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Neumonía de la comunidad

Neumonía de la comunidad. La enfermedad.....su gravedad...? Los agentes etiológicos ..clásicos y variados... Resistencia antibiótica.? Clínica y metodología diagnóstica...son limitadas en su utilidad...? Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad.....estàndar dorado?

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Neumonía de la comunidad

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  1. Neumonía de la comunidad • La enfermedad.....su gravedad...? • Los agentes etiológicos ..clásicos y variados... Resistencia antibiótica.? • Clínica y metodología diagnóstica...son limitadas en su utilidad...? • Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad.....estàndar dorado? • Podemos influir en el pronòstico...? • Podemos mejorar el confort y disminuir costos institucionales...? • Fracasos terápeuticos..porque..?

  2. Neumonía de la comunidadSu gravedad....? • Ambulatoria: 1 - 5% • En internación general: 10 – 20% • En UCI: 40% Guidelines for the Management of Adults with CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

  3. Impacto de la NAC • Pronóstico de la NACN: Mortalidad global: 10%; Bacteriemica (30%): 40%; c/Meningitis: 55%; > 60: 20%; >85 años: 40% • Presentación más lenta en ancianos, menos síntomas particular tos, escalofrios, expectoración, dolor pleurítico

  4. Neumonía de la comunidad Los agentes etiológicos ..clásicos Neumo Hin Morc Atipicos o variados... Resistencia antibiótica.........?

  5. Neumonía de la comunidadEtiologìa en etilistas Grupo de edad Nº de pacientes % Menores de 25 años 2 5,71 25-39 años 7 20 40-59 años 15 42,86 >= 60 años 11 31.43 TOTAL 35 100 11 PACIENTES CON ETILISMO Y SENECTUD "Etiología de la Neumopatía aguda en un grupo de riesgo de la Comunidad". Teglia O. F., C. Berra A., Asef S., Zucalli B., Gennero V., Elías G., Libman R.. La Prensa Médica Argentina , 78:494-499, Diciembre 1991.

  6. Neumonía de la comunidadEtiologìa en etilistas Gèrmenes Nº % S. pneumoniae 9 25,71 H. influenzae 4 11,43 Klebsiella p. 2 5,71 Proteus vulgaris 1 2,86 M. catarrhalis 2 5,71 S. pneumoniae- M. catarrhalis1 2,86 S. pneumoniae - Klebsiella p. 1 2,86 Diplococos Gram + 1 2,86 Bacilos Gram - 1 2,86 Falsos negativos 7 20 Contaminados 6 17,14 35 100

  7. Neumonía de la comunidadPronòstico en etilistas % Edad Nº de casos Gèrmenes 8,33 < 60 años 2 Klebsiella pneumoniae Klebsiella p-Streptococcus p 27,27 > 60 años 3 Klebsiella pneumoniae Streptococcus pneumoniae Falso - MORTALIDAD GLOBAL: 14, 2% Tto. Empìrico inicial: ceftriaxone 2 gr. EV dìa

  8. Senectud Alcoholismo S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias, Staph.(h.55%), Virus respiratorios (10%) S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias, Anaerobios Neumonía de la comunidadEtiología según epidemiología

  9. EPOC, tabaquismo S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias (Klebsiella), S.aureus, Strep. pyognes Neumonía de la comunidadEtiología según epidemiología

  10. Residencia en hogar de ancianos S. penumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias (Klebsiella, Proteus, E. coli), S.aureus, TB, Influenza Neumonía de la comunidadEtiología según epidemiología

  11. Obstrucción de la via aerea Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias, fibrosis quística) S. penumoniae, H. influenzae S.aureus, Anaerobios Pseudomonas aeruginosa y cepacia, S.aureus Neumonía de la comunidadEtiología según epidemiología

  12. Influenza en la comunidad Influenza, S.pneumoniae H. influenzae S.aureus, Strep. pyogenes Neumonía de la comunidadEtiología según epidemiología

  13. Exposición a roedores, ámbito rural Brote de neumonía en grupos cerrados Hantavirus, Leptospirosis Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma p.(otoño verano), Adenovirus, Influenza A, VSR Neumonía de la comunidadEtiología según epidemiología

  14. S. pneumoniae resistente a penicilina Mayores de 65 años Terapia con B-lactámicos en los últimos 3 meses Alcoholismo Múltiples comorbilidades Exposición a chicos que concurren a guarderias Neumonía de la comunidadGérmenes según factores de riesgo (*) (*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAP Am J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

  15. Pseudomona aeruginosa Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia) Terapia con corticoides > 10 mg. Día Antibioticoterapia de amplio espectro en el último mes > 7 dias Malnutrición Neumonía de la comunidadGérmenes según factores de riesgo (*) (*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAP Am J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

  16. Neumonía de la comunidad Uso de antibiòticos...ha sido racional...? Resistencia antibacteriana actual...?

  17. Neumonía de la comunidad Clínica y metodología diagnóstica..... son limitadas en su utilidad...?

  18. Sme. Típico: Inicio brusco, invierno, inicio de primavera, fiebre, escalofrios,dolor pleurítico, foco de rales o consolidación. Rx. consolidación. Sme Atípico: Síntomas constitucionales preceden a los respiratorios, 25-50% via aerea superior, expectoración escasa, dolor retroesternal. Rx consolidación o intersticial Neumonía de la comunidadManifestaciones clínicas Se encuentran infecciones mixtas entre 3-40% de los casos Neumococo Chlamydias, Mycoplasma,Virus, etc

  19. Neumonía de la comunidad Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad..... Son el estàndar dorado......?

  20. Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad.....Son el estàndar dorado......? Si (*) • Los scores de severidad de la enfermedad pueden ser usados para identificar pacientes candidatos a manejo ambulatorio, internación en sala general y UCI (nivel de evidencia I) • Los scores deben ser suplementados siempre con la determinación clínica y la seguridad de que el paciente cumplirá con ttos ambulatorios (nivel II) • (*) Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society.Management of CAP. Clin Inf Dis march 07, supp.2

  21. Neumonía de la comunidad - score de riesgo* Caracteristicas del pacientePuntaje • Edad hombre número de años • Edad mujer Nº de años -10 • Residencia en hogar de ancianos 20 • Enfermedad neoplásica 30 • Enfermedad hepática 20 • Insuficiencia cardíaca 10 • Accidente cerebrovascular 10 • Enfermedad renal 10 (*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000:31, Agost. and 2003:37, Dec.

  22. Neumonía de la comunidad - score de riesgo Examen físico Puntaje • Estado mental alterado 20 • Fc. respiratoria > 20 mt. 20 • Presión sistólica <90 mm Hg 20 • Temperatura <35º o > 40º 15 • Fc. cardíaca > 125 mt 10 (*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000, 31, Agost and 2003:37, Dec.

  23. Neumonía de la comunidad - score de riesgo Laboratorio - radiologíaPuntaje • pH arterial < 7.35 30 • Uremia > 30 mg % 20 • Sodio < 130 mEq/l 20 • Glucosa > 250 mg/l 10 • Hematocrito < 30 % 10 • PO2 < 60 mm Hg 10 • Derrame pleural 10 (*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000, 31 and 2003:37, Dec.

  24. Neumonía de la comunidad - Manejo s/score Score de riesgo Puntaje Mortalidad % Manejo 0,1 Bajo I Edad<=50 II < o =70 AMBULATORIO 0,6 Intermedio III 71-90 3,3 EXTERNACION RAPIDA ESTABLE Alto IV 91-130 8 HOSPITALIZACION V > 130 30

  25. Neumonía de la comunidad - Manejo s/score Diagnóstico de NAC Mayor 50 años SI Tiene alguno de los siguientes factores de riesgo...? Neoplasia, ICC, ACV, Enfermedad renal o hepática Tiene alguno de los siguientes hallazgos..? Estado mental alterado, FC>125, FR > 30, TA < 90, T < 35º->40º Asignar al paciente de II a V NO Asignar al paciente la categoría I

  26. Neumonía de la comunidad Podemos influir en el pronòstico de nuestros enfermos...?

  27. Si........!. Regla de las tres etapas Primero identificación de factores de riesgo que comprometan el Tto ambulatorio: comorbilidades, inestabilidad hemodinámica, requerimiento de oxígeno, via oral inapropiada. Asignar al paciente categoría de riesgo según score Juicio clínico para definir si el paciente puede ir a su casa (Aspectos sociales, psíquicos pueden definir internación)

  28. Neumonía de la comunidad Manejo del paciente Diagnóstico clínico-radiológico de NAC Manejo ambulatorio según score I y II (AI), vía oral Tinción de Gram/Cultivo del esputo (opcional), Ag.S. p en orina, ojo virales SARS No realizado (II) o sin datos >de 10 diplococos Gram+ lanceolados por campo S:62% E: 85% Neumococo < 50 años (**) Macrólidos > 50 años N. Fluoroquinolonas o C2-3 +macrólidos CID 2003:37, Dec. Amoxicilina

  29. NAC tratamiento • < 50 años (**) Macrólidos Con resistencia de neumococo a macrólidos superior al 25% (CIM> a 16 ug/ml) considerar levofloxacina 750 mg.día

  30. Antígeno neumococcico urinario, CID, 2003:37 (1 December) • Test estandarizado como los Hemos., el esputo, con la potencial ventaja de rapidez (15 min.) • Técnica inmunocromatogáfica detecta Ag. capsulares comunes a muchos serotipos • S: 50-80%, E:90%, S > c/ bacteriemia: 70-90% • 10% + en NAC de otras causas. En Chicos >, colonizados, bacteriemias por Strep. oralis o mitis • Su positividad en adultos puede llevar a ttos más focalizados, particularmente útil para ptes. recibiendo antibioticoterapia al diagnóstico

  31. Neumonía de la comunidad Manejo del paciente Diagnóstico clínico-radiológico de NAC Manejo hospitalizado según score III-V (AI) Admisión en Emergencia, esputo, dos hemocultivos, etc..., atb. EV Manejo transitorio en Emergencias y externación score III Sala general UCI Biterapia: Cefalos. 2 o 3 o IBL Ertapenem + macrólido o Monoterapia: Nuevas fluoroquinolonas o TIGECICLINA Biterapia: Cefalos de 3 o Ertapenem+ macrólido o + NF Externación con parámetros estables en horas, via oral NF Terapía Específica (***)

  32. NAC tratamiento • Terapía • Específica (***) Una vez que el diagnóstico etiológico de la neumonia Ha sido establecido debe recibir terapéutica específica (III)

  33. 529 pacientes con NAC severa (UCI) mortalidad global 27.9% Mortalidad sin adherencia a GCP 33.2% Mortalidad con adherencia a GCP 24.2% 20 casos de P.aerug. 75% tto. Empírico incorrecto 50% adherencia a IDSA Las GPC influyen en el pronóstico de nuestros enfermos….?* * Bodi M. et al. CID 2005:41 december

  34. NAC por P. aeruginosa CID 2005:41 december • EPOC • Malignidad • Exposición previa a antibióticos • Rápida progresión de los infiltrados

  35. ROL DE LA TEREUTICA ESPECIFICA CONTRA PATOGENOS ATIPICOS…?

  36. Soporte bibliográfico para Tx. De B-Lactámicos sin macrólidos • Levofloxacina (n=226) vs ceftriaxone o cefuroxime (n=230) solo150 pacientes tenian agentes atípicos los resultados fueron 99 vs. 94% Antimicrob Agents and Chemotherapy 1997 • Trial multinacional comparó ertapenem vs ceftriax. sin macrólidos ni fluoroquinolonas • TOC fue 92 vs 91% • Metanalisis JAMA 05 NO EXISTEN DIFERENDCIAS SIGNIFICATIVAS DE NO EXISTIR LEGIONELLA

  37. Legionella pneumophila • Antígeno en orina: S: 95%, E:95% • En un brote de 188 pacientes la utilización del antígeno urinario redujo el ingreso a UTI y mortalidad en un 38% dirigiendo la terapia específica • Letinga et al. Emerging Inf. Dis. 2002

  38. Neumonía de la comunidadAnalisis “obligatorios” en el hospitalizado • Rto. de blancos, urea, creatinina, PFH, electrolitos, saturación arterial de O2 • HIV entre 15 y 54 años • Tinción de Gram y Cultivo del esputo • Dos hemocultivos • Directo/ cultivo para TB con > 1 mes evolución • Toracocentesis ante derrame > 10 mm en DL • Opcional: Serologías Mycoplasma, Chlamydias, Leptospira, Hantavirus, Virales, SARS.

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