad. • SÍNTOMAS: IMPORTANTE • Diarrea • Dolor abdominal • Esteatorrea • Anemia muchos pacientes solo presentan fatiga por anemia • Otros síntomas: • Déficit de crecimiento • Infertilidad • Úlceras aftosas en estómago • Dermatitis herpetiforme • Asintomático

18. PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA • Alimentos con gluten: • Centeno • Trigo • Cebada • Serología: • Anticuerpos antitransglutaminasa + • Anticuerpo antiendomisio +: estudio con inmunofluorescencia es la técnica más específica • Patogenia: • Los péptidos de la gliadina (gluten) son presentados mediante las células presentadoras a los linfocitos T (CD3+) • Existe una alteración inmune y los linfocitos T atacan el epitelio de las vellosidades intestinales; si la exposición al gluten no cesa, la mucosa intestinal se aplana (se atrofia), produciendo cuadro clínico de malabsorción. • La enfermedad celíaca incrementa el riesgo de desarrollo de linfomas intestinales de células T • Tratamiento. • Eliminar el gluten de la dieta

19. PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA • estudio macroscópico: endoscopia • Endoscopia normal: “tentáculos de anémona” • Vellosidades conservadas • Capilares dentro de todas las vellosidades. • Endoscopia de la e. celíaca: • Los hallazgos dependen de la gravedad en la afectación de la mucosa intestinal. • Vellosidades acortadas • Superficie irregular: pérdida de la apariencia aterciopelada normal del intestino • Vasos capilares separados entre sí • Mucosa nodular

21. PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA • Estudio microscópico: • Mucosa normal: • Mucosa normal: ratio de la altura de las vellosidades respecto a las criptas es 3:1 hasta 5:1 • 20 linfocitos por cada 100 células epiteliales (enterocitos) • En submucosa hay células plasmáticas, linfocitos y algunos eosinófilos • Patología que afecta fundamentalmente a la porción proximal del ID • Biospias del duodeno y/o yeyuno, nunca del ileon • Se recomienda no tomar muestras del duodeno proximal, donde existen las glándulas de Brunner • Puede simular que las vellosidades son más cortas de lo que realmente son • Para evaluar una biopsia de enfermedad celíaca, tener en cuenta: • Ratio vellosidades:criptas • Número de linfocitos intraepiteliales por cada 100 enterocitos • Celularidad de la submucosa • La orientación de la biopsia: • Las vellosidades deben estar perpendiculares respecto a la submucosa, es decir, debemos ser capaces de ver las vellosidades bien.

22. PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA • Estudio microscópico: • Aumento de los linfocitos intraepiteliales (>40 por 100 enterocitos). • Se mide realizando estudio de inmunohistoquímica con CD3 • Aumento de la celularidad de la lámina propia: más linfos CD3+ y más células plasmáticas. • Atrofia de las vellosidades: • Se evalúa el número de vellosidades: no vellosidades, atrofia mucosa completa (llamada subtotal o grado III) • Se evalúa la altura de las vellosidades que quedan • se evalúa si las criptas están hiperplásicas • Los hallazgos histológicos corresponden a un ESPECTRO DE LESIÓN mucosa, es decir, podemos encontrar: • Incremento de linfocitos CD3 intraepiteliales únicamente • Vellosidades algo aplanadas con incremento de linfos CD3 • Vellosidades bastante aplanadas, linfocitos CD3 intraepiteliales e incremento de los linfos de la lámina propia • Atrofia vellositaria (no vellosidades) y llamativo incremento de los linfocitos intraepiteliales CD3

23. SEMINARIO DE CASOS-CASO 1Figura 2

25. SEMINARIO DE CASOS-CASO1Figura 3

26. SEMINARIO DE CASOS-CASO 1Figura 4

27. PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA • Clasificación de la e. celíaca: • Marsh-Oberhuber: bueno para investigación pero variabilidad interobservador. Requiere confirmación serológica (anticuerpos+). • No se recomienda actualmente desde el punto de vista anatomopatológico; actualmente se recomienda • Recomendado: evaluar los hallazgos y graduarlos: • Solo incremento de linfocitos intraepiteliales • Lesión mucosa leve: vellosidades conservadas, algo más aplanadas, con incremento de los linfocitos intraepiteliales. • Hallazgos inespecíficos. Podrían corresponder a celiaquía dentro de contexto clínico-serológico adecuado • Lesión mucosa moderada: vellosidades aplanadas, linfos, mayor celularidad en lámina propia • Hallazgos característicos de celiaquía dentro de contexto clínico-endoscópico adecuado • Lesión mucosa severa: atrofia total • Hallazgos diagnósticos de celiaquía dentro de contexto clínico-endoscópico adecuado.

28. ENFERMEDAD DE WHIPPLE • Definición: enfermedad infecciosa de afectación sistémica que lesiona fundamentalmente el tracto gastrointestinal, produciendo malabsorción. • Causa: tropheryma whippelii • Pacientes: • Edad media (4ª-6ª década) • Hombre>>>mujer (10:1) • Paciente clásico: AFECTACIÓN TGI+SNC+ARTICULACIONES • Hombre de raza caucásica • Adelgazamiento crónico • Artritis/artropatía (1ra manifestación) • Malabsorción • Linfadenopatías • Hiperpigmentación • Manifestaciones neuropsiquiátricas.

29. ENFERMEDAD DE WHIPPLE • Afectación del TGI: • ID casi siempre • También apéndice y colon, pero con menor frecuencia • Endoscopia: • Pliegues mucosos intestinales engrosados y recubiertos por placas blanco-amarillentas • Antiguamente se denominó lipodistrofia, aunque no tiene grasa • Parece que está originado por obstrucción linfática • Resto de la mucosa, friable y eritematosa.

30. ENFERMEDAD DE WHIPPLE • T. WHIPPLELII: • Actinomyce gram + • Primero se describió la enfermedad de Whipple en 1907; en la década de los 60 se aisló el microorganismo. • Presencia de T. Whiplelii: • TGI: dentro de los macrófagos sin producir reacción inflamatoria • Otras localizaciones: articulaciones, cerebro, válvulas cardíacas • ANATOMÍA PATOLÓGICA: no hay reacción inflamatoria • Infiltración masiva de macrófagos en la lámina propia y submucosa • La gran cantidad de macrófagos hace que las vellosidades estén “repletas” o hinchadas • Afectación puede ser parcheada o difusa • No hay infiltrado inflamatorio de células mononucleares • Diagnóstico definitivo con tinción de PAS: • T. whipplelii es PAS+ diastasa resistente • D. Diferencial: • Micobacterium avium intracelular: Ziehl +

32. Pas + en Whipple

33. GIST • Definición: gastrointestinal stromal tumor (tumores del estroma gastrointestinal) • No epiteliales ni derivados del tejido linfoide • Menos frecuentes que los tumores epiteliales o linfomatosos • CARACTERÍSTICA: ckit+ en 95% casos • Localización: cualquiera en el TGI • Estómago 60% • ID: yeyuno e íleon 30% • ID: duodeno 5% • Colorrectal: <5% (raro) • También en retroperitoneo, abdomen, etc. • Edad media • Mujeres=hombres.

34. GIST • Habitualmente esporádicos, pero el 5% se asocian a: • Neurofibromatosis tipo I: • multiplican x180 el riesgo de desarrollar GIST • normalmente múltiples • Tríada de Carney: GIST gástrico, paraganglioma, condroma pulmonar. • Mujeres jóvenes • Síndrome del GIST familiar. • Autosómico dominante • Pacientes edad media • Mutaciones del gen KIT o del PDGFRA (platelet derived growth factor receptor alpha) • Suelen tener mastocitosis y/o hiperpigmentación de la piel • SÍNTOMAS: • Depende de la localización • Habitualmente asintomático • Síntomas: • Dolor abdominal • Vómitos • Adelgazamiento • Sensación de masa en el abdomen

35. GIST • PATOGENIA: • Células intersticiales de Cajal: • Células que sirven de intermediarias entre el sistema nervioso autónomo y las fibras musculares lisas del tracto GI. • Facilitan la motilidad y coordinan el peristaltismo. • Se localizan fundamentalmente entre la capa circular y longitudinal de músculo liso • Son cKit+ • Tiene mutación en el exón 11 del gen Kit: lo más frecuente • Otras mutaciones: exones 9, 13, 17. • No parece que la mutación del gen Kit tenga relación con el pronóstico, pero sí existe relación entre la localización de la mutación y la respuesta frente a mesilato de imatinib (Gleevec)

36. GIST • Estudio macroscópico: • Localizados en la submucosa o en la capa muscular propria • Circunscritos • Algunos multinodulares (pocos) • Mucosa puede estar conservada o ulcerada tanto en tumores benignos como en malignos • A la sección, presentan: • Apariencia granular • Hemorragia • Necrosis • Degeneración quística

38. GIST ulcerada

39. GIST • INTESTINO DELGADO: • Segunda localización más frecuente de GIST, tras el estómago. • En estómago existen: • GIST epitelioides benignos/malignos • GIST fusiformes benignos/malignos • En ID, prácticamente no existen GIST epitelioides, por lo que se dividen en: • GIST benignos • GIST malignos

40. GIST • GIST BENIGNO ID: • Pequeños (<5 cm) • Células fusiformes (alargadas) • Citoplasma abundante • No atipia • Índice mitótico bajo (<5/50 HPF) • Dispuestos en patrón organoide rodeado por vasos • Fibras askenoides • Colágeno denso eosinófilo y globular • No componente epitelioide • No necrosis • No invasión de la mucosa, sino que la “empujan”

42. Fibras askenoides pas +

43. Fibras askenoides

44. GIST • GIST MALIGNO ID: • Células fusiformes atípicas con cromatina grumosa • Tumor hipercelular • Índice mitótico más alto (>5/50HPF) • Disposición en fascículos • Focos de necrosis • Invasión de la mucosa • Tamaño variable, normalmente mayor que el GIST benigno

48. Ckit+

49. GIST: D.DIFERENCIAL • Tumores que contengan células fusiformes y/o epitelioides: IHQ y HE • Tumores del m.liso: leiomioma, leiomiosacoma: • Núcleos menos alargados, citoplasma amplio y eosinófilo • Actina+, desmina+, ckit- • Tumores de la vaina nerviosa (Schwannoma) • Células fusiformes ondulantes con zonas Antoni A y B • S100+, PGFA+, ckit- • Fibromatosis • Células estrelladas • Ckit-