1 / 46

PATOFYZIOLOGIE POPORODNÍHO KRVÁCENÍ

PATOFYZIOLOGIE POPORODNÍHO KRVÁCENÍ. Z. Hájek Gyn. - porodnická klinika 1.LF UK a VFN v Praze. Definice. Pokles Hct > 10% nutnost podat transfuzi. Primární (časné) < 24 hod. Sekundární (pozdní)  24 hod. < 6 týdnů. Ztráty:. Vaginální porod > 500 ml krve.

zeroun
Download Presentation

PATOFYZIOLOGIE POPORODNÍHO KRVÁCENÍ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PATOFYZIOLOGIE POPORODNÍHO KRVÁCENÍ Z. Hájek Gyn. - porodnická klinika 1.LF UK a VFN v Praze

  2. Definice Pokles Hct > 10% nutnost podat transfuzi Primární (časné) < 24 hod. Sekundární (pozdní)  24 hod.< 6 týdnů Ztráty: Vaginální porod > 500 ml krve Císařský řez> 1000 ml krve

  3. Měření krevních ztrát Visuální měření - BRASS-V collection Int. J. Gynaecol. Obstet. 200, 71:69

  4. Incidence > 500 ml 15% >1000ml 5% vážně ohrožující život ženy 3% Vaginální porody Obstet. Gynecol. Can.2006,28:967

  5. 2/3 žen nemá žádné riziko Rizikové faktory postpartálního krvácení • retence placenty, • prodloužená II. d.porodní, • placenta acreta, • lacerace (trhliny, hematomy), • vaginální porodní operace, • indukce porodu,protrahovaný porod • vysoké dávky uterotonik za porodu • distenze děložní,polyhydramnion Antenatální: Intrapartální: • věk, • parita, • BMI, • diabetes II.typu, • trombofilie, • hypertenze matky Ramanathan,G.:Obstet.Gynaecol.Can. 28:967, 2006

  6. V r. 2000 ve světě 529 000 mateřských úmrtí na poporodní krvácení Podíl na mateřské úmrtnosti nepostupující porod 9 % peripartalní krvácení aborty 15 % 28 % preeklampsie, eklampsie 13 % sepse 17 % Textbook of postpartum hemorrhage, Sapiens publishing, 2006:17

  7. Latinská Amerika 4 % EU < 1 % Afrika 47,5 % Asie 48 % Úmrtnost na poporodní krvácení ve světě Textbook of postpartum hemorrhage,Sapiens publishing,2006:17

  8. Příčiny mateřské úmrtnosti • Organizační problémy • Špatná a neadekvátní resuscitace • Nedostatek přístrojové techniky • Neadekvátní zkušenosti personálu • Nerozpoznaná rizika v předporodním období • Nekvalitní chirurgická léčba C.Roura,L.Keith.:J.Mat.Fet.Med.,22:38,2009

  9. Příčiny poporodního krvácení4 T Tonus………… Tkáň………….. Trauma………. Trombin……… 70% 10% 20% 1% Textbook of postpartum haemorrhage, Sapiens publishing, 2006:17

  10. Hypotonie, atonie děložní Bolus oxytocin 5 IU + 1 amp. Ergometrin Prostin 15 M, Carbetocin 100 µg i.v. Nejčastější příčina poporodního krvácení 70-75%  První pomoc  masáž děložní

  11. Patofyziologie děložní hypotonie, atonie • Mechanické příčiny- dysfunkce myometria • Endokrinní příčiny- porucha pulzace oxytocinu a prostaglandinů • Porucha lokální hemokoagulace • Longit. lacerace myometria DDS do hloubky 3-10 mm Hayashi, Acta. Obstet. Gynaecol. Scand. 79:99, 2000

  12. Cirkulární uspořádání svaloviny děložní Z.Anat.Entw.1970

  13. Schema kontrakce hladkého svalu myometria Z.Hájek et al.Riz.a patol. těhot.2004

  14. Hladiny PGF2 (pg/ml) v plasmě Noort et al.1989

  15. Manuální vybavení částí placenty,vyloučení rpt dělohy,myomu

  16. Děložní masáž při atonii dělohy

  17. Porodní trauma (20%) • Trauma dělohy (rpt. hrdla, rpt v jizvě po předchozím císařském řezu a vaginálním porodu (cca 1%), v jizvě po operaci na děloze (myomektomie) • Trauma měkkých porodních cest (hráz, pochva)

  18. Ruptura děložního hrdla T.J. Benedetti, 2002

  19. Rpt hráze III. a IV.stupně T.J. Benedetti, 2002

  20. Infralevátorový hematom T J.Benedetti, 2002

  21. Supralevátorový hematom T.J.Benedetti, 2002

  22. Retroperitoneální hematom T.J. Benedetti, 2002

  23. Děložní inverze • Výskyt 1 : 2000 porodů • Částečná- děložní tělo neprošlo zkrze cervix • Kompletní- děložní tělo prošlo hrdlem • Příznaky- krvácení, hypotenze matky, šok • Příčiny- nadměrný tah za pupečník, Crédeho hmat

  24. Management děložní inverze • Neseparovat placentu - zvýší se krvácení • 1.krok - tokolytika (Atosiban), event. celková anestezie • 2. krok - manuální korekce invertované dělohy • 3. krok- laparotomická korekce, incize zadní stěny dělohy • 4. krok- po korekci dlouhodobě aplikovat uterotonika (oxytocin, prostaglandin)

  25. Management děložní inverze Watson P et al.1980

  26. Poruchy odlučování placenty Placenta adhaerens Placenta acreta klky prorůstají do decidua basalis klky prorůstají k myometriu Placenta increta Placenta percreta klky prorůstají do hloubky myometria klky prorůstají celou svalovinou

  27. Výskyt - 1: 2500 porodů • Příčiny - excesivní kyretáž ( Ashermanův sy), předchozí S.C.,multiparita (5 a více) • Diagnostika - nízká specificita a)< 1 mm mezi úponem pliky a retroplacentárními cévami (UZ –Doppler) b) rozsáhlá intraplacentární jezírka ( UZ-Dopler) c) MRI Placenta acreta, increta, percreta

  28. Léčba: • hysterektomie • ligace uterinních/ hypogastrických arterií • angiografická embolizace Ponechání in situ: • po arteriální embolizaci spont. resorbce za 6 měsíců • po aplikaci Metotrexatu placenta se odloučí do 4 týdnů • tamponáda dělohy- 25% úmrtnost • Cabero Roura,J.Mat.Fet.Neonat.Med.22:38,2009 Placenta acreta, increta, percreta

  29. Souhrn • Včasná diagnostika • Včasné zahájení léčby • Spoluúčast dalších odborníků ( hematolog, internista,anestesiolog) • Nejlepší řešení na vyšším pracovišti( Perinatologickém centru) • Tým operatérů ( onkogynekologie,pánevní chirurgie)

  30. DIC V PORODNICTVÍ Abruptio placentae, placenta praevia, accreta Embolie plodovou vodou Atonie dělohy, rpt. dělohy, opakované manuální a instrumentální revize dutiny děložní-diluce Lysis manualis placentae Mrtvý plod Preeklampsie, HELLP sy, intraovulární infekce

  31. KLINICKÉ PŘÍZNAKY DIC Porucha postraumatické hemostázy Difuzní mikrovaskulární krvácení Trombózy velkých cév Mikroembolizace Poruchy periferního prokrvení “capilary leak“, šoková plíce, ARDS MODS

  32. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ PŘI ROZVOJI DIC Trombocyty etanolový test fibrinogen D-diméry FDP APTT antitrombin +

  33. VAROVNÉ ZNÁMKY HROZÍCÍ DIC NA PODKLADĚ LABOR. VYŠETŘENÍ Vyšší fibrinogen > 5 g/l snížený antitrombin < 70 % zvýšení hladiny D-dimérů > 500 µg/l zvýšení CRP > 10 mg/l

  34. VČASNÁ OPATŘENÍ PŘI RIZIKOVÝCH STAVECH Pooperační porodnické stavy (S.C., HY, paravag. hematomy Dg.: UZ (volná tekutina v d. břišní), Prevence: rozsáhlá drenáž, včasná revize, zástava krvácení

  35. LÉČBA AKUTNÍ DIC Nefrakcionovaný heparin bolus 2500 - 5000 j., dále v infuzi při zástavě krvácení (APTT 40 - 60 s.) Antitrombin III 1000 j. i. v. +(1000j v infuzi) 3-5 TU čerstvé mražené plazmy Fibrinogen 3-5 g i. v. při hodnotě (0,5-1g/l) Erymasa při Hct < 25% Trombocytární náplav (trombo < 10000/mm3) Antifibrinolytika dle doporučení hematologa

  36. DIC A HYSTEREKTOMIE Pokud při atonii dělohy neustane krvácení ani při adekvátní léčbě DIC Krevní ztráta převyšuje 30% krevního objemu (Hct < 0,20) a krvácení z dělohy dále pokračuje

  37. Chyby a omyly ve vedení porodu,porodnických komplikacích a porodnických operacích

  38. Kontraindikace k vag. porodu po s.c. 1. Předchozíklasický nebo “T” řez 2. Předchozíhysterotomienebomyomektomies otevřením dutiny děložní 3. Předchozíděložní ruptura 4. Porodnické kontraindikace: placenta previa, malprezentace plodu

  39. Chybné vedení III.doby porodní • Nedočkavý porodník tahá za pupečník a • Nejsou přítomny známky odlučování placenty • Dlhošův manévr – NE ! Přiměřený tah ano • Pokud žena nekrvácí čekat 30.min.,při spasmu branky Dolsin i.v.,při relaxované děloze infuze + 5 j.oxytocin

  40. Kristellerova exprese • Nepřípustná v moderním porodnictví, stále používaná • Poranění orgánů břicha-jater ,sleziny, zlomeniny žeber • Místo exprese použít VEX nebo východový forceps

  41. Řešení paravginálních hematomů • Rodička často v šoku, velký obsah krve,tlak do konečníku • Neřešit na porodním sále bez narkózy!! • Vždy na velkém gynekol. sále v celkové anestezii , dva asistenti.Instrumerntárium k vag.operativě, dlouhé postranní páky,dlouhé nástroje. • Dostatek krve,prevence DIC( mražená plazma,AT III , heparin)

  42. Porod mrtvého plodu • Chyba vyvolat porod bez přípravy!! • Vždy prevence DIC (heparin,event.AT III) + ATB • Preference klasické indukce (dirupce) před prostaglandiny, hemokoag.vyš.,KO,CRP • Porod bez epiziotomie • Dojde-li k závažné komplikaci,krvácení z odloučené placenty a rozvoji DIC neváhat i při mrtvém plodu vybavit jej abdominálně!!

  43. Předávkování prostaglandinů,kombinace s oxytocinem • Kombinace gelu + tablety-hypertonus dělohy • Kombinace prostaglandinů s infuzí oxytocinu -hrozí rpt.dělohy • Po s.c. 1 x - jen prepidyl gel • Stav po 2 s.c. je podání prostaglandinů nebezpečné a kontraindikované!

  44. Porod při předčasném odlučování placenty • Největší chybou při hypertonu dělohy aplikovat uterolytika-postup non lege artis,rodička může zemřít na DIC! Vždy ukončit porod neprodleně per s.c. • Prevence DIC- heparin,mražená plazma,AT III,(hemokoagulační vyš.+ KO(trombocyty)

  45. Operace ve III.době porodní • Prevence vzduchové embolie • Při manuálním vybavení placenty nebo revizi dutiny děložní,vyvarovat se opakovaného zavádění ruky do dělohy. • Mladý lékař si to vyzkouší,starší lékař neuspěje,pak pan primář nebo vedoucí služby = placenta accreta =DIC= smrt rodičky • Jakýkoliv výkon ve III.d.porodní v anestézii!! • Instrumentální revize vyjímečně-spíše manuální

  46. Děkuji za pozornost

More Related