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Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Trastornos Hipertensivos del Embarazo. División Obstetricia Dra : Ana Catalini. Introducción. INCIDENCIA : 5-10% ¿CUÁL ES SU RIESGO? de la morbimortalidad perinatal de la morbilidad materna REPERCUSIONES : Eclampsia DNP HELLP RCI

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Trastornos Hipertensivos del Embarazo

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  1. Trastornos Hipertensivos del Embarazo División Obstetricia Dra : Ana Catalini

  2. Introducción • INCIDENCIA: 5-10% • ¿CUÁL ES SU RIESGO? de la morbimortalidad perinatal de la morbilidad materna • REPERCUSIONES: • Eclampsia • DNP • HELLP • RCI • Prematurez • Hipoglucemia • Poliglobulia ● 3er CAUSA DE MUERTE MATERNA ● Embarazo de alto riesgo para la madre y el feto ● Punto más controvertido ¿Tratar o no tratar?

  3. Modificaciones Fisiológicas cardiovasculares del embarazo ESTROGENOS PGI 2 PROGEST. Mayor Volemia Mayor flujo Uterino Menor R.P. Mayor flujo S. Renal Mayor cambios Cardiov. Menor R.V. Mayor del Vol Sang. Total Plasmático Globular: Menor Hto. Dilución Acuosa Anemia Fisiológica Dilucional Contract. Mayor precarga F.C. > Gasto cardíaco < Menor Postcarga

  4. Definición • Hallazgo de valores ≥ 140 mm hg sistólica y/o 90 mm hg diastólica • Tendencia actual: 130/80 mm hg • Sospecha: 120/70 mm hg

  5. Medición de la TA • Elección del tensiómetro • Manguito • Procedimiento • No apresurarse

  6. Clasificación Grupo de trabajo de HTA en el embarazo 2000 del Institutes of Health EEUU • HTA crónica • Preeclampsia-Eclampsia • Preeclampsia sobreimpuesta a una HTA crónica • HTA gestacional

  7. 1er embarazo Adolescencia Edad materna avanzada Intervalo prolongado entre embarazos Nivel socio-economico Historia fliar o personal de PE HTA esencial Enf. Renal crónica Enf. Autoinmunes Embarazo múltiple Enf. Trofoblástica gestacional Obesidad Factores de riesgo asociados a los trastornos hipertensivos del embarazo

  8. Evaluación de la paciente hipertensa • Anamnesis • Control en consultorio de alto riesgo • Examenes del laboratorio (frec. Según cada caso): -FUNCIÓN RENAL: *Creatininemia *Uremia *Uricemia *Proteuniria/24hs *Urocultivo *Sedimento Urinario -ESTUDIOS HEMATOLÓGICOS: *Hto, Hb *Recuento plaquetario *Coagulograma con fibrinógeno *Frotis de sangre perisférica -FUNCIÓN HEPÁTICA: *GOAT y GTP *LDH -EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR: *ECG *Examen clínicocardiológico -FONDO DE OJO -ECOGRAFÍA RENAL

  9. HTA crónica • Definición: • Presente antes del embarazo o se diagnostica antes de las 20 sem. de gestación o se diagnostica por primera vez durante el embarazo y persiste luego de 12 sem. posparto

  10. Clasificación • Leve: TA > 140/90 mm hg • Severa: TA ≥ 180/110 mm hg

  11. Manejo de la HTA Crónica

  12. Manejo de la HTA Crónica • Cifras tensiónales ≤ 100 mm hg diast y S/PE: NO HIPOTENSORES: - > Hs de Reposo • Dieta normosódica y normoproteica • No alcohol, no tabaco • AAS a bajas dosis • 17 beta estradiol a bajas dosis • Dadores de N.O. (según el caso) • Control clínico obstétrico (cada 20 – 15 días) • Evaluación de la salud fetal: * Ecografía obstétrica (curva de C.F. y L.A.) perioricidad de acuerdo al caso * Doppler (sem. 14) mensual se abreviará de acuerdo al caso * NST (sem. 30) semanal • Parámetros de laboratorio trimestral se abreviaran de acuerdo al caso

  13. Manejo de la HTA Crónica • Cifras tensiónales ≥ 100 mm hg diast. y/o PE: SI HIPOTENSORES No previene PE Evita cesáreas e Inducciones Evita crisis HTA y hemorragia intracrebral - horas de reposo • Dieta normosódica y normoproteica • No alcohol, no tabaco • AAS a bajas dosis • 17 beta estradiol a bajas dosis, se aumentara de acuerdo al caso • Dadores de N.O. (según el caso) • Control clínico obstétrico (cada 15 – 7 días) • Evaluación de la salud fetal: * Ecografía obstétrica (curva de C.F. y L.A.) perioricidad de acuerdo al caso * Doppler (sem. 14) perioricidad de acuerdo al caso * NST (sem. 30) semanal o de acuerdo al caso • Parámetros de laboratorio perioricidad de acuerdo al caso • Drogas: 1º Alfa metildopa: 500 a 3000 mg día en 2 a 4 dosis – 2º o de asociación nifedipina: 20 – 40 mg día en 2 dosis

  14. HTA CRÓNICA:Conducta obstétrica Parámetros materno-fetales OPTIMOS: Expectante hasta sem. 38 – 39 (maduración cervical ambulatoria) Interrupción de la gestación por la vía más favorable Parámetros materno-fetales DESFAVORABLES: Emergencia HTA Preclampsia severa RCI severo 2 NST no reactivos Oligoamnios severo Redistribución de flujo Deterioro de parámetros de laboratorio Interrupción del embarazo (maduración pulmonar según E.G.)

  15. Hipertensión gestacional • Definición: • HTA en una gestante descubierta por primera vez luego de las 20 sem. de gestación • Los valores de TA retornan a la normalidad a las 12 sem. Postparto • Poco específica • Diagnóstico definitivo restropectivo

  16. Manejo de la HTA gestacional

  17. Manejo de la HTA gestacional • Con TA diast ≤ 90 mm hg: no hipotensores • de las horas de reposo • Dieta normoproteica, normosódica • No alcohol/no tabaco • AAS a bajas dosis • 17 beta estradiol a bajas dosis • Examen clínico – obstétrico C/15 – 20 días • Parámetros de laboratorio trimestrales • Evaluación de la salud fetal: * Ecografía (CF, LA) c/4 – 6 sem. según el caso * NST semanal a partir de las 30 sem. * Flujometría Doppler sem. 14 perioricidad según el caso

  18. Manejo de la HTA gestacional • Con cifras de diast ≥ 90 mm hg y/o PE: si hipotensores • de las horas de reposo • Dieta normoproteica normosódica • No alcohol no tabaco • AAS a bajas dosis • 17 beta estradiol a bajas dosis (se aumentará de acuerdo al caso) • Examen clínico obstétrico (cada 15 – 7 días) • Parámetros de laboratorio, perioricidad según el caso • Evaluación de la salud fetal: * Ecografía (CF, LA cada 4 semanas se abreviará de acuerdo al caso) * NST semanal a partir de las 30 sem. (se abreviara de acuerdo al caso) *Flugeometría Doppler sem. 14 (perioricidad de acuerdo al caso) • Drogas hipotensoras : 1era elección alfametildopa 500 mg a 3000 mg de 2 a 4 dosis – 2da elección y/o asociación nifedipina 20 a 40 mg en 2 dosis • Si fuera necesario: dadores de N.O.

  19. Parámetros maternos fetales OPTIMOS Expectante hasta 38 – 39 sem. ( en forma ambulatoria maduración cervical) Interrupción por vía más favorable Parametros maternos fetales DESFAVORABLES TA ≥ 160/100 mm hg sist./diast Fracaso de trat. farmacológico SFA RCI severo Oligoamnios severo Doppler patológico De acuerdo a edad gestacional: MADURACIÓN PULMONAR E INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN POR LA VÍA MAS FAVORABLE Hipertensión gestacional conducta obstétrica

  20. Preeclampsia : Definición • Trastorno Sistémico , Específico del Embarazo , determinado por el desarrollo de : • HTA más proteinuria • Y / O Edemas • Luego de las 20 sem • Frecuencia: 8.8 % en la Pob.Hosp. 1 – 14 % en la Pob.Mundial

  21. Factores de riesgo • Es primariamente un desorden del 1er embarazo • Otros factores: • Embarazo múltiple • PE en embarazo previa • Etnia • HTA crónica • DBT pregestacional • Enf. del tej. conectivo • Nefropatías • SAF • Trombofilias • Obesidad • Edades extremas • Nuliparidad , Períodos Intergenésicos largos , Cambios de Parejas , MAC de Barrera • Historia Familiar • Cónyuge padre de otro Emb. c/ Pe , c/ otra Mujer • Cónyuge Hijo de Madre c/ Pe

  22. Teorías Fisiopatológicas 2 Grandes Modelos Interrelacionados : • Inmunologista :mala adaptación maternal-paternal inmune . • Reconocimiento Trofoblástico Ineficaz :* reducción en la exposición previa a Ag. Trofoblásticos ,*producción Anormal de Th1 ( apoptosis) , *expresión anormal antigénica ( trofoblasto endovascular c/expresión reducida de HLA-G ) • Vascularista : isquemia –reperfusión > Stress Oxidativo y deficiente Remodelación Vascular. • Deficiente Remodelación Vascular : *Fallo en Moléculas de Adhesión impiden la diferenciación de trofoblasto prolif. a Invasor, *Factores de C.V P( VEGF y PIGF disminuídos) : Disfunción Endotelial , *Hipoxia /Reperfusión :conlleva a formación de Radicales Libres

  23. Alteración Fisiopatológica y Cuadro Clínico Inadecuada Invasión de la Arteria Espiralada Hipoxia Stress Oxidativo Disfunción Endotelial Agregación VasoespasmoPlaquetaria> Perm.Cap Hipovolemia

  24. Detección Precoz de Preeclampsia • Anamnesis • Es primariamente Enfermedad del 1er Embarazo • 1eras Pruebas de Detección : *HTA ,* Proteinuria,* Edema, *Aumento excesivo de Peso y de* RV . • Factores de R.Materno : * Edad , * Etnia , *IMC , * Tabaquismo, * Paridad , * Tiempo entre Embarazos , * Pe. Previa , * E.Preexistentes , * E.Múltiples . (25%). • HTA :* 120-130 / 80 en 1er T , R 3 a 4 veces >, * C.Ambulatorio /24 hs sem 18-24 : R 7.5%. • Marcadores Bioquímicos de Alteración Placentaria : * Activina A , Inhibina A (sem 22-24 ) R 60% + Doppler : R 90% , * PP-13 + Doppler ( sem 11-14 ) R 90%. • Doppler de A.Uterina : *PI > 1.44 supera al Nocht bilat. *PI +Nocht bilat :NO mejora predicción (sem 14-17)

  25. Impactos Placenta : PC:RCI , DNP Riñón : FPR y FG Endoteliosis Glomerular: Proteinuria Alterac. Vasculares: RP TA Hto Vol.Plasmático Gasto Cardíaco Capilar Dañado: Hipoproteinemia Edema Extracelular Edema Pulmonar

  26. Alterac. Hematológicas: * Plaquetopenia > Daño: Hemólisis * Hipercoagulabilidad * Fibrinolisis CID Sist.R/A/A: PC y VD VC Renina ● Aldosterona HTA HIPOVOLEMIA Impacto

  27. Alterac. Hepáticas: * Enzimas * Necrosis Periportal * Depósito de Fibrina * Complicación Fatal * Rotura o Infarto Alterac.Neurológicas: * Necrosis Focal * Trombosis * Hemorragia Intracer. * Eclampsia * Área Occipital: # Fotopsis # Escotomas # Ceguera Cort.Transit. Impacto

  28. Laboratorio Específico • Hemograma Completo • Uremia • Uricemia • Creatininemia • Clearance • Coagulograma C/Fibrinógeno • GOAT,GPT • LDH • Proteinuria 24 Hs • Sedimento Urinario

  29. Clasificación • PE .LEVE: * HTA hasta 160/109 * Proteinuria =o> 300mg/24 hs. * Recuento de plaquetas Normal * Asintomática • PE .GRAVE : * HTA >160/109 * Proteinuria > 5g/24 hs. * Oliguria<500ml/24hs. * Síntomas de Órgano Blanco: Cefalea,Disturbios Visuales,Epigastralgia….

  30. Manejo de la Preeclampsia • Cualquier Terapia para la PE que no sea el PARTO ; debe tener como OBJETIVO : DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD PERINATAL

  31. Manejo de la Preeclampsia • Descansa en el balance entre la SUPERVIVENCIA INTRAUTERINA O EXTRAUTERINA. • El PARTO es siempre la TERAPIA APROPIADA para la MADRE pero puede NO SERLO para el FETO • BAJAR las CIFRAS de TA NO CORRIGE las ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS de la ENFERMEDAD

  32. Manejo de la Preeclampsia

  33. Manejo de la Preeclampsia • PE LEVE c/cifras de diást.=o< 100mmg - Rto Plaquetario N - Hepatograma N - Asintomática : * NO HIPOTENSORES * no alcohol /no Tabaco * hs. de reposo * Dieta normosódica, normoproteica * AAS a dosis * 17 Beta Estradiol a dosis * Dadores de NO (si el caso lo requiere ) * Control clínico-obstétrico C/3 -2 sem. * Parámetros de laboratorio (perioricidad de acuerdo al caso ) • Evaluación de la Salud Fetal: - MF - Ecografía C/ 3-4 sem. (CF y LA ) • NST sem a partir sem 30 (se abreviará de acuerdo al caso) • P.Biofísico - Doppler a partir de las 14 sem. ( perioricidad de acuerdo al caso )

  34. Manejo de la Preeclampsia • PE LEVE c/cifras de Diast > 100 mmHg * Rto Plaquetario N • Hepatograma N • Asintomática * HIPOTENSORES - hs de reposo - Dieta normosódica , normoproteica - No alcohol /no tabaco - AAS a dosis - 17 Beta estradiol a dosis (se incrementarán, según el caso ) - Dadores de NO (dosis según el caso ) - Control clínico-obstétrico c/2 sem(perioricidad de acuerdo al caso ) - Parámetros de laboratorio ( perioricidad de acuerdo al caso) • Evaluación de la salud fetal : * MF * Ecografía ( CF y LA , perioricidad de acuerdo al caso ) * NST sem , a partir de las 30 sem. (perioricidad según el caso ) P.Biofísico * Doppler a partir sem.14 (perioricidad de acuerdo al caso ) * Drogas hipotensoras : 1era elección Alfa metil dopa:1500 a3000mg/día 3/4 dosis-2da elección y/o asociación :nifedipina:20-40 mg / día 2 dosis.

  35. Manejo de la Preeclampsia Leve Criterios de internación • ABSOLUTOS: * TA =o> 160/110mmhg * Fracaso del tratamiento farmacológico * Paciente sintomática * RCI Severo C/S Oligoamnios severo * Signos de S.F • RELATIVOS : * Oligoamnios * Proteinuria > 1g/ 24 hs. * Incumplimiento del tratamiento

  36. Candidatas a CONDUCTA EXPECTANTE • HTA Controlada • Proteinuria de cualq. Valor • Oliguria que revierte c/ aumento de ingesta / ingreso de líquidos • TGO oTGP + del doble del L. Sup.S/Epigastralgia o dolor en H. Der. • Perfil Biof. =o >6 • I LA > 2 cm • Peso Fetal x US > P 5

  37. Preeclampsia: GUÍA para el MANEJO CONSERVADOR • Internación y Observación en área tranquila / 24 hs. • SO4MGD. Profiláctica • Maduración Pulmonar (24 / 34 sem ) • Laboratorio: * Hemograma C/Plaquetas * Creatininemia * GOAT; GPT; LDH * Proteinuria / 24 hs. * C. de Creatinina • Ringer Lactato • Ayuno • Control de diuresis, frec respiratoria , frec. Cardíaca, reflejo patelar • Antihipertensivos • Perfil Biofísico • Doppler • NST

  38. Preeclampsia : GUÍA PARA el MANEJO CONSERVADOR • Paciente Estable y/o en VÍAS de Mejoría : * Suspender SO4MG luego de 24 - 48 hs. * TA C/4-6 hs. * Plaquetas diarias * Enzimas y Creatininemia C/48 hs. * Proteinuria se repetirá de acuerdo al estado materno * Antihipertensivos orales para mantener TA en :130/150mmhg – 80/100mmhg.

  39. Preeclampsia y VÍA DEL PARTO • VAGINAL : control estricto de FCF , DU , TU , TA horaria y Cond. F-M Óptimas • CESÁREA ELECTIVA: en el resto de los casos

  40. Preeclampsia y ANESTESIA • PERIDURAL : De elección , C/ Cateter y expansores • PERIDURAL CONTRAINDICADA : * Trombocitopenia * SFA * DNP , Con Compromiso Hemodinámico • ANESTESIA GENERAL CONTRAINDICADA : * TA no controlada hemorragia intracerebral * de P. Endocraneana y/o edema pulmonar * R de aspiración/dificult. Intubac.x E.V. Aérea

  41. Preeclampsia y PREVENCIÓN de CONVULSIONES SM4MG : DOSIS PROFILÁCTICA 20g en 500 de Dextrosa al 5% a 7 gotas / min. Continuar 12hs. POSTPARTO

  42. Emergencia Hipertensiva • Definición:Aumento Agudo de las Cifras Tensionales a Valores de 170/110mmmhg • No es Sinónimo de Urgencia Hipertensiva : Trat. Ambulatorio • Terapia Hospitalaria • Objetivo: -Prevenir : * Encefalopatía * Hemorragia Intrac. * Insuf. Cardíaca Cong - Disminuir lentamente la TA 30mmmhg/20mmmhg-Sist / Diást. • DROGAS: * Ideal :HIDRALACINA 5mmgiv,5 - 10mg c/15 - 20 min.hasta un total :40mg.Continuar C/dosis efectiva C/6hs. * Nuestra opción =*NIFEDIPINA:10mg oral C/ 30min. *LABETALOL: 20mg IV en Bolo Lento, se puede duplicar c/15 min , máx : 300mg total u 80 mg en Bolo SEGUIMIENTO = • Parámetros de laboratorio • Diuresis Horaria • Control Estricto de : DU,TU,VF (Evaluar MADUREZ-VIABILIDAD )

  43. ECLAMPSIA • Definición: es la Instalación de un Cuadro de Convulsiones o Coma , no relacionados c/otras causas ,en una Mujer Embarazada c/ Síntomas y Signos de Pe ; de comienzo más frec en 3er T. • Frec.: en progresiva : 80% Preparto e Intraparto , 20% Postparto

  44. Eclampsia Fisiopatología • Distintas Hipótesis • HOY = VASOESPASMO CEREBRAL = ROL CENTRAL

  45. Eclampsia Pronóstico : GRAVE • Materno : - Hematomas - Edema Cereb. Difuso c/ Hipertensión endoc. - Edema Pulmonar - Grave Acidosis Metab. o Respiratoria • Fetal : - DNP - Prematuridad - Asfixia Perinatal

  46. Eclampsia Evolución Clínica • 50% = Sintomatología Premonitoria= “Eclampsismo “ - A Digest. : náuseas – vómitos ( 10-15 % ) , dolor epigástrico y /o H.D (20 % ) -Afectac. Neurológ. : cefalea severa persistente (50-70 %) , hiperexitabilidad, hiperreflexia, vértigo ,somnoliencia y zumbidos ( 5-10 % ) -Trast. Visuales : escotomas , diplopía ,visión oscura , centelleos ,amaurosis ( 20-30 % ) - Episodio Eclámpsico : - Acentuación de pródromos - Fase Tónica - Fase Clónica - Fase Comatosa

  47. Eclampsia Manejo de la Eclampsia • Eclampsismo : SO4MG :20g en 500cc de dextrosa al 5% a 7 g/min. • De la Convulsión Eclámptica : Tratar y Revertir Corrección de la Convulsiones Emergencia HTA Soporte de la F .Cardio-Resp y Estado Metabólico

  48. Eclampsia MANEJO • PROTEGER A LA PACIENTE • Evitar mordedura de lengua • Asegurar permeabilidad de v. aéreas • Sostenerla • EXTRAER SANGRE Y MUESTRA DE ORINA - Laboratorio gral. • Proteinuria • Coagulograma de urgencia • SONDA FOLEY ( diuresis / 24 hs.) • ANTICONVULSIVANTE :NO SE USA PARA DISMINUIR TASÍ PARA PREVENIR Y TRATAR CONVULSIONES: • SO4MG en bolo iv lento 4-6 g en 10 cc de dext. al 5% , luego 20 g en 500cc de dext. al 5% a 7 g/min. • Si se repitiese el cuadro en el término de 2 hs. :2-4 g de SO4MG en bolo iv diluído.

  49. CONTROL HORARIO DE FCR ; R: PATELAR Y NST (intoxicación : Gluconato de ca ++ :1 g iv ) CONTINUAR 24 HS. POST. DESAPARICIÓN DE SÍNTOMAS EMERGENCIA HIPERTENSIVA : Trat. Según normas Evaluar terapia c/ hemoderivados Evaluar Heelp ECLAMPSIA

  50. Eclampsia TERMINACIÓN DEL EMBARAZO • TRATAMIENTO DEFINITIVO : FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN • CONTROL DE CONVULSIONES , TA , BUENA ESTABILIZACIÓN MATERNA y VIGILANCIA ESTRICTA DE LA VITALIDAD FETAL= ANTES DE TOMAR CUALQUIER CONDUCTA • CONSENSO GENERAL : FINALIZAR LA GESTACIÓN EN LAS 1eras 48 HS: POST CONVULSIONES C/ ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA Y NEUROLÓGICA . MADURACIÓN PULMONAR • VÍA DE FINALIZACIÓN : ESTADO MATERNO_FETAL CONDICIONES CERVICALES

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