DELO Z ODVISNIKOM V CENTRU IN V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

1. DELO Z ODVISNIKOM V CENTRU IN V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE Nataša Kern, ZD Kranj, CPZOD Kranj Asist. Rade Iljaž, ZD Brežice

2. ODVISNOST OD NEDOVOLJENIH DROG JE KRONIČNA RECIDIVIRAJOČA BOLEZEN MKB : F 11 – F 19

3. Odvisnost od nedovoljenih drog je KRONIČNA BOLEZEN: • 1/3 bolnikov: bolezen se z ustreznim zdravljenjem in spremljanjem “zazdravi • 1/3 bolnikov: obdobja “zazdravitve” z občasnimi izbruhi bolezni • 1/3 bolnikov:slaba prognoza s komplikacijami in prezgodnjo smrtjo

4. RAZVOJ MREŽE CENTROV • l. 1994 uradno potrjena doktrina zdravljenja odvisnosti od nedovoljenih drog- ZDRAVSTVENI SVET • Aprila 1995 začetek delovanja Centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od nedovoljenih drog ( CPZOD) • Jan. 1995 ustanovitev hospitalnega odd. v okviru Psihiatrične klinike Lj.

6. ŠTEVILO ODVISNIKOV V CENTRIH

7. Osnovni pogoj za vstop v Center je UREJENO OSNOVNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE • Napotnica ni potrebna, vstop je prostovoljen • Temeljna naloga Centrov je zmanjševanje škode – “harm reduction”

8. DEJAVNOSTI CENTROV • ambulantna detoksikacija • substitucijski programi : - metadon - buprenorfin - dolgodelujoči morfin • individualna, skupinska obravnava odvisnikov, svojcev • Preventivno delo v lokalnih skupnostih

9. testiranje na HBV, HCV, HIV • cepljenje proti HBV • priprava na bolnišnično zdravljenje in na vstop v terapevtske skupnosti (Projekt človek, komune…( www.uradzadroge.gov.si ) • konzultacija za zdravstvene, socialne in druge službe

10. TIMSKO DELO • Člani tima: zdravnik splošne oz. druž.med. psihiater psiholog medicinska sestra socialni delavec

11. PREDNOSTI SUBSTITUCIJSKE TERAPIJE • Manjša uporaba nedovoljenih drog • Manjše tveganje okužbe z virusi hepatitisa,HIV • Preprečevanje drugih zdrav. težav,smrtnosti • Zmanjševanje kriminalnih dejanj • Pospeševanje psihosocialne, zdrav. rehabilitacije Zmanjševanje škode

12. METADON • Sintetična snov • V Sloveniji registriran kot Metadon v obliki raztopine (1ml = 10mg) oz. Heptanon v obliki raztopine (1ml = 10 mg),ampul in tablet ( 1 tbl. = 5mg) • Za zdravljenje odvisnosti se naroča le preko naročilnic v CPZOD, ne na zdravniški recept • Učinek se pojavi v roku ene ure, max. v 4-8 urah in traja 24 ur

13. OBLIKE NADOMESTNEGA METADON. ZDRAVLJENJA • Vzdrževanje, ki traja več mesecev ali let; Cilj: -prenehanje jemanja drog -zmanjšanje škode zaradi uživanja drog • Detoksikacija, ki traja dneve ali tedne,ko se metadon uporablja v zmanjšanem odmerku za lajšanje abstinenčnih težav ob prenehanju jemanja droge.

14. BUPRENORFIN • Polsintetična opioidna snov • V Sloveniji registriran kot SUBUTEX v obliki podjezičnih tablet po 0,4 mg ; 2 mg; 8 mg Nizka stopnja odvisnosti pri dolgotrajni uporabi,ne pride do razvoja tolerance,relativno varen pri prevelikem odmerjanju • Za detoksikacijo ali vzdrževalno zdravljenje

15. DOLGODELUJOČI MORFIN • V Sloveniji registriran kot Substitol v obliki kapsul po 120 mg in 200 mg • Način vnosa: peroralno 1x/dan • Prednosti : boljše počutje, stabilizacija telesne teže, manjša potreba po jemanju opioidov in BZO • Povprečni dnevni odmerek:300-600 mg

16. URINSKI TESTI • Pomemben diagnostični in terapevtski pripomoček • Diagnostični pomen in tolmačenje le s strani zdravstvenega delavca in v kontekstu anamnestičnih podatkov • Pregled urina dovoljen samo ob privolitvi pacienta • Odvzem pod nadzorom, izvid v nekaj min.

17. URINSKI TESTI Droga čas,po katerem je izvid še poz. HEROIN 36 – 72 ur, sledi tudi do 5 dni KOKAIN 6 – 8 ur ( mtb 2 – 4 dni ) KANABIS 3 dni – 4 tedne BZO 3 dni METADON 3 dni MORFIJ 48 – 72 ur

18. NUJNA STANJA PRI UŽIVALCIH DROG

19. PREDOZIRANJE S HEROINOM • Zaužitje ali vbrizganje prevelikega odmerka droge • Ukrepi: nalokson 0,4 mg vsaki dve minuti • Nadzor vsaj 12 ur (krajša t ½ naloksona od opiatov) – dnevni hospital ali intezivna enota • Po stabilizaciji stanja odvisniku svetovati možnost nadaljnje obravnave

20. NADZOR BOLNIKA • Odpustitev po 1 uri opazovanja od zadnjega odmerka naloksona, če: -so brez motenj gibanja -saturacija krvi s kisikom > 92% -frekv.dihanja 10 – 20 / min. -tel.temp. 35 – 37,5 st.C -srčni utrip 50 – 100 / min. -ocena po Glasgow koma skali je 15

21. Ustrezna dokumentacija • Opredelitev in zapis prej naštetih kriterijev v karton • Podpis odvisnika o zavračanju opazovanja v zdravstveni ustanovi

22. ABSTINENČNA KRIZAPsevdo-urgenca • Življenjsko nevarna le za tiste z izrazito slabim zdravstvenim stanjem /podhranjeni, imunsko kompromitirani uporabniki drog…/ • Pojav določenih simptomov in znakov določen čas po odtegnitvi droge • Terapija: • Enkratni odmerek buprenorfina (4mg) ali metadona (10 mg) in napotitev v Center • NSAR (Ibuprofen 3x600), antikonvulziv (Rivotril, Clonidin) • ne dajati pomirjeval!! • ev. hipnotik ( NE MIDAZOLAM ! ) • Nadaljnja obravnava v Centru (zaželen osebni kontakt z zdravnikom in dogovor)

23. TEŽNJA PO SAMOMORU • Ukrepi podobni kot sicer pri samomorilnem bolniku • Posvet in kontrole pri psihiatru • Uvedba antidepresiva • Po potrebi hospitalizacija

24. Recidiv & Relaps • RELAPS = spodrsljaj, enkratno ali nekajkratno poseganje po prepovedani drogi po določenem obdobju abstinence • RECIDIV = ponovna odvisnost od prepovedane droge • Del bolezni odvisnosti • Ukrepi: podpora,motivacijski pogovori in kratke intervencije, usmeritev k terapevtu in/ali v Center

25. ZNAMENJA, KI KAŽEJO NA MOŽNOST UŽIVANJA DROG PRI MLADOSTNIKU

26. Izginevanje zdravil iz domače lekarne • Najdba tablet, praškov, ampul, stekleničk neznanega izvora, praznih tub lepil, semen, papirja za zvijanje cigaret, injekcijskih igel, brizgalk, kosmov vate med mladostnikovimi stvarmi • Duh po kemičnih sredstvih iz mladostnikovih oblačil • Vonj po zažgani vrvi, sladkem senu ali močno aromatičnem tobaku • Padec uspešnosti v šoli, pogosto izostajanje od pouka

27. Intenzivna uporaba parfumov • Nošenje sončnih očal ali dolgih rokavov v za to neprimernih okoliščinah • Sledovi krvi na rokavih • Mladostnikova pogosta izposoja denarja • Izginjanje denarja ali nakita od doma • Izrazitejše nihanje razpoloženja brez zunanjih vzrokov

28. Nedejavnost v prostem času, zmanjšano zanimanje za hobije • Izgubljanje starih prijateljev; novi prijatelji, o katerih ne želi govoriti • Slab spomin, motnje koncentracije • Zanemarjenost • Sprememba ritma spanja • Hitra sprememba telesne teže • Pogosti kratki telefonski klici; molk, če dvignejo telefon starši; klicoči se ne predstavi

29. Primer 1 • 24-letni odvisnik v amb. družinskega zdravnika • Težave: zapletanje pri govoru, oteženo požiranje, tremor glave, rok in nog (napadi po 5 min.) • Sicer 2 leti odvisen od heroina, zadnjih 8 mesecev na metadonu • Pove, da razen metadona ni vzel ničesar • Dosedanje bolezni: zdrav • Alergije: zanika • Status: orientiran,rahlo upočasnjen,zapletajoč govor, tremor jezika in rok,na rokah sledovi starih vbodov

30. DELOVNA DIAGNOZA ? TERAPIJA ? UKREPI ? NAPOTITEV K SPECIALISTU ?

31. Ad ORL specialist: Paresis n.facialis cent.i.o • Tetanus i.o. • Ad nevrolog: Abstinenčna motnja? • Ad infektolog: Abstinenčna motnja? • Ad CPZOD : Abstinenčna kriza pri odvisnosti od BZO Terapija: Apaurin 1.amp.i.m.zaradi napada v času pregleda, nato Apaurin tbl. v znižajočem odmerku

32. Primer 2 • Odvisnik v dežurni ambulanti: - pove, da ima krizo - zahteva škatlo Apaurinov ali Tramala !

33. UKREPI • Dodatna anamneza in pregled bolnika ( znamenja, ki kažejo na uživanje drog!) • Urinski test ? • Zdravila ? • Napotitev?