3 Grundlagen der Finanzierung

1. GESUNDHEITSMANAGEMENT ITeil 3Prof. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

2. 3 Grundlagen der Finanzierung 3.1 Typologie 3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung d.L. 3.2 Finanzierungsoptionen 3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung

3. 3.1.1 Art der Leistung • Leistungen des stationären Sektors • Krankenhausleistungen • Allgemeine Krankenhausleistungen • Teilstationäre Krankenhausbehandlung • Vollstationäre Krankenhausbehandlung • Wahlleistungen • Ärztliche Wahlleistungen • Nichtärztliche Wahlleistungen • Leistungen nach SGB V • Ambulantes Operieren im Krankenhaus • Vorstationäre Krankenhausbehandlung • Nachstationäre Krankenhausbehandlung • Belegärztliche Leistungen • Stationäre (Alten-)Pflege

4. Art der Leistung (Forts.) • Leistungen des ambulanten Sektors • Medizinische Leistungen • niedergelassene Ärzte • niedergelassene Zahnärzte • Paramedizinische Leistungen • Psychotherapeuten • Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie… • Arzneimittelversorgung • Sonstige Leistungen • Ambulante (Alten-)Pflege • Transport- und Rettungsdienste • Blutbanken • Hilfsmittel, z. B. Hörgeräte

5. Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b, SGB V) Ambulante Operationen sind stationsersetzenden Eingriffe, wobei der Patient die Nächte vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Krankenhäuser werden zur ambulanten Durchführung der in einem mit den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zu vereinbarenden Katalog genannten Operationen zugelassen.

6. Vorstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V) „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. [...] Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.“

7. Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V) „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.“

8. Grundsatz: Es besteht nur dann ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht ausreichen. Problem: Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten

9. Belegärztliche Leistungen Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, sondern in Belegabteilungen oder Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung der Patienten entstehen.

10. Stationäre (Alten-)Pflege • Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. I • Hinweise: • Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über dass Alter, d.h. es gibt auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Menschen • Hospiz < 6 Monate: trotzdem stationäre Pflegeeinrichtung

11. Pflegebedürftigkeit • Risiko • < 60 Jahre: 0,5 % • 60-80 Jahre: 3,5 % • > 80 Jahre: 28 %

12. Stationäre Altenpflege: Typologie • Teilstationäre Altenpflege, insb. Tagespflege • Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate) • Vollstationäre Altenpflege • Altenwohnheim • Geringe Grundpflege, Spezialpflege als Ausnahme • Spezialform: Betreutes Wohnen, Sicherheitsmotiv • Altenheim • Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher Anweisung • Altenpflegeheim • Stark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLs • Intensivpflegeheim • Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher Versorgung • Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Phasen vor dem (sicheren) Tod

13. Stationäre Altenpflege: Pflegestufen • Gruppierung • Gutachten individuelle durch MDK (Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte) • Problemkreis: • Krankheiten, die keine rein-körperliche Pflege erfordern, insb. Demenz • Vorgehen: Pflegebedarf muss nachgewiesen werden • z.B. Pflegetagebuch

14. Demenz • Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt; • Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, z. B. vaskuläre Demenz (z.B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc.

15. Prävalenz der Demenz

16. Stationäre Altenpflege: Pflegestufen

17. 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung

18. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte • Regelleistung: • In der Reichsversicherungsordnung wurden als Regelleistung diejenigen Leistungen bezeichnet, zu deren Erbringung die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren. • Gegenteil: • Freiwillige Satzungsleistungen der Krankenkassen • SGB V: • Begriff nicht übernommen, jedoch in der Praxis noch immer gebräuchlich

19. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Festlegung des Gesamtbudgets: Verband der kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt mit Verband der Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen und auf die einzelnen Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) aufgeteilt wird.

20. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Die ambulanten Leistungen werden gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) entgolten, der vom Bewertungsausschuss als Gremium der Kassenärztlichen Vereinigungen und der gesetzlichen Krankenkassen festgelegt wird. Der EBM bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Der Arzt rechnet folglich (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, sondern eine Punktesumme.

21. Berechnung der Vergütung • Alternativen: 1: Fester Geldwert je EBM-Punkt • Vorteile: • gute Berechenbarkeit für Arzt • Konstante Qualität • Nachteil: • Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg •  Mengenbegrenzung notwendig 2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt („floating“) • Vorteil: • Konstante Gesamtkosten für GKV • Nachteile: • „Rob my neighbour“: Mengenausweitung führt zu Nachteilen für andere Anbieter  Begrenzung

22. Berechnung des „Floating EBM“ • Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen („Töpfe“) • Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß Punkteabrechnung • Problem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert lange • 2005: Ein EBM-Punkt hatte einen Wert von 3,2 Cent in MV • z.B. Hausbesuch: 400 Punkte = 12,80 Euro

23. Beschränkung der Kostenanstiege • Praxisbudgets • Vorgabe eines monetären Wertes der Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Mehrabrechnung nicht überschritten werden darf • Regelleistungsvolumina • Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes der Leistung einer Praxis. Überschreitung führt zu nicht-kostendeckenden Erlösen

24. Praxisbudget • Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996  drastischer Punktwertverfall • Einführung: 1.1.1997: arztgruppenspezifische und fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren Leistungen • Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der „supplier induced demand“ • Probleme: • Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu Mindereinnahmen beim Arzt • Tendenz zu schlechterer Qualität • Abschaffung: 1.7.2003

25. Beschränkung der Kostenanstiege • Regelleistungsvolumina • Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung soll nicht mehr von den Ärzten getragen werden • Ermittlung des Behandlungsbedarfs notwendig • Falls Leistung des Arztes > Regelleistungsvolumen: nur noch 10 % des Regelpunktwertes • Umsetzung: • 2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung • 2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung • Krankenkassen: tragen das Risiko einer Morbiditätsveränderung

26. Grundlage der Regelleistungsvolumina • Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse • Arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne Arztgruppen • Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen Vergütungspunktwert

27. EBM 2000+ • Einführung eines neuen EBM • geplant: 1.4.2003 • Einführung: 1.4.2005 • Inhalt: • Neuer Bewertungsmaßstab für Leistungen • Ex ante fixer Punktwert • Abschaffung des Praxisbudgets • Aufstellung eines Regelleistungsvolumens

28. Medizinisches Versorgungszentrum als Innovation • Definition • Poliklinik: • Polis: Griechisch für Stadt • Inhalt: • Ambulant • Interdisziplinär • Ärzte als Angestellte

29. Geschichte der Poliklinik • Gründung in der Weimarer Republik • Verbot im 3. Reich • In der sowjetischen Besatzungszone flächendeckend eingeführt • Intention: Nach der Wende überall westliches System ohne Polikliniken • Ab 2004 wieder eingeführt (GKV-Modernisierungsgesetz)

30. Aufbau einer Poliklinik in der DDR • Trägerschaft lag beim Staat • Alle Ärzte im Angestelltenverhältnis • Festes Gehalt • Alle Fachrichtungen unter einem Dach • Größe: Im Durchschnitt 20 - 30 Ärzte und 100 - 200 Mitarbeiter

31. Aufbau einer Poliklinik seit 2004 in der BRD • Träger sind Privatinvestoren • Festes Gehalt + Leistungsprämien • Angestellte und Freiberufler möglich • Variable Größe der Einrichtungen • Verschiedene Fachrichtungen in einem Haus

32. Vorteile

33. Nachteile

34. Ausblick GMG (01.01.2004): • Gesetzliche Grundlage für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffen • Zahl der MVZ steigt, insb. in Ostdeutschland • Ausgründungen von Krankenhäusern • völlig neue Organisationsformen werden möglich • Gesundheitszentren  Shopping-Mall

35. Finanzierung der Pflegeleistungen • Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht Hotelleistungen • Beispiel: Vollstationäre Altenpflege (2004) • Pflegestufe I: 1023 Euro / Monat • Pflegestufe II: 1279 Euro / Monat • Pflegestufe III: 1432 Euro / Monat • Härtefälle: 1688 Euro / Monat • Unterkunft / Verpflegung: nicht übernommen • Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werden

36. Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung • Gründung: 1995 („Norbert-Blüm-Versicherung“), SGB XI als 5. Säule der Sozialversicherung • Arbeitslosenversicherung • Rentenversicherung • Unfallversicherung • Krankenversicherung • Pflegeversicherung • Träger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an Krankenkassen

37. Säulen der Sozialversicherung

38. Finanzierung der Pflegeversicherung • Beitragszahler: wie bei KV • Satz • 1,7 % des steuerpflichtigen Bruttolohns, jeweils 0,85 % durch Arbeitsgeber und Arbeitsnehmer • Ausnahme: Kinderlose (über 22 Jahre, nach 1.1.1940 geboren) zahlen 1,1 % • Problem: Demographischer Wandel führt zu Unterdeckung

39. Krankenhausfinanzierung • Grundsatz der Krankenhausfinanzierung • Budget der gesetzlichen Krankenversicherungen für stationäre Versorgung: Krankenhausleistungen • Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Leistungen nach SGB V (ambulantes Operieren, Vor- und Nachstationäre Leistungen) sowie belegärztliche Leistungen • Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Budget der kassenärztlichen Vereinigung berechnet

40. Folgen 1. Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung stellen eine Umschichtungen zwischen zwei separaten Budgets dar • Konkurrenz • „Kampf um die Töpfe“ 2. „Ambulant vor Stationär“ • In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor- und nachstationäre Versorgung nicht ausreichend entlohnt • Stationär vor Ambulant • Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für bestimmte stationäre Leistungen mehr • auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden • Ungerechtigkeit

41. 3.2 Finanzierungsoptionen3.2.1 Monistische vs duale Finanz. • Monistik • Ursprung: Philosophie: Erkenntnistheoretische Einheitslehre  Einheit, aus einer Hand, einheitlich • Allgemeine Definition: Finanzierungssystem, in dem die Finanzverantwortung sowohl für die Betriebs- als auch für die Investitionskosten lediglich einem Kostenträger zugeordnet ist • Gesundheitswesen: Krankenversicherer tragen allein die Verantwortung für Betriebs- und Investitionskosten. • Implementierung: • ambulante ärztliche Versorgung • stationäre Rehabilitation

42. Dualistik • Inhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden Ausgaben • Begründung: • Investitionsstau: Durch Überforderung der Krankenkassen kam es zu einem Investitionsstau • Sozialstaatsprinzip: Sicherung der Krankenhausversorgung ist staatliche Aufgabe • Erwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden teilweise als nicht-erwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligten

43. Dualistik im KHG • Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972) • Investitionskosten: Bund und Länder • Betriebskosten: Krankenkassen

44. Finanzierung in der Dualistik • Investitionskosten • Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen ist • Pauschalbeträge • Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Kostengrenzen sowie von kurzfristigen Anlagegütern • Grundstückskosten • vom Träger aus Eigenmitteln zu tragen • Kapitalmarktfinanzierung • Einkünfte aus Insourcing • Laufende Ausgaben • Pflegesätze, Fallpauschalen etc.

45. Landeskrankenhausplan • Ziel • Einvernehmen mit Krankenkassen • Letztentscheid • Länder • Kontrahierungszwang • Krankenkassen müssen ein in dem Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus als Partner akzeptieren

46. Probleme der Dualen Finanzierung • Anstieg der Krankenhauskosten Deutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 % in 1973 auf 13,6 % in 1998) ist primär auf die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zurückzuführen • Abkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des Bruttoinlandsprodukts Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der gesamt-wirtschaftlichen Entwicklung zurück (Investitionsstau 20 Mrd. Euro) • Autonomie Durch Übertragung der Planungs- und Entscheidungskompetenz auf die Länder kommt es zu einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen Handelns

47. Probleme der Dualen Finanzierung • Rationalisierungsstopp • Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Finanzierung verhindert das Erreichen einer gesamtbetrieblichen Effizienz • Verhinderung langfristiger Planung, Stärkung der Bürokratie • Durchsetzbarkeit • Strategie der „zugänglichen Töpfe“, d.h. bei verschiedenen Investitionsalternativen wird nicht die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern jene gewählt, die bei den Verhandlungen am ehesten durchsetzbar ist

48. Probleme der Dualen Finanzierung • Bettenabbau • Abhängigkeit der pauschalen Investitionsförderung von der Bettenzahl verhindert Anreize, Überkapazitäten zu vermindern • Diskontinuierliche Förderung • Die Bindung der Investitionsfördermittel an die Haushaltslage der Länder sorgt für diskontinuierliche Förderung • Politischer Einfluss

49. Investitionsförderung 2004 • Investitionsstau 2004: 25-50 Mrd. Euro (geschätzt) • Investitionsförderung 2004: 2,88 Mrd. Euro • Einzelförderung: § 9 Abs. 1+2 KHG: Errichtung von Krankenhäusern, Erstausstattung, Wiederbeschaffung langfristiger Anlagegüter: 1,74 Mrd. Euro • Pauschalförderung: § 9 Abs. 3 KHG: kurzfristige Anlagegüter, kleine bauliche Maßnahmen: 1,15 Mrd. Euro

50. Investitionsförderung 2004