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Métodos diagnósticos por imagens Medicina Nuclear

Métodos diagnósticos por imagens Medicina Nuclear. Marília M.S. Marone Santa Casa de São Paulo Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho Hospital Samaritano. Material radioativo. Princípio da Medicina Nuclear Fisiológico. Medicina Nuclear Princípios.

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Presentation Transcript

  1. Métodos diagnósticos por imagensMedicina Nuclear Marília M.S. Marone Santa Casa de São Paulo Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho Hospital Samaritano

  2. Material radioativo Princípio da Medicina NuclearFisiológico

  3. Medicina Nuclear Princípios • Utilização isótopos radioativos (fonte aberta) • Fármacos que apresentam biodistribuição conhecida, marcados com isótopos radiotaivos • Comportamento biológico igual ao isótopo ou fármaco não radioativo

  4. Átomo • Isótopos radioativos • Apresentam núcleo instável • Excesso de prótons • Excesso de neutrôns • Excesso de energia Núcleo: Prótons + Neutrons Elétrons -

  5. RadioisótoposForma de desintegração • Partícula  • Partícula  • Emissão gama (onda eletromagnética) semelhante ao Raio X

  6. Medicina Nuclear • Radioisótopos, radiofármacos • Sistema de detecção de radiação • Proteção radiológica

  7. Sistemas de detecção • Contador Geiger Muller • Sonda pancake • Calibrador de doses • Gama câmara – tomográfica. SPECT PET – Tomografia por emissão de pósitrons

  8. Geiger Muller

  9. Gama câmara

  10. Câmara PET

  11. Medicina Nuclear • Diagnóstico • in vivo • in vitro (RIE) • Terapia

  12. PneumologiaMedicina Nuclear Marília M.S. Marone Santa Casa - SP Instituto do Câncer A. Vieira de Carvalho Hospital Samaritano

  13. Medicina Nuclear Pneumologia Métodos • Cintilografia pulmonar • Perfusão • Ventilação / Inalação • Estudo com traçadores inflamatórios • Estudo com traçadores tumorais • Estudo do refluxo gastroesofágico • Presença RGE - Aspiração pulmonar • Tempo de esvaziamento gástrico

  14. Sistema RespiratórioAnatomia e Fisiologia • 350 milhões de alvéolos • gradientes V / P: ápice = 3/1 • base = 1/1,6 • artérias brônquicas (5% da circulação pulmonar)

  15. Sistema RespiratórioAnatomia e Fisiologia – Segmentação pulmonar Segmentação Brônquica Anterior Posterior Pulmão D - Lateral Pulmão E - Lateral

  16. Sistema RespiratórioAnatomia e Fisiologia – Segmentação pulmonar Pulmão direito - medial

  17. Cintilografia de Perfusão PulmonarTécnica • 99mTc-MAA • Partículas entre 10 e 90 mícrons (90%) • Microembolização ~ 0,1% do leito capilar • Clareamento por hidrólise enzimática • (T½ = 6 a 8 horas) • Normalmente apenas 3 a 6% da atividade injetada de 99mTc-MAA ultrapassa a rede vascular pulmonar

  18. Cintilografia de Perfusão PulmonarTécnica • Partículas • albumina MAA 99mTc • Administração • Intravenosa • Posição supina • Inspiração profunda • Dose • 50 Ci / Kg peso (02 – 3mCi) • Número de partículas • adulto – 500.000 • reduzir em crianças, hipertensão pulmonar e shunt D/E

  19. Cintilografia de Perfusão PulmonarTécnica de aquisição • Alta resolução ou LEAP • Janela de 15% em 140 keV • Imagens com no mínimo 500 mil contagens • Início imediato após administração EV • Posicionamento: decúbito dorsal horizontal, braços elevados • - Projeções: Anterior, posterior, laterais, OPD e OPE de tórax OPE OPD LD LE

  20. Gás Produção Decaimento Energia (keV) T½ 133Xe fissão - 81 5,2 dias 127Xe acelerador EC 172, 203, 375 36,4 dias 81mKr gerador (Rb) IT 191 13 s Cintilografia de Ventilação PulmonarTécnica - Gases 133Xe

  21. Cintilografia de Inalação PulmonarTécnica • Aerosóis marcados com 99mTc • DTPA, Colóides, Albumina • Nebulizadores • O2 Pressurizado • Ultrassônico • Tempo de permanência maior • Realizado antes da perfusão • Disponível – baixo custo

  22. Cintilografia de Inalação PulmonarTécnica • Nebulizador – maior problema • 10% inalado • bocal – colaboração • máscara – menos traçador inalado mais contaminação • Dificuldade para estudo quantitativo • depósito nas vias aéreas centrais • contaminação trato digestivo

  23. ANTERIOR POSTERIOR OBLIQ POST DIR OBLIQ POST ESQ INAL Inalação normal

  24. Cintilografia PulmonarPerfusão / VentilaçãoPerfusão / Inalação • Padrão cintilográfico • homogênea concordante • defeitos concordantes • defeitos discordantes Déficit funcional - Localização e severidade Status do restante do parênquima

  25. Cintilografia PulmonarPrincipais indicações • Tromboembolismo pulmonar – TEP • Avaliação de DPOC • Pneumonias • Infarto pulmonar • Doenças congênitas • Massas hilares • Cardiomegalias

  26. Embolia Pulmonar - TEP Obstrução da artéria pulmonar Inalação Perfusão Inalação/Perfusão • Importante associação com TVP • Alta taxa de mortalidade • Comprometimento da função do ventrículo direito

  27. Embolia Pulmonar - TEP Diagnóstico • História – Avaliação de fatores de risco • Quadro clínico • Geralmente inespecífico • Triade clássica • Dispnéia súbita • Dor pleurítica • Hemoptise

  28. Embolia Pulmonar - TEP Sintomas Sinais Dispnéia - 84% Taquipnéia - 90% Tosse - 53% Hiperfonese de P2 - 53% Hemoptise - 30% Taquicardia - 44% Dor torácica - 20% Febre - 43% Síncope - 13% Cianose - 19%

  29. Embolia Pulmonar - TEP Exames complementares • Eletrocardiograma • Ecocardiograma • Gasometria arterial • Exames laboratoriais • Rx de tórax

  30. Embolia Pulmonar - TEP Rx de tórax • Investigação precoce • Exclusão de outras patologias • Rx normal não exclue TEP (12%) • Achado inespecíficos • Atelectasia, consolidação, derrame pleural, elevação diafragmática, oligemia focal, sinais de ICC

  31. Embolia Pulmonar - TEP • Eletrocardiograma • insuficiência cardíaca D • isquemia • Ecocardiograma • sinais de alteração de VD • dilatação – VD e artéria pulmonar • alteração de movimento da parede • regurgitação de tricuspide • trombos intracardíacos • prognóstico reservado

  32. Embolia Pulmonar - TEP Exames laboratoriais • Hemograma • VHS • DHL • Dímero D – degradação da fibrina • Metanálise - sensibilidade 88 – 100% - especificidade 10 a 68% - VPN 

  33. Embolia Pulmonar - TEP Exames complementares específicos • Cintilografia pulmonar • Ventilação / Perfusão V/Q • Angio CT helicoidal HCTA • Ressonância magnética (?) • Arteriografia pulmonar • Avaliação do sistema venoso MMII • US Doppler, venografia, etc

  34. Embolia Pulmonar - TEP Cintilografia Pulmonar V/Q • Perfusão MAA Tc 99m • Ventilação Xe - 133 • Inalação DTPA - Tc 99m (O2) Padrão clássico: Mismatched

  35. Cintilografia Pulmonar V/Q Controvérsias na interpretação • PIOPED - Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis • JAMA 1990; 263: 2753-2759 - J Nucl Med 1997; 38: 1781-1783 • PISAPED - Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis • Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393

  36. Cintilografia Pulmonar V/Q Interpretação • Defeitos discordantes – mismatch • Defeitos perfusionais segmentares • Maior que 75% Grande • 25 a 75% Moderado • Menor que 25% Pequeno Princípio de equivalência aritmética • Defeitos perfusionais não segmentados

  37. Perfusão normal  VPN

  38. Cintilografia Pulmonar V/Q Critérios para muito baixa probabilidade VPP Defeitos não segmentares 8% Defeito perfusão menor que defeito RX 8% Defeito concordante em 2 ou 3 zonas de um único pulmão (RX normal) 3% 1 a 3 defeitos perfusionais segmentares pequenos (25%) 1% Triple matched no ápice ou pulmão médio 4% Stripe sign 7% Stein and Gottschalk, A - Radiographics, 2000; 20: 99-105

  39. Cintilografia Pulmonar V/Q Alta probabilidade VPP 96%

  40. Cintilografia Pulmonar V/Q Pacientes sem doença cardiopulmonar prévia Defeito discordante Alta Intermediária Baixa > 1.0 19/19 (100%) 79/101 (78%) 9/15 (60%) > 2.0 16/16 (100%) 70/60 (86%) 7/8 (88%) > 3.0 16/16 (100%) 50/56 (89%) 4/5 (80%) > 4.0 15/15 (100%) 42/48 (88%) 2/3 (67%) Probabilidade clínica Stein PD Chest 1993; 104: 1472-1476

  41. Cintilografia Pulmonar V/Q Pacientes com doença cardiopulmonar prévia Defeito discordante Alta Intermediária Baixa > 1.0 17/19 (89%) 99/139 (71%) 3/15 (20%) > 2.0 16/18 (89%) 81/103 (79%) 2/7 (29%) > 3.0 13/14 (93%) 71/86 (83%) 1/6 (17%) > 4.0 13/14 (93%) 63/71 (88%) 1/5 (20%) Probabilidade clínica Stein PD Chest 1993; 104: 1472-1476

  42. Cintilografia Pulmonar V/Q Novos critérios para interpretação da cintilografia V/Q: base para uma ótima interação com HCTA Nova classificação para o estudo indeterminado • 1 defeito discordante moderado • Com doença cardiopulmonar prévia probabilidade intermediária • Sem doença cardiopulmonar prévia alta probabilidade VPP (80%) • V/Q primeira investigação • HCTA todos pacientes com probabilidade intermediária ou indeterminada Gottschalk A - RadioGrafics 2000; 20: 1206-1210

  43. Cintilografia Pulmonar V/Q anterior LE LD posterior OPD OPE

  44. Angio CT helicoidal • Defeito central de enchimento na artéria pulmonar circundado por contraste • Dilatação da artéria pulmonar • Consolidação parenquimatosa adjacente à pleura em forma de cunha sugere infarto pulmonar (não específico) • Lobo ou segmento com padrão oligêmico na embolia massiva

  45. Angio CT helicoidal • Menos invasivo que arteriografia pulmonar • Embolos em artérias pulmonares principais, lobares e segmentares sensib. 94% e espec. 96% • Sensibilidade mais baixa para embolos subsegmentares • Possibilidade de estudo MMII • Artefatos • Lobo médio, língula, artéria do lobo superior • Movimentos respiratórios

  46. Angio CT helicoidal infarto e embolo

  47. Angio CT helicoidal infarto

  48. Arteriografia pulmonar • Padrão ouro • Achados • característico - defeito intraluminar • inespecíficos • áreas avasculares, hipoperfusão, preenchimento tardio, interrupção brusca do vaso • Contra-indicações • insuficiência renal, cardíaca e hipertensão pulmonar • Desvantagens • morbidade 4%, mortalidade 0,2 a 1%

  49. Arteriografia pulmonar Perfusão Angiografia

  50. Cintilografia Pulmonar V/Q suspeita de TEP CINTILOGRAFIA PULMONAR NORMAL BAIXA INTERMEDIÁRIA ALTA suspeitaclínica baixa alta baixa alta baixa alta s/ terapia s/ terapia s/ terapia terapia TVP _ CT helicoidal + terapia arteriografia

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