Diagnostik & Therapie des Schwindels

1. Diagnostik & Therapiedes Schwindels Dominik StraumannNeurologische Klinik & PoliklinikUniversitätsspital Zürich

2. Auswahl Auswahl Spezifische vestibuläre Symptome bestimmen dieAuswahl von spezifischen vestibulären Tests.

3. ABER… ... gewisse klinische vestibuläre Testssollten bei jedem Patienten durchgeführtwerden, weil nicht selten die Anamnese in die Irre leiten kann. “obligatorische” klinische Tests

4. Häufigste Diagnosen* benigner paroxysmalerLagerungsschwindel unklarer Schwindel multisensorischer Schwindel einseit. vestibuläre Unterfunktion bds. vestibuläre Unterfunktion > 65 Jahre alt < 65 Jahre alt zentrale Vestibulopathie vestibuläre Migräne Innere Medizin psycho-physiologischer Schwindel okulärer Schwindel 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 % *Interdisziplinäres Zentrum für Schwindel &Gleichgewichtsstörungen, USZ (2004-2005)

5. klinische Tests “obligatorische” Tests ausgewählte Tests (je nach Anamnese) apparative Tests “Batterie”-Tests ausgewählte Tests(je nach Klinik) Vestibuläre Tests

6. “Obligatorische” klinische Tests • Normalgang? • Romberg-Test • Spontannystagmus? • Kopfimpulstest • Lagerungsmanöver

7. vestibuläres Labyrinth visuelles System Propriozeption (Druck, Gelenke) Orientierungs-sinn motorischesSystem Körperbalance Blickstabilisierung Navigation Romberg-TestGang Gang SpontannystagmusKopfimpulstestLagerungsmanöver

8. Romberg*-Test visuelles System Propriozeption Labyrinth Cerebellum *Moritz Heinrich Romberg 1795-1873

9. Romberg & Blindgang Video

10. Walk-rotate-walk Video

11. Kopfdrehung Augenmuskel Ncl. III Ncl. VI Ncl. VIII horizontalerBogengang Vestibulo-okulärerReflex

12. Vestibulo-Okulärer Reflex (VOR)

13. Normaler Kopfimpulstest* *Halmagyi G.M., Curthoys I.S (1988) Archives of Neurology

14. Normaler Kopfimpulstest Video

15. Korrektursakkade Linksseitiges vestibuläres Defizit

16. Pathologischer Kopfimpulstest Video

17. Testen Sie Ihre klinische Fähigkeit bei der Beurteilung des Kopfimpulstests! http://web.unispital.ch/neurologie/hit

18. Horizontaler Spontannystagmus 1 0.5 horizontale Augen- position [°] 0 -0.5 -1 0 1 2 3 4 5 Zeit [s]

19. Horizontaler Spontannystagmus Video

20. Downbeat-Nystagmus Video

21. horizontal vertikal Spontannystagmus peripher > zentral immer zentral

22. Lagerungsmanöver • Hallpike-Manöver auf beide Seiten • 90-Grad-Barbecue-Manöver auf beide Seiten • Hallpike-Manöver auf beide Seiten wiederholen

23. Lagerungsmanöver Video

24. Posteriore Canalolithiasis Video

25. Horizontale Canalolithiasis Video

26. Atypische horizontale Canalolithiasis Video

27. Canalolithiasis

28. Cupulolithiasis

29. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel: Häufigkeit • 50% idiopathisch • 17% posttraumatisch • 15% nach vestibulärer Neuritis Baloh et al. 1987

30. Commotio / Contusio labyrinthi direkte Loslösung Trauma Zell-Degeneration

31. hinterer Bogengang lateraler Bogengang Lagerungs-manöver Hallpike Barbecue Epleymodifiziert GUFONI Befreiungs-manöver

32. Epley-Manöver David Solomon

33. Epley-Manöver Video

34. http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html

35. Gufoni Manöver Video

36. Behandlung der lateralen Bogengangsvariante 2 minutes Gufoni-Mastrosimone 1999

37. Gufoni-Manöver • immer zur Seite mit dem geringeren horizontalen Lagerungsnystagmus • gesunde Seite in der geotropen Variante • betroffene Seite in der apogeotropen Variante • in der folgenden Nacht auf dem gesunden Ohr liegen

38. Bemerkungen zu den Canalolith-Repositionsmanövern (1) • „Mobilisation“ der Canalolithen mit Klopfen oder Vibration • Unmittelbar nach der Reposition verspüren viele Patienten einen Zug in Richtung des betroffenen Labyrinths (Canalolithen auf dem Utriculus?). • Therapie-Kontrolle: nochmaliges Hallpike-Manöver ev. mit weiterem Epley-Manöver • Leichte Gleichgewichtsstörungen während der ersten drei Tage sind üblich.

39. Bemerkungen zu den Canalolith-Repositionsmanövern (2) • Der Patient soll danach während drei Tagen Erschütterungen (Joggen, Sprünge) und Kopftieflage (Zahnärzte!) vermeiden. • Nach drei Tagen telefonische Rückmeldung nach vorgängigem selbstständigem Hallpike-Manöver • Ev. Wiederholung des Manövers bei Persistenz des Lagerungsschwindels • Therapieerfolge nach Epley-Manöver: 90%; nach Gufoni: ca. 90%

40. ausgewählte klinische Tests 1/2 • Kopfschüttelnystagmus vermutete vestibuläre Asymmetrie ohne sichtbaren Spontannystagmus • Vibrationsnystagmus Variante des Kopfschüttelnystagmus (ohne HWS-Belastung) • Valsalva-induzierter Nystagmus vermutete Perilymph-Fistel oder knöcherne Dehiszenz des vorderen Bogengangs • Nystagmus bei Tragus-Druck vermutete Perilymph-Fistel • Nystagmus bei Hyperventilation vermutete Affektion des vestibulären Nerven

41. Kopfschüttelnystagmus Video

42. intensiver Kopfschüttelnystagmus Video

43. Vibrationsnystagmus Video

44. ausgewählte klinische Tests 2/2 • Visus während Kopfoszillation vermutete bilaterale vestibuläre Unterfunktion • Unterberger / Fukuda stepping test keine sichere Abweichung beim Blindgang • okulomotorische Tests vermutete Hirnstamm- oder Kleinhirnläsion • binokuläre Augenposition (Strabismus, skew, ocular tilt reaction?) • Sakkaden • Folgebewegungen • Konvergenz

45. Okulomotorische Tests Video

46. „Batterie“-Test MRI ausser bei klarem BPPV Kalorik Screening für vestibuläre Asymmetrie Audiogramm Screening für kochleäre Beteiligung vestibulär evozierte myogene Potentiale (VEMPs) Screening für knöcherne Dehiszenz des vorderen Bogengangs (tiefe Schwelle) ausgewählte Tests Kopfimpulstest mit Magnetspule Quantifizierung der Bogengangsfunktionen Drehstuhl Messung einer wichtigen zentralen vestibulären Funktion (sog. velocity storage) Fundusphotographie vermutete Hirnstammläsion subjektive visuelle Vertikale vermutete utrikuläre oder Hirnstamm-Läsion high-resolution CT der Bogengänge vermutete knöcherne Dehiszenz des vorderen Bogengangs Apparative Tests

47. Kopfimpulstest mit Magnetokulographie Video