ATELIER ADAPTATION DES BASES. Cas cliniques. Vaux de Cernay 15 fevrier 2008 H. Affres, S. Vérité

1. ATELIER ADAPTATION DES BASES.Cas cliniques.Vaux de Cernay15 fevrier 2008H. Affres, S. Vérité

2. MR G. 37 ans ,Diabétique depuis 25 ans., informaticien.Il est traité par une injection de lantus 36 unités le soir au coucher et 3 injections d’apidra aux repas. Il pratique régulièrement l’insulinothérapie fonctionnelle et ses paramètres sont:3 unités/portions à chaque repas.Compensatrice: 1U fait baisser la glycémie de 0,5g/l.Ressucrage: 1 portion fait monter la glycémie de 1g/l.Mr G sait calculer ses portions, ses glycémies notées sur le carnet semblent correctes, mais son HBA1C est de 7,9%. Son diabétologue lui propose de faire une journée de jeûne glucidique, qui a pour but de valider sa dose d’insuline basale. Il devra donc faire 3 repas sans glucides.

3. La basale est elle bien dosée? • Comment améliorer les résultats?

4. Propositions pour Mr G. La dose de lente semble adaptée pour la nuit ,mais elle ne semble pas suffire pour la fin d’après midi. Dans un premier temps on peut proposer de monter les insulines rapides ou les unités portion du midi et du soir. Et si cela ne suffit pas il faudra peut-être que Mr G fasse 2 injections de lente par 24 heures.

5. Mme L. , 27 ans, assistante sociale, Diabétique de type I depuis l’âge de 10 ans est traitée actuellement par LEVEMIR, 26 U le matin, 10 U le soir, et par NOVORAPID à chaque repas Elle pèse 70 kg pour 1m 60, HBA1C: 7, 8% Elle souhaite une grossesse dans un an et refuse de passer une seule nuit à l’hôpital, et même un jeune glucidique ambulatoire. Son carnet de glycémies est le suivant:

6. Etes-vous satisfait de la basale nocturne? Pourquoi ? • Comment éviter les hypos nocturnes ? • Etes- vous satisfait de la basale du matin? • Que proposez-vous ?

7. Propositions pour Mme L. • La basale (LEVEMIR) du soir est trop dosée car la glycémie baisse entre le coucher et le réveil • Du coup quand la glycémie est dans l’objectif au coucher il y a un risque d’hypoglycémie nocturne • On peut faire une collation au coucher ou baisser la dose de LEVEMIR • La glycémie monte l’AM mais on ne sait pas si c’est la rapide du midi ou la basale du matin qui est en cause • Il faut faire un contrôle l’AM pour savoir

8. Les jours suivants… • Que faire en cas d’hyper au réveil ? • Que faire en cas d’hyper en post prandial ? • Qu’est-ce qu’une post-prandiale ? 2h ou 4h? • Que faire si on programme une activité physique en fin d’AM ?

9. Eléments de réponse… • En cas d’hyper au réveil, il ne faut pas forcément monter la lente du soir, mais voir ce qui se passe pendant la nuit: Hypo passée inaperçue, phénomène de l’aube, dose ou durée d’action de la basale insuffisante… • En cas d’hyper en PP, a priori augmenter la rapide en question… • Si on ne peut pas diminuer spécifiquement l’insuline en cause pendant l’activité physique, on adapte son resucrage …sans oublier le risque d’hypo après l’activité.

10. Mme K. 42 ans, bibliothécaire, est diabétique de type1 depuis18 ans, sous pompe à insuline. Une fois par semaine elle participe à une heure intense de danse de salon de 17 H à 18H. Son équilibre du diabète est tout à fait satisfaisant, mais son diabète est déséquilibré le jour de son sport .Ses paramètres: 1U fait baisser de 1g, Unités portions: 2-2-1,5 • Est-ce la meilleure adaptation en vue d’une activité physique. • Mme K pouvait elle faire autrement ? • Si oui que pouvons nous lui proposer?

11. Propositions pour Mme K. 42 ans, • Est-ce la meilleure adaptation en vue d’une activité physique. Non car Mme K reste élevée toute l’après midi en diminuant son bolus. • Mme K pouvait elle faire autrement ? Elle peut diminuer son débit de base et non ses bolus. • Si oui que pouvons nous lui proposer? Peut-être de mettre un débit de base temporaire en le diminuant de 80 % pendant l’activité plus 2 heures, car elle va continuer de baisser sa glycémie.

12. M. V., 55 ans, retraité RATP, diabétique de type 2 depuis l’âge de 45 ans, hypertendu, dyslipidemique, a été « mis sous insuline » il y a 3 mois à la demande de son médecin traitant. Il pesait alors 90 kg pour 1m70 et son HBA1C était à 9,7%. Il est traité par: Glucophage 1000 3 cp/j (il oublie régulièrement celui du midi), Diamicron 30 4 cp/j, Triatec 10 mg/j, Lipanthyl 145 mg/j, Kardégic 75 mg/j, et…NPH umuline 20 U/j le soir au coucher L’insuline a été débutée à 10 U/j en conseillant au patient d’augmenter de 2U en 2U tous les 3 jours jusqu’à obtenir une glycémie à jeun inférieure à 1g 30. Vous le revoyez 3 mois après avec les résultats suivants: 1m70, 95 kg, HBA1C 7,9%, carnet suivant:

13. Pourquoi les glycémies du soir sont-elles plus basses que celles du matin à jeun ? • Comment éviter les hypos dans la journée ? • Etes vous satisfait des résultats de l’HBA1C ? • Que proposez-vous ?

14. Propositions pour M. V. -M. V. a une insulino-résistance responsable d’une augmentation de sa production hépatique de glucose nocturne. Il faut encore augmenter sa dose d’insuline du soir (objectif à 1 g au réveil) -Par contre son insulino-sécretion stimulée par les repas (et le sulfamide hypoglycémiant) est conservée. L’activité musculaire diminue aussi son insulino-résistance. -Pour éviter les hypos, il faut donc plutôt diminuer le diamicron que l’insuline. Une basale plus longue n’apportera rien de plus.

15. Comment améliorer la glycémie du soir ? En évitant les hypos dans la journée ? Comment améliorer la glycémie du réveil ? 10 ans plus tard… M. V. 65 ans, a perdu du poids: 83 kg/1m70 mais son diabète ne s’est pas amélioré: il est maintenant traité par 2 injections par jour d’insuline NOVOMIX 30 et sa dernière HBA1C est à 8,3%. Son carnet de glycémies montre les résultats suivants:

16. Eléments de réponse • Un mélange fixe (Prémix) ne permet pas de correctif en cas d’hyper sans exposer à un risque d’hypo ultérieur • Or les patients ont tendance à adapter les doses de façon « instantanée » • Ce schéma ne convient que si les horaires et la composition de l’alimentation, et l’activité physique, sont réguliers • M.V. doit diminuer le % de rapide du mélange le matin, et/ou prendre une collation quand il fait les courses, • Et sans doute faire de la rapide le midi