Porucha vědomí u šestnáctiměsíčního batolete

1. Porucha vědomíu šestnáctiměsíčního batolete MUDr. L. Šašek, MUDr. J. Fremuth, Ph.D., MUDr. Kateřina Pizingerová, Ph.D., MUDr. Eva Sládková, Prof. MUDr. Jiří Kobr, Ph.D., JIRP Dětské kliniky Lékařská Fakulta UK v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň

2. Nynější onemocnění • Dívka 16 měsíců • Křeče generalizované nelateralizované tonické 15 min s hypersalivací, s následnou protrahovanou poruchou vědomí na úrovni sopor / somnolence (GCS 12-14 b) a se zvracením • Transport ZZS – žádná zmínka o křečích, či poruše vědomí, suspektní aspirace, iniciálně při transportu spO2 88 %, dále úprava, TT 35,7 °C; PŽK, F1/1

3. Předchorobí • Několikadenní virový respirační infekt, odeznívající • Vakcinace Trivivac (živá trojvakcína) den před (do odeznívajícího infektu) • od rána (07:00) subfebrilní, spala celé dopoledne • Porucha vědomí s křečemi odpoledne (14:00)

4. Status prézens při přijetí • Somnolentní GCS 13 b, jinak bez neurologické topiky, bez křečí, ameningeální, dýchací cesty volné, eupnoe, dechy 26 /min, HR 121 /min, NIBP 120/80, sO2 (FiO2 0,21) 97 %, opakovaně zvrací žlutý žaludeční obsah, bez dehydratace, močí, TT 35,9 °C, glykémie 8,7 mmol/l, hmotnost 9.590 g (v 16 měsících = pod 3. percentilem)

5. Příjmová rozvaha • Příjmová rozvaha: Komplikované febrilní křeče nebo epileptický záchvat, možná souvislost s očkováním; zvracení opakované, nutné vyloučení aspirace

6. Po přijetí • Zvracení 3x v prvních hodinách • PMK, nápadná hypostenuries polyurií,v prvních hodinách diuréza 14,6 ml/kg/h

7. Anamnéza • Riziková sociální anamnéza (nízkopříjmová rodina, bydlení, …) • Riziková prenatální anamnéza (nesledovaná gravidita s pozdním záchytem); perinatálně 41. týden, 3.610 g / 52 cm, Apgar 9-10-10; dle USG drobná subependymální cysta vlevo; kojena 2 měsíce • Psychomotoricky v mezích normy • Běžná nemocnost

8. Výsledky příjmových vyšetření • RTG plic a srdce normální nález; oční pozadí v normě • ABR: pH 7,29, pCO2 5,2 kPa, aktuální HCO3 18,8, BE -6,9; laktát 2,8 mmol/l • s-Na 122, s-K 4,1, s-Cl 88mmol/l, s-osmolalita 247mmol/kg • u-Na 17, u-K 9, u-Cl 11 mmol/l, u-osmolalita 71mmol/kg • Ketonurie ++ • Toxikologický screeningnegativní

9. Doplnění anamnézy • Cílený dotaz • Plně kojena do 6 měsíců, poté ke kojenecké stravě čaj, více pila • Toho času vypije asi 2,5 litru denně převážně sladkého čaje a šťávy (10 lahví po 260 ml), v noci se až 3x budí = celkový příjem tekutin pravděpodobně až 4,0 l • Podobně v mladším věku oba sourozenci

10. Průběh 24 h po přijetí • Infúzní terapie balancovaným krystaloidem (plasma-lyte + G 5%, 60 ml/kg = asi 125 % normální potřeby tekutin) po dobu 12 hodin • Po 4 hodinách od přijetí úprava poruchy vědomí, bez neurologické topiky, bez zvracení • Po úpravě poruchy vědomí zastavení infúzní terapie s omezením příjmu tekutin

11. Vývoj laboratoří

12. Průběh a Výsledky ostatní • EEG normální nález • Rotavirová enteritida nozokomiálně

13. Výsledky hormony 14 h po přijetí • Snížený renin (0,67 ng/l) při normálním aldosteronu a nadhraničním kortizolu • Snížený 25-hydroxykalciferol (30,4 nmol /l) při normálním parathormonu a normálním kalcium-fosfátovém metabolismu • RTG zápěstí odpovídající hojící se rachitidě

14. Test odnětím tekutin s odstupem dnů • Test s odnětím tekutin (trvání 15 h): zvýšení osmolality moči (759 mmol/kg) při normální sérové osmolalitě (289 mmol/kg); zvýšení reninu (133,4 ng/l) • Výsledek odpovídá psychogenní polydipsii (návykovému pití) • Test s ADH není indikován

15. Dimise • Dimise 14 dní po přijetí (rotavirová enteritida) • Omezení tekutin na 2,0 l denně s postupným vyloučením nočního pití • Pití z hrnečku, či skleničky; ne láhev • Endokrinologické sledování; podávání vitaminu D

16. Diskuse • MR neprovedeno – ale klinická zkušenost negativních nálezů stran edému mozku u podobných případůa především rychlá úprava vědomí • Příčiny návykového pití u pacientky • časté u deprivovaných dětí s rizikovou sociální a osobní anamnézou („uspokojení“ dítěte sladkou tekutinou) • Návykové chování

17. Diskuse • Akutní, či chronická hyponatrémie v daném případě? – zásadní pro vedení terapie, ale v daném případě obtížně zjistitelné, spíše chronická • Proč náhlé zhoršení? Souvislost s očkováním? Přívod excesivního množství tekutin po probuzení z dlouhého spánku („dopití se“)? Křečová pohotovost kombinovaně hyponatrémie a vakcinace?

18. Diskuse • Selhávání regulačních mechanismů při excesivním příjmu (hypotonických) tekutin u dětí • Nekontrolovaný příjem sladkých tekutin – zejména batolata • Iatrogenní – infúze čisté glukózy, neindikované podání desmopresinu (Minirin) • Dilučníhyponatrémie! s polyurií a tedy euvolemie→ strategie léčby (přerušení příjmu hypotonické tekutiny a substituce natria; diuretika?)

19. Diferenciálně-diagnostické rozvahy • diabetes insipidusvs. psychogenní polydipsie • Polurie s hyposmolalitoumočei séra, zachovalá koncentrační schopnost ledvin • Ostatní: hyperaldosteronismus, SIADH, hypokorticismus, hyponatremická dehydratace (hypo-, eu- a hypervolemickéhyponatrémie)

20. Děkuji za pozornost