FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO .

1. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO . Edgardo Quiñones Ana María Sanz. Medicina ICESI Octavo Semestre.

2. PLACENTA Y CRECIMIENTO FETAL proximidad a dos sistemas circulatorios independientes PA, contracciones, hormonas, tabaquismo y fcos. HEMOCORIAL 

3. Placenta de término Diámetro: 15 – 25 cm Espesor: 3cm Peso 500 – 600 g MEMBRANA PLACENTARIA Endotelio vasos fetales Tejido conectivo vellosidades Citotrofoblásto Sincitiotrofoblasto

4. MECANISMOS DE TRANSPORTE • Difusión simple • H2O, electrolitos, O2, CO2. • 20 – 30 mL O2. • Difusión facilitada • Glucosa. GLUT • Transporte activo • aminoácidos • Pinocitosis • IgG, infecciones, fcos.

5. FUNCIONES

6. FUNCIÓN ENDOCRINA

7. HORMONAS PLACENTARIAS POLIPEPTÍDICAS ESTEROIDEAS hCG Lactógeno placentario Corticotrofina placentaria Tirotropinacoriónica Estrógenos Progesterona

8. GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA • Sintetizada en membrana ribosomal • Primer trimestre de embarazo > final. • Mantenimiento del cuerpo luteo 7 ss. • Diferenciación gonadal

9. LACTOGENO PLACENTARIO • Somatomamotrofinacorionica humana (hCS) • Antagonista de insulina para el metab. Materno • Inhibe absorción de glucosa • Inhibe gluconeogénesis • Produce lipólisis • Promueve almacenamiento de glucogeno en hepatocitos fetales. • Inhibe glucogenolisis fetal.

10. ESTRÓGENOS • Sintesis a partir de colesterol materno circulante • Estimulada por FSH y LH • Trofoblasto • Implantación, desarrollo de glandula mamaria, vasodilatación del lecho uterino, incrementan contractilidad uterina

11. PROGESTERONA • Implantación • Mantenimiento de endometrio • Desarrollo mamario • Suprime actividad y proliferación linfocitica • Disminuye contractilidad muscular.

12. DECIDUA • Prolactina • Relaxina • Prostaglandinas • Integrinas

13. CAMBIOS PLACENTARIOS AL FINAL DEL EMBARAZO • Aumenta tejido fibroso en centro de la vellosidad • Engrosamiento de membranas basales de Capilares fetales • Obliteración de capilares pequeños de vellosidades • Deposito de sustancia fibrinoide • DISMINUCIÓN DE INTERCAMBIO

14. APARATO REPRODUCTOR

15. 70 g  1 100 g • 10 mL  5L • Elongación e hipertrofia de c. musculares • Acumulación de tejido fibroso y elástico • Disposición muscular • Externa • Media  Densa, perforada por vasos • Interna  esfínteres • Cambios en forma (ovoidea) • Cambios en posición (dextrorrotación) • CONTRACTILIDAD: Irregulares, indoloras, aumentan a las últimas 2 s. • Aumento de flujo sanguineo (450 – 650 mL) • Estrógenos  Vasodilatación

17. CUELLO UTERINO OVARIOS • Ablandamiento y cianosis • Hipertrofia e hiperplasia glandular. • Eversión de epitelio columnar. • Tapón mucoso • Cesa ovulación • Cuerpo amarillo  7 ss • Relaxina: (Cuerpo luteo, decidua y placenta), remodelación tej. Conjuntivo. • Luteomas del embarazo

18. VAGINA Y PERINÉ • Aumento de vascularidad • Hiperemia en piel y músculos • Ablandamiento de tejido conjuntivo • Aumento de secreciones cervicales • pH 3,5  6 (producción acido láctico) • Lactobacillusacidophilus.

19. MAMAS Tamaño Pezones  hiperpigmentados y eréctiles. Sensibilidad y parestesias Primeros meses  calostro

20. PIEL Incremento de flujo sanguíneo control T Estrías gravídicas Hiperpigmentación 90% Línea alba, cloasma. Angiomas Eritema palmar

21. CAMBIOS METABÓLICOS

23. CT= 267 +- 30 LDL=136 +- 33 HDL= 81 +- 17 TAG= 245 +- 73 AUMENTO DE GRELINA Regula secreción de GH ELECTROLITOS Y MINERALES Retención de Na y K. Disminuye Ca total, Mg. AUMENTO DE LEPTINA Regulación de las demandas energéticas d de la madre.

24. SISTEMA URINARIO

25. RIÑONES Y T. URINARIO • Tamaño y peso • Dilatación pelvis (Der). • Dilatación ureteral • Progest. , compresión • VEJIGA: elevación y ensanchamiento. • Uretra corta • ESTASIS URINARIA • GFR 50% • Flujo plasmático renal • Relaxina • NO sintasa • Cr 0,5 – 0,7 mg/dL • Glucosuria • No proteinuria • Pérdida de aa y Vit

26. SISTEMA DIGESTIVO Desplazamiento Vaciamiento gástrico Tono de esfínteres RGE pH acido. • Sialorrea • Alteración gingival • Crecimiento de mucosa oral

27. INTESTINOS • Motilidad y tono intestinal • Progesterona • Motilina • Absorción de agua 60% • Estreñimiento • Compresión local intestinal • Hemorroides.

28. VESICULA BILIAR Disminuye Contractilidad Estasis Cálculos biliares. Colestasis intrahepática Estrógenos HIGADO Flujo sanguíneo Fosfatasa alcalina (P) ALT, AST, GGT Y BT Albúmina sérica

29. CAMBIOS ENDOCRINOLÓGICOS

30. Introducción • En el proceso de gestación participan todas las glándulas internas • La adaptación fisiológica está mediada por las hormonas sintetizadas de la madre, el feto y la placenta • Estos cambios permiten tolerar la sobrecarga nutricional y metabólica de la gestación.

31. Adaptaciones del 1er trimestre • Implantación del cigoto coincide con la máxima producción de progesterona, 17 β-estradiol, andrógenos luteales, oxitocina, vasopresina. • La actividad secretora del cuerpo lúteo favorece: • La implantación y anidación • Media la regulación del balance hidroelectrolítico • Facilita la relajación de la actividad uterina • Modifica la actividad inmunológica

32. Síntesis de HCG cuando el trofoblasto entra en contacto con el endometrio evitando la luteolisis natural • ↑ progesterona  retroalimentación negativa sobre H-H  ↓ GnRH, LH (ausencia de ovulación)

33. Aumentos del 60% cada 48h y del 100% a las 72-96h, con máximos cercanos a 100.000 UI/mL. Luego desciende en las semanas 18-20 para estabilizarse hasta el final del embarazo.

34. Función biológica de la HCG • Bloqueo de la LH • Rescate del cuerpo lúteo (progesterona) • Interviene en la diferenciación sexual del feto masculino actuando sobre la Gl. suprarrenal para la síntesis de andrógenos • Actividad tirotrópica (similitud con TSH)  ↓ TRH y FSH al principio y luego aumentan a un nivel estable conservando el retrocontrol

35. La progesterona alcanza niveles máximos en la 7ª semana (40ng/mL), momento en el cual la placenta inicia su síntesis. • Al final de la gestación, la progesterona permite: • ↑ temperatura corporal • Relajación musculo liso, miometrio • Inducir síntesis de globulinas y péptidos en la decidua para regulación inmunológica • Modificaciones en el comportamiento • Adaptaciones del cérvix y la glándula mamaria

36. ADAPTACIONES DEL 2º Y 3er TRIMESTRES • Exceptuando el cortisol fetal, la influencia de las hormonas fetales es mínima • La placenta garantiza la síntesis de péptidos, glicoproteínas, esteroides y prostaglandinas.

37. HIPOTALAMO-HIPOFISIS • Hipertrofia hipofisiaria (50% de células lactotropas) • Elevación constante de estrógenos, progesterona y PRL (a las 37ss, nivel máx. 150-500 ng/mL) preparación de la lactogénesis, regulación inmune, relajación miometrio • La PRL del liquido amniótico solo hace regulación osmótica hasta que el riñón fetal asuma esta función (27-28ss)

38. ↓ CRH y ACTH debido al aumento del cortisol fetal (20ss) • 28ss, aparición de CRH y ACTH de origen trofoblastico que interviene en la maduración pulmonar del feto

39. GLADULA TIROIDES • Leve aumento del volumen tiroideo  bocio gestacional • Modificaciones tiroideas • Aumento de T3 y T4 totales debido a aumento de TBG por estimulación hepática • Aumento de la tasa metabólica basal

40. PARATIROIDES • Modificación en el metabolismo del calcio para garantizar osteogénesisfetal • ↓ de Calcio, magnesio y fosfatos orgánicos • ↑ Calcitonina (disminuye calcemia) • ↑ 1,25 dihidroxivitamina (placenta y riñón) D3 para la movilización de calcio para la mineralización y lactancia ↑ absorción de calcio intestinal

41. PANCREAS ENDOCRINO • ↑ de estrógeno y progesterona  hiperplasia e hipertrofia de islotes pancreáticos (elevación de insulina) • 20ss aumento de las hormonas placentarias y fetales que generan resistencia del efecto insulinico con tendencia a la hiperglucemia • Las modificaciones hacen que la gestante se encuentre en una condición hiperglicemiante y diabetogénica

42. Las principales modificaciones son: • Estado de ayuno acelerado en la primera mitad del embarazo • En la segunda mitad, el efecto contrainsulinico de las hormonas placentarias e hiperglicemiantes del cortisol y la prolactina producen un estado anabolizante  • Hiperglucemia postprandial • Hipertrigliceridemia • Hipercolesterolemia • Hiperaminoacidemia

43. GLANDULA SUPRARRENAL • Cortisol fetaly CRH placentaria modifican la adrenal materna • Aumento de los niveles de transcortina (encargada del transporte de corticoides) aumentando los niveles de esteroides en la circulación

44. SISTEMA CARDIOVASCULAR Y HEMODINÁMICO

45. Volumen plasmático Volumen eritrocitos (suplementos) Volumen eritrocitos (Sin suplementos) Porcentage de cambio frente a valores antes del embarazo Aumento en capacitancia de lecho vascular Disminución en resistencia vascular periférica Duración del embarazo (Ss) CAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEO Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460. Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

46. Vasodilatación periférica •  ↓ PA entre 5-15mmHg en las 20-24ss y vuelve a la normal a la 34ss • Valores promedio 110/70mmHg

47. TENSION ARTERIAL Sentada Supino Tensión arterial sistólica Tensión arterial materna ( mmHG) Sentada Supino Tensión arterial diastólica Trimestres de gestación Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460. Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

48. Aumento del GC (30-50% 4-6L/min) • Aumento de la FC (15-20lpm) mediado por aumento de receptores alfa por los estrógenos • Aumento del VES

49. GASTO CARDIACO MATERNO • Incremento en 15% de FC • Flujo Uterino: 6 a 7 litros Incremento en gasto cardiaco (%) Semanas de gestación Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065. Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.

50. GASTO CARDIACO