Syndromes canalaires

1. Syndromes canalaires définition : compression d ’un tronc nerveux dans un défilé (fibreux, ostéo-fibreux ou ostéo-musculaire), ou étirement dans le défilé, provoquant : douleur, troubles de la sensibilité et/ou déficit moteur

2. Madame C. B., 51 ans, repasseuse, est réveillée le matin par des fourmillement dans les deux mains depuis 6 semaines…

3. Le syndrome du canal carpien • (nerf médian au poignet) • paresthésies dans les 3 premiers doigts • volontiers nocturnes

4. Examen cliniquesyndrome du canal carpien • Sensitif • Moteur • Signe de Tinel • Signe de Phalen • +/- test du garrot

5. Le syndrome du canal carpien • rechercher : • une hypoesthésie • une diminution de force (opposant du pouce +++) • une amyotrophie thénarienne • souvent irradiations ascendantes dans l ’avant-bras Causes favorisantes ? traitement par infiltration, puis chirurgical Libération endoscopique Technique classique

6. Syndrome du canal carpien • Coupe sagittale du nerf médian légèrement tuméfié en amont de son passage sous le rétinaculum des fléchisseurs • Mesure de la surface du nerf médian

7. Syndrome du canal carpien • IRM coupe sagittale T1 + gadolinium • Sténose nerf médian sous le rétinaculum des fléchisseurs

8. Syndrome du canal de Guyon • (nerf ulnaire au poignet) • paresthésies bord ulnaire de la main • Tinel ? • Hypoesthésie, amyotrophie des interosseux et le la loge hypothénar, diminution de force? • Causes favorisantes? À différencier de...

9. Compression du nerf ulnaire à la loge de Guyon • IRM T1 coupe axiale • Nerf ulnaire en dedans des vaisseaux ulnaires • Kyste synovial bilobé refoulant le nerf ulnaire

10. Syndrome du nerf ulnaire au coude symptômes identiques sauf Tinel au coude, notion de cubitus valgus, augmentation des signes à la flexion du coude intérêt de l ’EMG : atteinte des muscles du territoire ulnaire de l ’avant bras Une attelle de coude à 60° de flexion à port nocturne permet parfois une amélioration clinique. En cas d' échec, l’infiltration voire l'intervention chirurgicale sont indiquées

11. Compression du nerf ulnaire au coude • IRM Coupe axiale T1 : Défilé épitrochléo-olécrânien nerf ulnaire recouvert par le ligament d’Osborne

12. Défilé cervico-thoracique défilé des scalènes ou pince costo-claviculaire • composante nerveuse (paresthésies en abaissement de l ’épaule (sac à dos), ou en élévation (position de chandelier) • composante artérielle (diminution du pouls radial en position de chandelier) • composante veineuse (sensation de pesanteur du MS) rechercher cote cervicale, tumeur de l ’apex; si non, traitement rééducatif, visant ouverture de la pince

13. Syndrome du défilé cervicothoracobrachial • 1. Radiographie rachis cervical de face centrée sur la première côte et profil Radiographie pulmonaire de face Echographie-doppler avec manœuvres spécifiques • 2. EMG-PEV/PEM IRM/angioscanner

14. Hypertrophie transverses de C7 • Radiographies: rachis cervical F+P

15. Côtes cervicales bilatérales

16. Artériographie: A: normale B: Sténose sévère artère subclavière au niveau de la clavicule croisant 1ère côte, bras en abduction C: Occlusion artère radiale

17. Syndrome du défilé cervicothoracobrachial Échographie-doppler artère subclavière au sein de la pince costoclaviculaire Étude dynamique

18. Syndrome du défilé cervicothoracobrachial Angioscanner 3D artère subclavière au sein de la pince costoclaviculaire

19. TRAITEMENT • Conservateur : • Médicamenteux: AINS, antalgiques, myorelaxants • Minerve • Rééducation+++ • Principes de la rééducation: • Défilé + étroit quand 1ère côte haute et/ou ceinture scapulaire basse • 2 types de muscles: • « ouvreurs » : Faisceaux supérieur et moyen trapèze, élévateur de la scapula, SCM, dentelé ant • « fermeurs » : subclavier, gd pectoral, grand dorsal

20. Rééducation • Renforcement isométrique des muscles « ouvreurs  » : Trapèze  supérieur et moyen (élévation ceinture scapulaire), dentelé antérieur (antépulsion moignon épaule et abduction omoplate • Contrôle ventilatoire : privilégier respiration abdomino-diaphragmatique et costale inférieure • Auto-rééducation quotidienne et prolongée: 5 à 10 minutes matin et soir, plusieurs années • Résultats : 75% de bons à moyen et long terme

21. TRAITEMENT CHIRURGICAL • D’abord : traiter un syndrome canalaire associé • Plusieurs voies d’abord: • Cervicale : ablation côte cervicale et libérer plexus • Axillaire : ablation 1ère côte, accès à C8 et Th1 à sortie trous conjugaison -> neurolyse sous loupe; résection parfois incomplète arc antérieur, pas de scalénectomie antérieure donc risque de fibrose des troncs primaires. Surtout formes vasculaires ou neurovasculaires • Sus et sous-claviculaire : très sécurisée, permet les reprises chir, formes neurologiques ou neuro-vasculaires

22. INDICATIONS THERAPEUTIQUES Formes neurologiques : Déficit objectif : chirurgie rapide pour éviter aggravation Formes hyperalgiques : contracture empêche rééducation -> ttt médicamenteux +/- minerve puis rééducation Absence de déficit : rééducation+++ avec motivation et persistance du patient (et du kiné), poursuivie tant qu’amélioration, reprise si récidive Si échec rééducation : discuter chirurgie au cas par cas

23. Forme artérielle : • indication chirurgicale car complications thrombo-emboliques possibles • Voie sus-claviculaire • Forme veineuse : • Thrombose récente : • Indication à thrombolyse locale • Si phlébographie de contrôle pathologique: décompression par ablation 1ère côte, muscle sous-clavier et ligament costo-claviculaire • Voie sus et sous-claviculaire pour phlébo facile +/- dilatation endoluminale si sténose persistante 2. Thrombose chronique ou sténose fibreuse serrée: • Opinions divergentes : chirurgie pour formes symptomatiques uniquement? • Voie axillaire car bonne exposition pince costo-claviculaire

24. Arbre décisionnel

25. Paralysie du grand dentelé • répétition de gestes sportifs, douleur vive à la face post de l ’épaule, peu à pas de troubles S.objectifs, décollement de l ’omoplate, faiblesse d’antépulsion • atteinte du nerf sus scapulaire dans l ’échancrure de l ’omoplate douleurd ’épaule, plutôt post., perte de force des sus et sous épineux • atteinte du circonflexe

26. Atteinte du nerf fémoro-cutané • Méralgie paresthésique compression de la région de l ’EIAS, paresthésies de la région fémorale externe (en raquette) Traitement : Infiltration chirurgie

27. Syndrome du canal tarsien • Douleurs à prédominance plantaire parfois insupportables faites de paresthésies : engourdissements, fourmillements, brûlures, picotements • Parfois nocturnes, crampes, brûlures • Souvent mécaniques déclenchées par une marche prolongée, la montée sur une échelle ou des escaliers, l'appui sur une pédale de frein • talalgies sur le rameau calcanéen, syndromes du nerf plantaire médial ou latéral Distribution sensitive du nerf tibial postérieur1 : Nerf plantaire médial2 : Nerf plantaire latéral3 : Rameau calcanéen

28. Syndrome du fibulaire • atteinte du nerf fibulaire commun au col de la fibula (compression, étirement) paresthésies de la face externe de jambe et dos du pied, parésie ou paralysie de la loge antéro-externe de jambe

29. EMG • Détection: activité à la contraction maximale • stimulation • vitesse de conduction sensitive et motrice intérêt de localisation d ’une compression ( parfois PES) si atteinte progressive, force normale un certain temps, avec appauvrissement à l ’EMG et apparition d ’UM géantes