Infections urinaires nosocomiales de l’adulte

1. Infections urinaires nosocomiales de l’adulte Docteur L. Aaron Service de médecine interne Hôpital de Bourges

2. Cas clinique I • Mr H., 67 ans • ATCD : • adénocarcinome prostatique • => sonde à demeure • fièvre 39° avec frissons • Constipation, douleur fosse iliaque gauche • urine « sale » : BU : leuco +++, nitrite +++

3. Cas clinique II • NFS : GB 15.000, Hb 11 g • CRP : 320 mg/l • Hémoc : positive à E. Coli • ECBU : leucocyturie : > 106 , E Coli : 10 3 • Conclusion : septicémie sur sonde ?

4. Cas clinique III • Antibiogramme : • hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S • ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R • TDM abdo : abcès péricolique gauche, diverticulite, péritoine inflammatoire • Conclusion : ?

5. Cas clinique III • Antibiogramme : • hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S • ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R • TDM abdo : abcès péricolique gauche, diverticulite, péritoine inflammatoire • Conclusion : sigmoidïte et colonisation SU

6. Introduction« les infections urinaires nosocomiales IUN » • L’arbre urinaire est normalement stérile. • sauf derniers cm. de l ’urètre distal. • IUN : 40% des infections nosocomiales. • 1° rang des infections acquises à l’hôpital • Enorme problème financier. • 1° cause : sonde urinaire à demeure • Souvent sans gravité clinique. • Prévention le plus souvent facile, mais peu respectée...

7. Définitions • Mauvais intitulés du terme « infections urinaires » : • Regroupe abusivement : • Colonisation urinaire : présence de bactérie sans réaction inflammatoire : • Communautaire • Nosocomiale • Infection : de la paroi de l’arbre urinaire, du parenchyme rénal et des glandes (prostate…) : • Communautaire • Nosocomiale

8. Colonisation urinaire Bactériurie asymptomatique • Présence d’un (ou de plusieurs) micro-organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même d’inflammation et de manifestation clinique. • Non rattaché à une notion de seuil (ufc/ml).

9. Infection urinaire • Agression du tissu par un (ou plusieurs) micro-organisme  réponse inflammatoire et symptômes : • Au moins un des signes suivants : • Fièvre (> 38°C) • Impériosités mictionnelles, pollakiurie • Brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autre cause infectieuse • Uro-culture positive.

10. Nosocomiale • Acquise dans une structure de soins ou d’une manière plus générale reliée à la prise en charge du patient. • Origine endogène dans les 2/3 des cas : • Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient

11. Mode de contamination : sonde urinaire • Lors de la mise en place de la sonde urinaire • Par voie endoluminale (+) • Jadis dominante avec les « systèmes ouverts », possible si violation du système clos. • Par voie extraluminale ou périuréthrale (+++) • Par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe de la sonde. • Rôle du Manuportage (par le personnel, patient, famille) : • Facteur certain de diffusion de bactéries nosocomomiales, parfois multirésistantes. • Par voie lymphatique ou hématogène (+/-)

12. Facteurs favorisants :sonde urinaire • Altérations des moyens de défense vésicale : • Par action mécanique sur l’endothélium et la couche de mucopolysaccharides acides. • Perturbation du flux urinaire : • Avec présence quasi constante d’un résidu. • Production d’un biofilm bactérien extra-luminal : • Soustrait les bactéries de l’action des défenses immunitaires et des antibiotiques. • Colonisation de la sonde et des urines.

13. Autres mode de contamination nosoconiale • Plus rare, mais de mécanisme similaire : • Après cystoscopie et autres manœuvres intra-vésicales. • Sur cathéter sus-pubien. • Sur étui pénien. • Après lithotritie extra-corporelle. • Post biopsie de prostate. • …

14. Bactériurie et sonde urinaire • En diminution avec les systèmes clos. • Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %. • Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage. • INELUCTABLE

15. Bactériurie et sonde urinaire • En diminution avec les systèmes clos. • Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %. • Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage. • INELUCTABLE • Mais > 75 % bactériurie asymptomatique.

16. Selon les centres : • Centres de Long Séjour et de rééducation neurologique : • Taux d’IUN élevé et réservoir de BMR. • En chirurgie, • Après chirurgie urologique surtout. • En diminution avec contrôle de la stérilité pré-opératoire et antibioprophylaxie raisonnée.

17. Diagnostic bactériologique : BU • Intérêt : • Possible au lit du patient. • Valeur prédictive négative forte. • Inutile pour le dépistage d’une bactériurie chez un patient porteur de sonde (+++).

18. Diagnostic bactériologique : ECBU • Leucocyturie : • Pas d’intérêt chez le patient sondé. • Bactériurie : • Bactériurie/candidurie significative si > 103 ufc/ml • Sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d’analyse des urines. •  disparité : E. coli (+++), Staphylococcus , Pseudomonas , Entérocoques, Levures … • Plus souvent porteuse de résistance, voire multiR.

19. Qui traiter ? Colonisation urinaire • NON •  sondage, diabétique, âgé ou vessie neurologique... • Oui (peut être)...si facteur de risque de morbi- mortalité • Neutropéniques ou immunodéprimés (+++) • Femmes enceintes (+++) • En situation pré-opératoire : CHV et explorations uro. (+++) • Mise en place de prothèses (+/-) • Epidémie à bactérie multi- résistante dans une unité hospitalière, en concertation avec le CLIN (+). • Patient porteur d’une prothèse articulaire, vasculaire ou cardiaque lors de manœuvres invasives (?)

20. Qui traiter ? Infection urinaire • Toutes les infections urinaires justifient d’un traitement. • Que les sujets soient porteurs ou non d’une sonde urinaire.

21. Mesures urologiques • Lever l’obstacle urinaire. • Lutter contre le résidu vésical. • Diurèsequotidienne d’1,5 litre (sans plus).

22. Que faire de la sonde urinaire ? • La retirer (+++)ou la changer lorsque le drainage est indispensable. • Le moment du retrait ou du changement de la sonde / au début des ATB : ??? • Dans le cas des vessies neurologiques et/ou distendues : • Préférer le sondage intermittent. • Interdire les irrigations - lavages sur sonde.

23. Choix raisonné de l’antibiothérapie • ATB différée, adaptée et reposant sur les données de l’ATBgramme (sauf urgence) : • Nature du microorganisme(s) et sa sensibilité aux ATB. • Spectre le plus étroit possible. • Eviter l’induction de résistante. • Adapté aux patients, ATCD, allergie… • Bonne diffusion urinaire. • Associations si : • Signes de gravité (choc septique). • Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou Acinetobacter baumanii), en limitant à la période initiale.

24. Durée du traitement • Fonction du site de l’infection. • Les infections urinaires sans atteinte parenchymateuse, avec ou sans sonde urinaire :  7 jours. • Pyélonéphrite, orchi-épididymite : 10-14 jours. • Prostatite aiguë : > 3 semaines.

25. Candiduries nosocomiales • Pas de traitement antifongique systématique des colonisations à Candida sp. • Sauf situations à risque de morta/morbidité. • Préférer : • Remplacement ou l’ablation de la sonde. • Interrompre les antibiothérapies inutiles. • Attention : candidurie peut refléter une candidose disséminée (réanimation, autre(s) site(s) positif(s).

26. Prévention (pour tous) • Limitée les indications et durée du sondage vésical à demeure. • Désinfection des mains par friction hydroalcoolique. • Proscrire le port permanent de gants non stériles sans changement entre les malades.

27. Prévention (sonde urinaire) • Système clos. • Pose asepsique des sondes à demeure. • Toilette quotidienne avec savon doux médical. • Sac de recueil des urines en position déclive. • Changement programmé non préconisé. • Préférer les alternatives aux sondages à demeure : • Sondage intermittent. • Etui pénien…

28. Conclusion • Souvent asymptomatique : colonisation (> 75 %). • Sur-mortalité reflète seulement les co-morbidités associées. • ATB différée, adaptée et reposant sur les données de l’ATBgramme (sauf urgence). • Gravité médical : • Réservoir microbien (souvent résistant) qu’elle constitue. • Participation au développement des résistantes.