I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

1. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

2. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Paciente internado com Transtorno do Pânico: qual a conduta médica? Milena Sampaio Castelo

3. Casoclínico Identificação : L. S.M., 30 anos de idade, sexo fem, casada, um filho, natural de Crato e procedente de Fortaleza (CE), ensino superior completo (enfermeira). Queixa e duração: Crises de taquicardia e palpitações há 6 meses HAD: Paciente internada na enfermaria de clínica médica do HUWC refere que, há cerca de 6 meses, quando estava dirigindo para sua cidade natal , sentiu-se subitamente mal. Na ocasião teve taquicardia, palpitações, dor precordial, sudorese, tontura, falta de ar e parestesias. A crise durou cerca de 30 min. Ela teve que parar o carro em função da intensidade dos sintomas. Na volta da viagem teve outra crise. Ao chegar em Fortaleza foi internada. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

4. Casoclínico Antecedentes pessoais: nega história de qualquer problema clínico prévio, exceto asma na infância. Faz uso ocasional de álcool em quantidades pequenas e nunca fez uso de drogas. Antecedentes Familiares: É a segunda de prole de dois filhos. A mãe apresentou quadro semelhante quando tinha cerca de 25 anos de idade, mas melhorou depois do casamento. No entanto, não consegue ficar sozinha à noite e sempre acompanha o marido quando ele viaja a negócios. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

5. Casoclínico Exame psíquico: Paciente lúcida, orientada no tempo e no espaço, hipervigil, normotenaz, sem alterações na sensopercepção, mémorias recente e remota preservadas, afeto ansioso, juízo crítico preservado, conduta colaborativa. Exames clínicos: ECG e holter sem alterações, provas de função hepática e hemograma normais. TSH, T4 livre, glicemia sem alterações . CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

6. Ansiedade Normal Patológica • Resposta adaptativa: • Prepara para reação adequada frente a um evento – “Luta e fuga” • Produz troca de estado de animo, apreensão e medo • Resposta mal adaptativa: • Ansiedade crônica • Interfere no comportamento • Sintomas Somáticos: sudorese, palpitações, cefaleia , insônia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

7. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

8. NeurobiologiaModelosNeuroanatômicos • Locus ceruleus • Estímulosinternos e externos • Projeçõespara: hipotálamo • amígdala • córtexpré-frontal • s. cinzenta periaqueductal • Recebeinervação da amígdala

9. Neurotransmissores envolvidos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5-HT Liberação de Na Liberação hipotalâmica de CRF • Componente hereditário FORTE • Regiões cromossômicas: 13q,14q, 22q, 4q31-q34, 9q31 GABA

10. Critériosparaataques de Pânico – DSM-IV-R Em uma crise bem delimitada de intenso medo ou desconforto, 4 ou mais dos seguintes sintomas desenvolve-se abruptamente e alcançam o máximo em 10 min: • Palpitações • Sudorese • Tremores • Sensação de falta de arousufocação • Sensação de asfixia • Doroudesconfortotorácico • Náuseaoudesconforto abdominal • Sensações de tonturas, instabilidade, vertigemoudesmaio • Desrealizaçãooudespersonalização CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 10. Medo de perder o controle ou enlouquecer 11. Medo de morrer 12. Parestesias 13. Calafrios ou ondas de calor Fonte:baseado no DSM-IV-TR, APA, 2000

11. Critériosdiagnósticospara T. do Pânico– DSM-IV-R • São necessáriososcritérios 1 e 2. • Ataques de pânicorecorrentes e espontâneos (inesperados) • Pelomenos um ataquefoiseguido, durante um mêsoumais, das seguintescaracterísticas: • preocupaçãopersistente com ataquesadicionais • preocupação com as implicações do ataqueou com suasconsequências • alteraçãosignificativa do comportamento, relacionadaàs crises de pânico • B. Deve-se especificar se háounãoagorafobiaassociada • C. Osataques de pâniconão se devemaosefeitosfisiológicosdiretos • de umasubstânciaou a umacondiçãomédicageral • D. Osataques de pâniconãosãomaisbemexplicadospor outro trans- • torno mental comofobia social, fobiaespecífica, TOC, TEPT, ou Trans- • torno de ansiedade de separação CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Fonte:baseado no DSM-IV-TR, APA, 2000

12. AGORAFOBIA • Medo de lugares abertos (Westphal.,1871) • Prática clínica :Medo de sair de casa ou de situações onde o socorro imediato não é possível • de entrar em lugares fechados • de multidões • de lugares públicos • de permanecer numa fila • de viajar • de se distanciar de casa • de estar só em uma dessas situações

13. AGORAFOBIA • Quadro Clínico • Ansiedade – locaisousituaçõesondepossaserdifícilescaparouonde o auxíliopossanãoestardisponível, naeventualidade de ter um ataque de pânicoousintomastipopânico. • As situaçõessãoevitadasousuportadas com acentuadosofrimentoou c/ ansiedadeacercateterataqueousintomastipopânicoouexigemcompanhia • Ansiedadeouesquivanãosãomelhoresexplicadaspor outro T. mental

14. Prevalência National Comorbidity Survey replication NCS-R 23% - pelomenos um ataque de pânicoisoladonavida 5% - Transtorno do pânicoaolongo da vida 1% - Transtorno do pânico no últimoano 1% - Agorafobia com ataques de pânico CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM N=9282 ≥ 18 anos 2001-2003 DSM-IV Merikangas et al., 2007

15. PrevalênciaSP - Brasil 1,6 % - Transtorno do pânicoaolongo da vida 1 % - Transtorno do pânicoem um ano Mari et al., 2007 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

16. Epidemiologia Atinge2x maismulheresquehomens Especialmente entre segunda e terceira décadas da vida Kessleret al., 1994 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

17. Etiopatogenia Fatores Genéticos Modelo estresse - diátese Risco de T. Pânico em parentes de primeiro grau de pacientes com esse transtorno = 8 x maior que no grupo controle 80% dos pacientes relataram relataram estressores de vida nos últimos 12 meses que precederam o transtorno Fatores Ambientais CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Crowe et al., 1983;Faravelli, 1985

18. Comorbidade no TP • 95% - algum outro T. de ansiedade • 64% - algum T. de humor • 63%- algum T. de controle de impulsos • 31% - abusooudependência de álcool e drogas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Kessler et al., 2006

19. Diagnósticodiferencial • Infarto do miocárdio • Pneumonia • Arritmias • Hipoglicemia • Processoexpansivo cerebral • Emboliapulmonar, ICC, DPOC • Hipertireoidismo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

20. CondutaTratamentofarmacológico Paroxetina 10mg/dia ou Sertralina 20 mg/ dia ou Fluoxetina 10 mg/ dia ou Citalopram 10 mg/ dia ou Fluvoxamina 50 mg/ dia Agorafobia Ansiedade intensa Benzodiazepínicos Exs: clonazepam, Alprazolam. TCC Não resp Responde Paroxetina 40mg/dia Sertralina 200 mg/ dia Fluoxetina 40mg/ dia ou Citalopram 40 mg/ dia ou Fluvoxamina 300 mg/ dia Manutenção 1 ano CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Não resp 1. ISRS + clonazepam ou clomipramina Até 150 mg/dia 2. ISRS + BZD + β-bloq/buspirona/lítio ISRS + BZD/ ADT + valproato/gabapentina IMAO Adaptado Psicofármacos Cordioli

21. ISRS Mecanismo de ação ISRS IRS

22. ISRS Mecanismo de ação ISRS Down-regulation nos receptores somatodendríticos e up-regulation nos terminais axônicos. IRS O down-regulation dos receptores pós-sinápticos permite uma diminuição dos sintomas depressivos.

23. ISRS Fluoxetina Citalopram ISRS Sertralina escitalopram IRS Paroxetina fluvoxamina

24. ISRS A estimulação dos receptores 5-HT2A córtex cerebral, tubérculo olfatório, estriado e núcleo acumbens (5-HT2A) havendo, porém, receptores no plexo coróide, globo pálido, hipotálamo, septo, substância negra e medula espinhal (5-HT2C) 1.      Agitação 2.      Acatisia 3.      Ansiedade 4.      Insônia 5.      Ataques de pânico 6.      Disfunção sexual

25. ISRS Estimulação dos receptores 5-HT3   (sistema límbico e sistema nervoso autônomo) 1.      Náusea 2.      Desconforto gastrintestinal 3.      Diarréia 4.      Cefaléia

26. Vias Serotoninérgicas

27. VIAS SEROTONINÉRGICAS

28. VIAS SEROTONINÉRGICAS Neurônios 5HT descendentes da medula – controle de reflexos (resposta sexual e ejaculação)

29. TRICÍCLICOS E HETEROCÍCLICOS 5 drogas em 1 H1 Efeito antidepressivo Tontura e hipotensão Sonolência e peso Constipação, borramento visual, boca seca, sonolência α ADT M1 IRN IRS

30. TRICÍCLICOS E HETEROCÍCLICOS Efeitos colaterais Alfa-1-adrenérgicos Serotoninérgicos • Hipotensão postural Alterações do sono • Tontura Irritabilidade • Disfunção sexual Tontura • Tremores Disfunção sexual

31. TRICÍCLICOS E HETEROCÍCLICOS Efeitos colaterais Anticolinérgicos Histaminérgicos • Boca seca Ganho de peso • Constipação Sonolência • Retenção urinária Sedação • Visão turva Hipotensão • Taquicardia Fadiga • Disfunção sexual Tontura • pressão intra-ocular Náusea

32. CondutaPsicoeducação • Aprendizagemsobreansiedade, pânico: • Como se manifesta? • Sintomasfisiológicos, comportamento, pensamentos • Desafiarpensamentoscomoperdercontrole, "morrer • asfixiado", ter "ataque do coração” • Estratégiasparalidar com preocupaçõescrônicas, • assertividade, prevenção de recaídas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

33. TerapiaCognitivoComportamental • Psicoeducação (correção de interpretaçõeserrôneas) • Respiraçãodiafragmática e relaxamento muscular • Reestruturaçãocognitiva • Exposição CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Kessler et al., 2006

34. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM