Şahika Yüksel Istanbul-Psikososyal Travma Programı I.Ü, Ist Tıp Fakültesi, Psikiyatri

1. Şahika YükselIstanbul-Psikososyal Travma ProgramıI.Ü, Ist Tıp Fakültesi, Psikiyatri 5-9, eylül, 2005 Güz Okulu& CETAD Günleri

2. Travma nedir Travmalar ne zaman hastalığa neden olur Sıklık Riskler Cinsel travma nedir Çeşitleri arkada Ne şekilde başvururlar Genel sorunlar Cinsel sorunlar Kimler yardım talep eder Değerlendirme Rapor Tedavi seçenekleri Neler var

3. Çocukluk çağı cinsel istismarları CSA Tecavüz Evlilikte tecavüz İşyerinde cinsel istismar Doktor c istismarı İzsürme CSA CSA sıklığı CSA ve hatırlama ve unutma Cinsel istismar ve belgeleme Cinsel Travma Çeşitleri

4. Aynı olayı yaşayan kişiler farklı tepkiler verebilir. Birinde ağır hasara yol açan bir olay diğerini sıyırtıp geçebilir. Bir saldırının etkileme derecesi hakkında dış gözlemci şu olay etkiler/ etkilemez diye karar veremez. Travma kişisel bir deneyimdir

5. Travmatik olaylar • Doğal afetler, insan eli ile olan fizik, cinsel saldırılar ağır duygusal saldırılar, kaza ardından kişide bir dizi psikolojik zorluk gelişebilir. • İlk hafta ve ay içinde çok belirgin olan bu zorluklar bir çok kişide zamanla kendiliğinden azalır. • Bazı kişilerde saldırı ardından zorluk yaşanmadığı halde daha sonra çıkabilir

6. Travmatik Olaylardan sonraki devreler • Katastrof-felaket • Hayatta kalma- şaşkınlık • Kaçınma • Yeniden değerlendirme • Yaşamını ve travmasını bütünleştirme uyum

7. Sıklık • ABD’de erkeklerin % 60, kadınların % 50’sinin yaşam süresince bir travmatik deneyimi var, • Travmatik yaşantısı olan erkeklerin % 8, kadınların % 20’sinde TSSB gelişmektedir.

8. Travmatik durumlar toplu olarak yaşandığında genel topluma etkisi de kalıcı olacaktır. • Terorizm- kasıtlı olarak şiddete maruz kalındığında öfke, früstrasyon, çaresizlik, korku, öçalma arzusu görülür.

9. Travmatik stres ne zaman oluşur –riskler- Tekrarlayan, kontrol edilemez, önceden kestirilmeyen kasıtlı olarak yapılan saldırıların etkilerinin daha ciddi boyutlarda olduğu bilinmektedir.

10. Travmatik deneyimin cinsine göre risk • Tecavüze uğrayan kişiler arasında TSSB’luğu diğer travmatik yaşantısı olanlardan daha sık görülmektedir. • Tecavüze uğrayan 10 kişiden 9’unun kadın olması kadınlar arasında TSSB daha sık olmasını açıklamaktadır.

11. Tanı-Eştanı- sağlık sorunları • TSSB olan kadınların % 79’unda, erkeklerin % 88’inde bir başka ruhsal hastalıkta eştanı bulunmaktadır. • TSSB % 50’sinde depresyon, • % 16’sında kaygı bozukluğu da bulunmaktadır, • Bu kişiler aynı zamanda alkol (%52 e ve %28 k) madde kullanımı (%35 e ve %27 k) riskler de taşımaktadır, • TSSB tıbbı hastalıklar için riski arttırır, • Alkol, sigara kullanımı, kötü beslenme ve egzersiz yapmama nedeniyle sağlıkları sorunları

12. Cinsel Travma Nedir ? • Kişinin kendi isteği dışında ona yönelen / onu katılmaya zorlayan cinsel yaklaşımlar cinsel travmaya neden olabilir, • Tecavüz /girişimi / cinsel istismar saldırganlığın şiddetin egemen olduğu cinsel içerik taşıyan bir saldırıdır. • Bunlar daima bir güç ilişkisidir.

13. Risk etkenleri • Cinsel saldırılarda saldırganın yakınlık derecesi ile psikolojik etkilerinin şiddetinin orantılı olduğu bilinmektedir. • Saldırı, şiddet olumsuz deneyimin yaşandığı devre de önemlidir. Erken yaşta, kişiliği oluşurken yaşanan, tekrarlayan saldırıların, istismarın yaşandığı travmaların mağdurları yaşam boyu zorluklara yol açabilir.

14. Riskler • TSSB’nun ne zaman çıktığına ilişkin önkestiriciler saldırı ve vahşet derecesi yükseldikçe, yaralanmak, ölen ve yaralananlara tanık olmak sayılmaktadır. • Basını görsel ve yazılı olarak yoğun izleyenlerde risklidir.

15. Farklı travmatik deneyimleri olan gruplar arasında EN SIK oranda travmaya bağlı ruhsal bir hastalık geliştirenlerin CİNSEL SALDIRI deneyimi olan kişiler olduğu kadınla ve erkeklerde yapılan çalışmalarda doğrulanmıştır.

16. Cinsel Travmanın Çeşitleri Nelerdir ? • Cinsel istismar / tecavüz aile üyeleri, tanıdıklar yabancılar tarafından yapılabililir. • Yaşamın her devresinde olabilir çocukluk, ergenlik erişkinlik • Cinsel istismar çoğunlukla erkeklerden kadınlara ve erişkin erkeklerden kız / erkek çocuklara yönelmektedir.

17. Irza geçme • Bir insanın yaşam hakkını elinden almasından sonra en ağır suç tecavüzdür. • En düşük oranda bildirilen suç tecavüzdür

18. 1995 ve 1996 yıllarında 16.000 kişi ile yapılan ulusal bir taramada kadınların %14.8, erkeklerin % 2.1’inde yaşamlarının bir devrinde tecavüz olduğunu bildirmiştir. • Tecavüzlerin %54’ 18 yaş altında gerçekleştirilmişti (Tjaden &. Thoennes 1998).

19. Irza geçme Klinik, yasal ve uygulanma biçimlerifarklar gösterir. Saldırganların sayısına göre • Bireysel IG: tek bir saldırgan • Çoğul IG:ikiden fazla saldırgan

20. Yakınlık derecesine göre IG • Yabancı: Mağdur ve saldırgan daha önceden birbirlerini tanımazlar, • Tanıdık IG: Arkadaş, komşu, aile dostu olarak birbirlerini tanırlar,

21. Randevü IG: Daha önceden arkadaşlıkları ve/ cinsel yakınlıkları olabilir. Ama bu ilişki istek dışı baskı ve şiddetle olmuştur. • EvlilikteIG:arkada

22. Klasik Tecavüz ve evde tecavüz • Williams, (1984) yabancı bir erkek bir kadına tecavüz ederse buna “klasik tecavüz”. • Tanımlanması aslında diğer tecavüzlerde olduğu gibi güç kullanılarak istek dışı yaşanan cinsel ilişkidir.

23. 10 –7 kadından biri eşinin tecavüzünü yaşar • Konu ile ilk toplumsal taramalarda uzun süreli ilişkileri olan kadınlar arasında, eş tecavüzünün %10-14 arasında olduğunu bildirir. • Finkelhor& Yllö Boston’da (1985), • Russell’ın San Francisco’da (1990)

24. Sıklık • Aile içi iletişim sorunuyla yardım isteyenlerde oran %20-30’a daha yüksek (Campbell 1989). • Fiziksel olarak eşşiddetine maruz kalanlar arasında aynı oran 5- 7 kat daha da yüksek. %50- % 70 (Pence & Paymar 1993, Russell 1990). • Russell (1990) eşini öldürmek gibi çok ciddi istismar durumlarını bu gruba katmamıştır

25. Çocuklukta cinsel istismar

26. CS & tecavüz sıklıkla erkeklerden kadınlara & çocuklara yönelir Güçlü konumda olanlar tarafından o sırada daha güçsüz konumda olana yöneliktir. Farklı konumlar tecavüzcü tarafından kullanılabilir: • yaş (baba, abi, dede), • konum (koca, hoca, öğretmen), • mesleki (amir, işveren, doktor)

27. çocukluk çağında cinsel istismarı ÇCİ: nadir mi ??? • 1/5 kızda, • 1/20 erkekde (ÇCİ) olduğuna işaret etmektedir. • ÇCİ olan bir çok çocuk kısa zamanda toparlanabilir ama ÇCT öyküsü olan kişilerde erişkin devrede ruh sağlığı sorunları olasıllığının 2-5 kat fazla vardır.

28. Uygun olmayan cinsel yakınlıklar için ödül verilmesi Çocuk cinsellik karşılığında hediye/ sevgi kazanır Çocuk itiraz ederse ceza/ şiddet İstismarın özelliklerine göre değişebilen belirtiler 4. Çocuk uygun ve uygunsuz cinselliğin sınırlarını yitirir 5. Bedenin belirli bölgelerine verilen anlam sapar/ orantısızdır 6. Yaşı büyüdükçe kendini suçlaması ve olumsuz değerlendirmesi kuvvetlenir CSA ve çocukta Travmatik Seksüelizasyon

29. çocukluk travmalarının hatırlanması • Çocukluk travmalarının erişkin yaşamda uyum bozan davranışlara yol açtığı bilinmektedir. • Günümüzde, konuyla ilgili araştırmalarda travmatik olayların gecikmiş olarak anımsanması ve travmatik anıların hatırlanmasının ilişkin bellek süreçler hakkında bilgi birikimi süregitmektedir.

30. Unutkanlık salt çocukluk cinsel travmalarına (ÇCT) sınırlı değildir. Her tür travma unutulabilir. ÇCT’sını netlikle anımsayan ve bildiren bazı kişilerin daha önce bu anıları unuttukları bir ara devre bildirmektedir. Unutanların yeniden anımsanması sıklık anıları çağrıştıran durumlarla olabilir. Bu bazen pterapiler, cinsel tedavilerde de olabilir. Hatırlananlar her zaman bunlar netleştirilemez. Bu da ‘sahte anılar’ görüşünü besler. çocukluk travmaları unutabilir

31. Unutma ile ilgili çalışmalar • CCT olanlarda unutma ile ilgili daha çok geriye dönük çalışma var; • Williams (1994), Williams & Bangard (1997) acile gelen CSA vakalarını 17 yıl sonra yeniden görmüş: • Kadınların % 38, erkeklerin % 55’i, kesin döküm olmasına karşın, istismarı hatırlamıyordu.

32. Travmanın hatırlanması farklı mı • Travmatik durumlar diğer anılar gibi hatırlanır. • Ama bazı farklar da var. • Travmatik anıların unutulması ve hatırlanması ile ilgili farklı kuramlar vardır. • Bunlardan bilimsel olarak henüz kesin kabul kazanmamıştır.

33. 1- Kodlanma hatası: olay zamanıyla ilgili olarak anı yaratma bozukluğu 2-Dissosiasyon: bu tür olaylarla ilgili hatırlama sürecini bozan travmatik olaylarla ilgili olarak bilişsel stille ilgili değişme 3- Basit unutkanlık: aynı travmatik olmayan olaylarda olduğu gibi zamanla anıların sönmesi 4- Represyon: analitik görüşün savıdır. Travmanın hatırlanmasına ilişkin kuramlar

34. 5- Koşullanma sönmesi 6-Duruma bağlı öğrenme 7- Uzun süreli depresyon Travmanın hatırlanmasına ilişkin kuramlar devam

35. Herzaman net değil • Başvuru hatırlayamadığı bir ççcisti olduğundan kuşkulanıyorsa, ona bu kuşku ve beklentiye itenlerin neler olduğunu belirlemekte yardımcı olalım. Örneğin daha önceki tedavi notlarına bakabiliriz. • Boşlukları“doldurmak”/ “onaylamak” bizim işimiz değildir

36. Cinsel istismarın değerlendirilmesi

37. Dikkat !! • Cinsellikle ilgili tabuların yoğun olduğu ülkelerde cinsel travma ve saldırıların sıklığına ilişkin güvenilir veriler yoktur. • Bu durumda klinik deneyimler ve diğer başvuruların izlenimleri ihmal edilmemeli

38. CCC saldırıların büyük bir bölümü fizik belirti içermez & girişi yoktur • Mağdur, CS yaşayan kişi, yasal olarak tacize uğradığını kanıtlamak zorunda • Mağdurlar bu durumu ağır yaşarlar. • Bilgi almak için olan soruları kuşku , itham soruları olarak alabilir

39. Kuşku uygulama • Yok demek değil • Var demek değil • Araştırmak için işaret

40. alacakaranlık • Başvuranın istismarı bastırdığı / inkar ettiği için hatırlamadığını farz etmeyin ( özellikle 2 ½ – 3 ½ yaşında anılar beneklidir). • Daha büyükler daha detaylı aktarabilir. • Terapist unutulan devre ile ilgili genel bilgileri başkaları işbirliği olabilir/ • Tanımlanan diğer olayları dikkatle kaydetmeli. Ama tam bir unutkanlık yoktur. Bunlar cinsel istismara bir temel olabilir;

41. Cİ psikolojik kanıtlarla ifade etmek dünyada gelişmekte olan bir uzmanlık alanı • Bu işlem sırasında, kanıta dayalı bilimsel klinik bilgi konusunda deneyimli ve kararlı uzmanlara ihtiyaç vardır. • Değerlendirme salt tıbbi değildir çok yönlüdür. • Mağdurun kısmen bile olsa iyileşebilmesi için ekip içi işbirliği gerekmektedir. • Ekipte adli ve tıbbı yetkililerin yanında konu ile ilgili uzman kadın kuruluşları bulunmalıdır

42. Değerlendirme • Geliş nedeni ve yakınmaları • Kişisel Öykü • Suçlama • Tecavüzle ilgili tutmu

43. Psikolojik değerlendirme • Travma ile ilgili belirtileri ve hastalıkları değerlendirme testleri • YOEÖ, TSSB tanı ölçekleri kendilerinin doldurduğu, bizim tanı koyucu görüşme ve testler, • Zeka , gerçeği değerlendirme • Klinik normal bulunursa yapılmaz. Ama biz travma etkisi var deyince diğer taraf akıl hastası ifadesi geçersiz

44. pandoranın kutusu Dökülenleri dinleme zamanı verin . Bazılarının tekrara ve sabra ihtiyacı çok --Travma tekrarlar ---Travmatik belirtiler tekrarlar ---Tedavide tekrar var

45. Doğrudan (cinsel / değil) travma Doğrudan cinsel sorun bildirir İkisi birden Genel sorunlar Geliş hevesliliği oynak Kendi isteği ile (seyrek) Eşin isteğiyle Aile-arkadaşların zorlamasıyla şikayetler ve geliş

46. Hayır diyemem Çok korktum – korkuyorum Kendimi aptal- yetersiz hissediyorum Kendimi suçluyorum Utanıyorum-günah Kendimi koruyabilirdim Kendimden nefret ediyorum Bedenimi sevmiyorum Bedenime dokunamıyorum Bütün erkekler kötüdür Erkeklerden korkuyorum Sık rastlanan hatalı şemalar

47. Cinsel isteğim yok Seksten nefret Orgazm olamıyorum Eşim için cinsel ilişki kursam da keyif alamıyorum İlişkiden sonra bedeninden kendinden tiksinme Seksten sonra kendimi kullanılmış hissediyorum İlişki sırasında kasılıyorum Sevişirken ben orada değilim Ben arkadaş olmak isterim onlar seks Sık rastlanan cinsel sorunlar

48. dikkat ara devre kaçınma var Uyur iken uyanır . CT’yı yoksayma çabası kaçınma kişiyi cinsellikten uzak tutar

49. IST-PSTP Aile içi şiddet ve klinik başvuru nedenleri 1990-2001 • Eşlerinin fizik, cinsel ve/ duygusal şiddetine maruz kalan evli kadınlar • İnsest öyküsü olan ergen & erişkinler • İnsest öyküsü olan çocukların anneleri • Çocuklarına fizik şiddet uygulayan ve kendini denetleyemeyen anneler

50. Ne yapacağız? • Koruma • Tanımak • Tedavi