Poruchy osobnosti seminář

1. Poruchy osobnostiseminář Mgr. Lucie Strachotová

2. Narcistická porucha Zkuste přiblížit prožívání klienta s narcistickou poruchou osobnosti. ……. ……. …….

3. Narcistická poruchapohled empatizujícího terapeuta • Velmi křehký, snadno zranitelný • Má sníženou sebeúctu • Velmi závislý na pozornosti okolí, aby si udržel smysl sebe sama • Nedokáže milovat ani sám sebe natož někoho jiného • Propadá se do těžko snesitelné prázdnoty

4. Narcistická porucha • Jak se bude projevovat v kontaktu s terapeutem? • Narc. klient chce mít výjimečného terapeuta – testuje, může být zklamán, že terapeut je také běžný člověk • Dbá velmi na to jak působí, na svojí výjimečnost, i jeho problémy jsou výjimečné, ojedinělé • Může pro sebe chtít zvláštní výhody (přetahuje čas sezení, časté změny termínu sezení)

5. Narcistická porucha • S druhými je v kontaktu jen cestou svého sebeobrazu (falešného self). • Dívá se na lidi pohrdající nebo idealizující optikou • Žije ve světě velikosti a bezcennosti, obyčejné je srovnatelné s bezcenností. • V dětství mu chyběl zážitek adekvátní nápravy a utišení v případě nezdaru, zklamání. • Tito pacienti byly vystaveni masivnímu zklamání(nebo zklamání bez podpory), nebylo jim dovoleno zažít realistické zklamání.

6. Narcistická porucha Aby dítě mohlo přiměřeně růst, musí • někdy selhat a zjistit, že to není katastrofa • se dozvědět, že existuje učení se věcem, člověk je méně dokonalý a může se zlepšit • vidět, že i rodiče dělají chyby a přesto jsou báječní („..a takový mohu být i já“) • Mít rodiče, kteří vidí i slabé stránky dítěte a přesto je považují za milováníhodné a úžasné

7. Diagnostikadeskriptivní a dynamický přístup Deskriptivní popis: některé rysy os. se vyskytují nebo nevyskytují společně a dle toho vytváří specifickou strukturu charakteru MKN 10, DSM IV (ovlivněn již i dynamickými přístupy) Psychodynamický přístup: posouzení stupně organizace osobnosti, který se nachází za charakterovou strukturou, diferencovanější porozumění, osobnostní struktura: vyplývá ze způsobů a souhrnu intrapsychických mechanismů jedince Otto Kernberg: úroveň organizace osobnosti

8. Jak symptom vypadá? Časový faktor je zahrnut jen omezeně. Terapeutický plán se dá odvodit jen omezeně. Spektrum normální-patologické je předělené. Bez teoretické hypotézy Nomotetický přístup Jak je sy prožíván? Co je za symptomem? Sy je intra a interpsychicky smysluplný. Geneze, vývoj a průběh jsou významné. Cíle a plány terapie jsou odvoditelné z diagnózy. Spektrum norma – patg. je kontinuální Hypotézy psychogenetické, konfliktové a vztahové Idiografický přístup-těžiště v jednotlivých případech Diagnostikadeskriptivní a dynamický přístup

9. Vývojové pozadípsychoanalytické teorie • Pro práci s klienty s poruchou osobnosti dobré znát: • Teorie objektních vztahů, Teorie úrovně organizace osobnosti: Otto Kernberg • Teorie separace – individuace: M. Mahlerová • Teorie attechmentu: J. Bowlby

10. Teorie separace – individuaceMargaret Mahlerová 3 fáze vývoje, které vedou kolem 4. roku k vytvoření identity • Separace: dětské uvědomění se separovanosti I. Autistická: bezobjektní, cíle udržení homeostázy, nerozlišuje vl. Funkce od matčiných, které regulují tenzi II. Symbiotická: poč. kolem 2. měsíce, začíná si uvědomovat uspokojující objekt, optimální symbiotické uspokojení je zásadně důležité pro další vývoj komunikační závady mezi matkou a dítětem mohou vést ke vzniku psychózy Vývojové procesy pokračují dále navzdory méně než kvalitní symbiose

11. Teorie separace – individuaceMargaret Mahlerová (pokračování) III. Separačně individuační: 3 subfáze • Diferenciační: pronikání dítěte mimo prostor symbiosy s matkou, podpořeno zráním lokomoce, uvědomění si své oddělenosti od matky, diferenciace self reprezentací od objektních reprezenatcí, 6.-8. měsíc • Praktikující: 10.-16. měsíc, prozkoumávání okolí, fyzické vzdalování se od matky, radost z autonomního fungování, relativní „zapomínání“ na matčinu přítomnost • Dítě reaguje na matčiny odpovědi na jeho chování postupnou změnou svého chování • Neadekvátní zrcadelní, nedostatečná výměna v této subfázi – ovl. vzniku identity

12. Teorie separace – individuaceMargaret Mahlerová (pokračování) • Znovusbližovací: do 3 let, ob. zranitelnosti pro dítě – vrůst uvědomění fyzické separovanosti probouzí potřebu dítěte ověřovat si stálost a dostupnost objektu (matky) • mateřské odmítnutí dítěte ve znovusbližovací fázi (matka jej může vnímat jako regres ve vývoji) je riskantní pro další vývoj, dítě zatíží předčasným strachem ze ztráty objektu (zárodek deprese v dospělém věku) Dítě dosahuje bodu skutečné identity pokud: • Rozlišuje mezi self (prožívané já) a objektními reprezentacemi druhých • Schopnost podržet si objektní repezenatce nezávisle na stavu svých potřeb

13. Otto Kernbergteorie objektních vztahů Objektní vztah: je reprezentací vztahu, kterou máme zvnitřnělou a která se vytvořila na základě raných interpersonálních zkušeností. Objektní vztahy, vytvořené na základě raných zkušeností, významně ovlivňují interpersonální vztahy vznikající později.

14. Otto Kernbergpříspěvky k dynamice BPD • Vztek je dominující emoce v prožívání hraničních pacientů, vnímají ho jako destruktivní a ohrožující – brání se mu pomocí primitivních obran (štěpení, disociace) • Štěpení (splitting) umožní rozštěpení pozitivních a negativních zkušeností, určitá osoba je vnímána buď jako zcela dobrá nebo zcela špatná. • Pacienti nejsou schopni integrovat dobré a špatné obrazy druhých i sebe sama a zvládat ambivalenci • Protipřenosově náročné pro terapeuta – střídání idealizace a devalvace

15. BPD(borderline personality disorder) V čem je pro psychologa, psychoterapeuta náročná práce s hraničními pacienty? • Limity v efektu psychoterapie, malý posun, návraty na začátek, nemožnost dosáhnout trvalých změn • Obtížné spolupracovat dlouhodobě, přerušují ukončují terapii dle vl. motivů • Agování: vyjádření nevědomých impulzů prostřednictvím činů (riskantní chování, sebepoškozování – cílem vyhnout se nepříjemnému prožitku) • Neschopnost respektovat hranice • Primitivní vztek, masivní regrese • Nároky na terapeuta, vyžadování zvláštního zacházení • Primitivní obranné mechanismy – devalvace, splitting

16. Psychoterapie s klienty s BPD Čeho by si měl zejména být vědom terapeut při práci s hraničními pacienty? • Vědomí limitů a reálných cílů práce s pacientem s BPD • Pacient zahlcuje terapeuta přesvědčením, že on je ten jediný, kdo jim může pomoci (líčí historii předešlých neúspěšných terapií, naprosto neschopných terapeutů) • Otázka hranic:pravidelnost sezení, stabilita míry vřelosti a otevřenosti, • Vlastní sebepodpora: • Pacient musí přijmout odpovědnost za vlastní práci v terapii

17. BPDmožnosti skupinové psychoterapie • Kombinovaná nebo souběžná individuální a skupinová léčba vhodná (2x sk. 1x ind. týdně) • práce se separační úzkostí: skupina je něčím stabilní, něčím, co existuje i v době nepřítomnosti některých členů, i přes ukončování jednotlivých členů trvá dál – zvládnutí opakované ztráty • Testování reality – stálý proud zpětných vazeb • Zkreslení, agování, vyjádření primitiv. chaotických potřeb, strachů - - připomínky reality v terap. skupině zabraňují hluboké regresi • Negativní přenosové reakce vůči jednomu z terapeutů

18. BPDmožnosti skupinové psychoterapie • kompenzovány akceptací druhého terapeuta nebo členů ve skupině – pacient pokračuje v docházení do skupiny

19. BPDmožnosti skupinové psychoterapie Terapeut by měl zvážit • pacientovu schopnost unést intenzivnost ter. skupiny • schopnost skupiny unést nároky daného pacienta • pacientovu schopnost snést minimální množství frustrace nebo kritiky bez vážného agování

20. Poruchy osobnostikrizová intervence Kdy vyhledává klient pomoc? • Při dekompenzaci, tj. při akutním zvýraznění příznaků vlivem zátěžové situace. Terapeut by měl • Řídit se aktuálním stavem klienta • Upřesnit zakázku – „Co je nejnaléhavější?“ • Soustředit se na realistické a dosažitelné cíle. • Být si vědom omezení efektivity intervence dané osobnostními zvláštnostmi

21. Poruchy osobnostikrizová intervence Paranoidní porucha os. • Věcnost, stabilně vstřícný přístup, nezaskočit vřelostí Hysterická porucha osobnosti • Dramatizace, inscenování vlastních prožitků – z hlediska prožívání nevědomé, pocit zneužívání ze strany pomáhajícího personálu, i v terapeutovi vyvolává agresivní reakce • Pevný přístup • Přiměřená emoční podpora • Jasné hranice v interpersonálním vztahu

22. Poruchy osobnostikrizová intervence Disociální porucha os. • tendence manipulovat a využívat druhé při současné absenci zájmu o ně – vzbuzují agresivní pocity v personálu Vyjasnit s klientem: • cíl intervence • možnosti a limity pomoci Emočně nestabilní osobnost (Hraniční porucha os.)

23. Poruchy osobnostikrizová intervence • na KC se obrací pro jejich nepřetržitou dostupnost, tato porucha doprovázena akutními dekompenzacemi, které klient není schopen zpracovat • Klíčové reagovat na to, co se odehrává v rámci intervenci, řešit aktuální problém, jinak terapeut zahlcen kvantem pocitů, problémů • Opakované vyhledávání KI těmito pacienty a jejich tendence k manipulaci mohou vést k rozkolům v pracovním týmu