RECURSOS ALTERNATIVOS

1. RECURSOS ALTERNATIVOS EN MEDICINA DE URGENCIA “El McGuiver de Urgencias”

2. ¿VÍBORA O CULEBRA? • Forma de la pupila: Es redonda en las culebras y elíptica en posición vertical en las víboras. • Escamas supralabiales: Las escamas entre el labio superior y el ojo se disponen una única fila en las culebras; las víboras tienen 3 o incluso 4 filas.

3. ¿VÍBORA O CULEBRA? • Colmillos. En las víboras asientan en la parte anterior de la mandíbula superior, son de gran tamaño y están abatidos sobre el paladar cuando el animal tiene la boca cerrada. Las culebras carecen de colmillos. • Escamas y placas cefálicas: En las culebras las escamas de la cabeza son de grandes, y con disposición y forma regulares. En las víboras son pequeñas, muy numerosas e irregulares en disposición y forma. Una culebra enroscada en la vara del dios griego Asclepio (Esculapio para los romanos) es todavía hoy el símbolo de los médicos. (Asclepio es hijo de Apolo)

4. ¿VÍBORA O CULEBRA? Escama preanal. • Se localiza donde las escamas cambian de posición. • En las víboras es única y en las culebras es doble.

5. ¿VÍBORA O CULEBRA? • Tamaño: Si tiene más de un metro no es una víbora (rara vez alcanzan los 70 cm.) • Cabeza: En las víboras la cabeza tiene forma triangular de base posterior y se diferencia el cuello. Las culebras no tienen cuello y la cabeza es una simple prolongación no diferenciada del cuerpo. • El hocico: El de las culebras es romo mientras las víboras lo tienen apuntado hacia arriba.       

6. ¿VÍBORA O CULEBRA? VENENO VIVORAS • CITOTÓXICO (enzimas) necrosis clar local  gangrena • HEMOTÓXICO (coagul/hemol)  CID • NEUROTÓXICO (<<) paresia transitoria E mordida, parestesias, anestesia  parálisis respiratoria. • INOCULACIÓN: 4-7%

7. ¿VÍBORA O CULEBRA? CLINICA MORDEDURA VIVORA • LOCAL (+): dolor-edema-impotencia F E // necrosis-cianosis-equimosis-flictenas hemorr-adenopatias. • GRALIZADA (rara): hipotensión, taquic, gi, shock, fiebre, tr coagul.

8. ¿VÍBORA O CULEBRA? TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA • IDENTIFICACIÓN • TRANQUILIZAR (BZD?) • REPOSO. INMOVILIZACIÓN E • LIMPIEZA HERIDA • BEBER LIQUIDOS • Si dolor: PARACETAMOL+/-CODEINA • PROFILAXIS ANTITETÁNICA • TRASLADO HOSPITALARIO SIEMPRE

9. ¿VÍBORA O CULEBRA? TRATAMIENTO: QUENODEBEMOS HACER • INCISIÓN-SUCCIÓN HERIDA • TORNIQUETE • CAUTERIZACIÓN HERIDA, APLICAR SUSTANCIAS • ALCOHOL, HIELO,… Sto. Domingo de Foligno (Patrón de las picaduras de Serpiente y dolores de muelas)

10. TENACILLAS Indicaciones: • Cremalleras. Atrapamiento de piel • Anillos: Cuando por traumatismo los dedos están muy hinchados y no es posible extraer los anillos • Anzuelos clavados.

11. TENACILLAS A. CREMALLERAS: (Alicate de corte) • Intentar tranquilizar la paciente • Limpiar la zona herida, puede ser conveniente la infiltración anestésica… • Se corta con la tenacilla la espiga vertical que une la punta de las dos placas del broche corredizo, y la cremallera se abre.

12. TENACILLAS B. ANILLOS: Alicates de corte. • Se corta el anillo. Hacer una “muesca” inicial en el borde y se profundiza con cortes sucesivos hasta cortarlo totalmente. • Se abre el anillo cortado para extraerlo. Para no lesionarnos se puede usar seda tirando en sentidos opuestos o las tenacillas de un lado y un porta del otro.

13. TENACILLAS: C. ANZUELOS: • Lavar y desinfectar la zona. • Administrar anestesia local. • Avanzar el anzuelo en el sentido de su curvatura hasta que la punta con la lengüeta salga a la superficie. • Cortar la punta por debajo de la lengüeta. • Se extrae el cuerpo del anzuelo por el orificio de entrada.

14. ANILLOS • Material: Seda del número 0 y lubricante que puede ser jabón líquido, vaselina... • Preparación. Si el dedo está muy hinchado se podría administrar anestesia local. • Lubricamos el dedo con jabón y pasamos la aguja con la seda del número 0 por debajo del anillos. Enrollamos la seda sobre el dedo hasta que sobrepasamos la interfalángica proximal.

15. ANILLOS • Las vueltas han de estar lo más próximas posible entre sí, a fin de evitar que se formen entre ellas michelines de piel • Cogemos la aguja y tiramos de ella en sentido distal en dirección contraria a la qué hemos enrollado la seda. El hilo hace girar el anillo sobre el dedo al tiempo que lo desplaza en sentido distal.

16. ANZUELOS, antes de las tenacillas… • Los anzuelos pequeños clavados cerca de la superficie pueden ser extraídos habitualmente sin causar nuevas heridas, como sucede si usamos las tenacillas. Vamos hablar de dos maneras de hacerlo.

17. Por tracción • Material: seda gruesa o cualquier otro hilo o cordelillo; sirve el sedal. • Situación de partida: acostado, limpieza, anestesia… • Se pasa el hilo por el cuello y se da un nudo simple. • Se sujeta entre el pulgar y el dedo medio de la mano no dominante la caña del anzuelo y la abatimos sobre la piel al tiempo que, con el índice, se presiona suavemente sobre el cuello; esta maniobra ayuda a desbloquear la lengüeta. • Mientras sujetamos así el anzuelo, con la mano dominante tomamos el hilo y damos un tirón fuerte y seco en el sentido de la caña.

18. Con aguja Con esta técnica intentamos colocar el hueco del extremo de la aguja sobre la punta de la lengüeta evitando así que, al tirar del anzuelo, se clave y frustre la extracción. • Material: aguja intramuscular. • Preparación: paciente acostado, informado, anestesiado localmente, con la zona lavada y la piel pintada • Se desbloquea, se fija el anzuelo y se introduce la aguja con el bisel hacia el plano del anzuelo a través del mismo orificio de entrada del anzuelo. • Se avanza la aguja hasta donde creemos está la unión del arpón con el cuerpo del anzuelo y hacemos tope. • Se hacen solidarios el anzuelo y la aguja y se tira suavemente del conjunto procurando seguir la trayectoria curva del anzuelo. 

19. DERIVACIONES ADICIONALES EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO • Fundamento Las derivaciones adicionales sobre ventrículo derecho, además de la clínica, ayudan a mejorar la precisión diagnóstica y reducir la iatrogenia.Los errores de evaluación, tanto en un caso –remitir a domicilio pacientes con síndrome coronario agudo-, como en el otro –tratar con nitritos y sin miedo a un paciente con IAM extenso de ventrículo derecho-, pueden tener consecuencias funestas. Las derivaciones adicionales nos ayudan a reducir la probabilidad de tales errores.

20. DERIVACIONES ADICIONALES EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO Indicaciones • Paciente con sospecha de síndrome coronario agudo y EKG de 12 derivaciones normal. • Paciente con IAM de cara inferior a fin de evaluar si se extiende al ventrículo derecho. Igualmente en pacientes con datos clínicos sugestivos de afectación de aquél, tales como hipotensión tras la solinitrina, signos de fallo de ventrículo derecho. • Criterios electrocardiográficos: • ST deprimido o sospechoso de V1 a V3 y onda R mayor que S en V2. • Elevación límite del ST en V5, V6, DII, DIII y aVF. • Elevación aislada del ST en V1 o elevación en V1 mayor que en V2

21. DERIVACIONES ADICIONALES EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO • Para apuntar al ventrículo derecho la derivación más usada es V4R, a la que muchos añaden V3R; para ello despegamos los electrodos con que hemos registrado V4 y V3 y los colocamos en los mismos lugares pero del hemitórax derecho, dejamos los demás en su lugar y hacemos un segundo electrocardiograma. • Para comprobar la actividad de la cara posterior las derivaciones más usadas son V8 y V9. Para ello despegamos los electrodos con que hemos registrado V5 y V6 y colocamos el primero justo debajo de la punta de la escápula izquierda y el segundo a medio camino entre la punta de la escápula y las apófisis espinosas de la columna dorsal.

22. DERIVACIONES ADICIONALES EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO Se trata de derivaciones no bien estandarizadas y que la literatura apunta que aumentan la sensibilidad a costa de la especificidad; ahora bien, quizás deba ser así  en nuestro medio y, a propósito de este tipo de problemas, convenga pecar de sensibles antes que de específicos. Además, la pequeña amplitud de las ondas dificulta la valoración.Pese a todo pensamos que es un recurso más a nuestro alcance; fácil, incruento y barato.

23. ISQUEMIA ISQUEMIA Y CAMPO CON UN GUANTE • Desinfectar la zona y anestesiar el dedo • Se selecciona la talla y se coloca el guante. • Cortar la “caperuza” del guante, perpendicular al eje del dedo, dejando una abertura con un diámetro una pizca menor que el del dedo. • Se enrolla el dedil en sentido proximal hasta la base. Se debe tener cuidado al dar la primera vuelta, pues el dedil se desgarra bastante fácil; • Se puede aumentar el grado de exanguinación manteniendo elevado el brazo unos minutos y, sin bajarlo, colocar el guante.

24. ISQUEMIA ISQUEMIA DIGITAL CON PENROSE • Limpieza y desinfección de la herida. Anestesia. • Material :Penrose y uno o dos mosquitos curvos. • Se enrolla el Penrose desde la punta del dedo hasta la base, dejando un buen trozo del cabo distal libre. Cada nueva vuelta cubrirá algo menos de la mitad de la vuelta anterior. • Al llegar a la base se dan dos vueltas, una sobre otra, y se pellizcan las dos con un mosquito. • Se desenrolla todo el Penrose distal, que puede cortarse.

25. LAVADO DE HERIDAS • Material: suero salino, agujas de 18G, jeringas de 20 ó 50 ml, cubo • Si son lesiones distales en miembros: se introducen éstos en el cubo, si son otras las zonas heridas, colocamos un par de toallas, o empapadores debajo. • Se conecta la jeringa a la aguja, se carga el salino y, a una distancia de 4-5 cm, se irriga la herida desde todos los lados para aumentar la capacidad de arrastre.

26. CONSERVACIÓN Y MANEJO DE PIEL Y TEJIDOS • Fundamento. Los pacientes lesionados que han sufrido una amputación parcial o completa de un miembro, pueden ser tratados reimplantando o injertando lo perdido. Si preparamos bien esos tejidos para el traslado y lo hacemos pronto, aumentarán las probabilidades de éxito de la técnica que después se ejecute; más aún si el hospital de referencia está lejos. Cualquier trozo de piel, de oreja, dedo, nariz... puede ser útil; no los desperdiciemos. El dedo amputado puede que no se pueda implantar, pero su piel servirá para la reconstrucción del muñón. Un trozo de piel –o de oreja…- también puede tener utilidad. No los desperdiciemos. • Indicaciones. En todo herido con pérdida de tejido, éste, debiera manejarse como si fuera a ser implantado o injertado. Sólo desistiremos si está fuertemente desvitalizado y contaminado o hay lesiones que por comprometer la vida haya que atender primer 

27. CONSERVACIÓN Y MANEJO DE PIEL Y TEJIDOS Técnica • Limpieza del miembro o trozo de tejido: es manual o con pinzas para la contaminación gruesa y con chorro de salino a presión para la demás. Se usará povidona yodada al 10% como antiséptico sobre la piel intacta que rodea la heridapero no sobre el fondo de ésta a menos que rebajemos la dilución al 1%. • Completada la limpieza se envuelve totalmente la pieza en gasas o compresas empapadas en suero fisiológico y después escurridas ligeramente del exceso de líquido. • Se mete el conjunto en una bolsa plástico y se cierra. • Se meten cubitos de hielo, enteros o machacados, según el tamaño de la pieza, en otra bolsa de plástico, se le echa un poco de agua y se cierra. • Ambas bolsas se colocan en un contenedor común que, idealmente, será una nevera portátil. Si no disponemos de ella nos sirve un bote de recogida de orina de 24 horas, un contenedor pequeño de material biopeligroso... • El hospital a dónde se remite el enfermo debe elegirse en función de lo qué presumamos que éste necesita y lo qué aquél ofrezca. En la interconsulta con qué se remita al enfermo han de estar reseñados los tiempos de atención.

28. CONSERVACIÓN Y MANEJO DE PIEL Y TEJIDOS • Comentarios. Es conveniente para el enfermo que seamos liberales a la hora de decidir lo qué vale la pena conservar y remitir, pero no lo es tanto hablarle de tal manera que se generen expectativas que no sabemos si se van a cumplir o no. La importancia de la refrigeración se comprende sabiendo que una hora de isquemia caliente equivale a unas seis horas de isquemia fría.

29. SUTURA CON CABELLO Fundamento. Usar pelo para aproximar laso bordes y cerrar heridas en cuero cabelludo. Se puede utilizar en heridas superficiales.   Técnica. • El goteo de lidocaína al 1% sobre la herida produce una ligera anestesia • Desinfectar los bordes con povidona yodada • Aplastar el cabello de ambos márgenes, apartándolo del eje de la herida.  • Formar hacecillos retorciendo unos pocos cabellos humedecidos a cada lado de la herida y se procede a anudarlos con porta o a mano (4 nudos)  

30. SUTURA CON CABELLO • Comentarios: Los cabellos con qué fabricamos los hacecillos deben estar próximos al borde de la herida; si los tomamos alejados los bordes tenderán a invertirse cuando se aproximen al dar el nudo.

31. VÍAS VENOSAS PERIFÉRICAS NO HABITUALES • Hay un motivo claro para hablar de vías venosas periféricas no habituales: hallarse ante un enfermo que necesita una vía venosa urgentemente pero no se consigue canalizar donde siempre. El personal de enfermería no está habituado a hacerlo fuera del antebrazo y del dorso de la mano. Nosotros no estamos habituados a hacerlo en sitio alguno • IndicacionesNecesidad urgente de una vía venosa para inyectar fármacos, perfundir volumen o las dos cosas, y no ser capaz de canalizarla donde se acostumbra. • Técnica. Vamos a describir de forma consecutiva los abordajes de las venas yugular externa, cefálica en el brazo, safena interna en el tobillo y femoral. 

32. YUGULAR EXTERNA Técnica • Material. El mismo que para la canalización de cualquier otra vía periférica; salvo el compresor, claro... • Si presionamos un poco por encima de la clavícula y por fuera de la inserción clavicular del esternocleidomastoideo, la vena será mucho más visible. • A mitad de camino entre el ángulo de la mandíbula y la clavícula, con el bisel de la aguja mirando hacia arriba, puncionamos la vena en dirección caudal y siguiendo su propio eje. Conviene fijar la vena con la mano no dominante pues es bastante bailona debido a la fijación laxa de la piel del cuello a la fascia profunda. • Cuando refluye sangre se avanza el catéter y se procede como con cualquier otra vía periférica, estando especialmente atentos a la fijación; una manera es con un bucle alrededor de la oreja. 

33. Es un abordaje tan accesible que ni hay que desnudar al paciente, lo que es de desear cuando necesitamos con urgencia una vía; es una vena gruesa en la qué se pueden infundir flujos grandes; es útil, como todos los abordajes por encima del diafragma, en el paciente parado.No debemos canalizarla en accidentados con lesión cierta o probable en la columna cervical, ni en aquellos otros agitados y combativos por el riesgo de lesiones durante el procedimiento, además de la dificultad de mantener una adecuada fijación.Los problemas más frecuentes con esta vía son la imposibilidad de avanzar el catéter una vez canalizada la vena y la parada de la perfusión cuando ya estaba en marcha. La causa suele ser la misma en ambos casos: es una vena con válvulas cuya concavidad está orientada en sentido cefálico y si la punta del catéter se mete en su interior, impactando en el fondo, el catéter no podrá progresar o la perfusión se detendrá. El remedio es sencillo: retirar un poco, girar la cabeza y probar de nuevo.

34. CEFÁLICA EN EL BRAZO Técnica • Material y situación de partida: igual que con cualquier otra vía periférica, incluido el compresor. • La vena se localiza en la cara anteroexterna del brazo, donde tiene un trayecto rectilíneo especialmente visible y palpable en varones. • Se canaliza y fija como cualquier otra vía. • Comentarios. Más fácil en varones por ser en ellos más prominente. Es un abordaje con ventajas que derivan de su parecido con los convencionales del antebrazo, sólo que un poco más arriba. De manera que enfermería la canaliza si se le señala. La fijación es fácil y la afectan poco los movimientos del paciente, quizás menos que los abordajes de antebrazo y mano.

35. SAFENA INTERNA EN EL TOBILLO Técnica • Material y situación de partida: igual que con cualquier otra vía periférica incluido el compresor. • Localización: a unos 3 cm. por encima del maleolo interno en su cara anterior. Es una vena cuya localización es constante y, si no se ve, se  palpa, salvo en casos de obesidad o edema más que considerables. • Mantener la pierna en decúbito y el compresor ayudan al relleno y por tanto a la canalización de la vena. • Se canaliza en sentido cefálico de igual manera que cualquier otra vena periférica. • Comentarios Por su constancia -siempre está y siempre está ahí- es un acceso venoso muy recomendable. Como en el caso de la cefálica en el brazo, la enfermería no suele mostrar temor en canalizarla y, por su mayor experiencia, lo hace mejor que nosotros. Ahora bien, este abordaje no es útil en el paciente parado. Si hay traumatismo pélvico o abdominal puede no ser efectivo; no digamos si está lesionada la extremidad en que queremos canalizar la vena. 

36. FEMORAL • Material: el habitual para canalizar una vía periférica salvo el compresor. El angiocatéter medirá al menos 4,5 cm de longitud. Pueden ser útiles también una jeringa y una ampolla de salino. • Para la localización buscamos el pulso de la arteria femoral por debajo del ligamento inguinal; la vena femoral se halla justo medial a la arteria, o sea, al pulso. • El lugar de punción se elige unos 2 cm. por debajo del ligamento inguinal y justo por dentro de la arteria. Se punciona en sentido cefálico con una angulación aproximada de 45º. • Se avanza el angiocatéter con lentitud hasta que refluya la sangre. A veces la aguja en su avance comprime la vena y la colapsa poniendo en contacto la pared anterior y posterior, de manera que la atravesamos sin que refluya sangre; por ello, si no hay reflujo tras avanzar del todo el catéter, lo retiramos lentamente porque ahora la vena al no estar comprimida habrá recuperado la  luz y la sangre refluirá; si retiramos demasiado rápido el reflujo suele ser poco o nada y daremos el pullazo por errado. • Si no hubiera reflujo retiramos hasta justo bajo la dermis y cambiamos el ángulo de la aguja un poco hacia dentro y avanzamos de nuevo. Puede ser necesario repetir esta maniobra. • Localizada la vena se avanza el catéter, se conecta al sistema y se fija.

37. Comentarios. Es un acceso bastante fácil aunque que quizás parezca más traumático y complejo que los anteriores y eche un poco para atrás. Se entiende que sea así pues  además de ser un abordaje no habitual, la vena que vamos a canalizar ni la vemos ni la palpamos; es un abordaje ciego.Por ser una vena de calibre grueso puede ser canalizada con un catéter también grueso, lo que permite la perfusión de flujos grandes. Los pacientes obesos o con hernias inguinales y crurales no son buenos candidatos; tampoco los pacientes sin pulsos femorales –arteriopatía, choque profundo y parados-, pues faltaría la referencia esencial para localizar la vena y además, en el caso de los parados, no es una buena opción por la mínima circulación entre ambos lados del diafragma –salvo que utilizáramos un catéter central largo que no tenemos en primaria-. Por último, tampoco se intentará en pacientes con traumatismo abdominal o pélvico. Es importante insistir en la limpieza, pues la carga bacteriana de la ingle es grande en cantidad y calidad. En caso de pinchar la arteria veremos que la sangre que refluye es de color rojo vivo y, al retirar la aguja del catéter, saldrá a presión y pulsando. En tal caso retiramos el catéter, hacemos compresión local fuerte durante varios minutos y finalmente aplicamos un vendaje compresivo.           

38. COMA PSICOGÉNICO Y PRUEBAS CALÓRICAS • Fundamento. Un paciente puede estar en coma –Glasgow de 8 o menor- bien por afectación difusa de ambos hemisferios o de la formación reticular activadora del tronco cerebral superior o de ambas áreas.Con las pruebas calóricas podemos saber si el coma es por afectación de los hemisferios o del tronco cerebral. Pero no sólo eso, pues si las pruebas calóricas son normales sabremos que los hemisferios y el tronco están suficientemente sanos y la inconsciencia y falta de respuesta no se deben a enfermedad orgánica del SNC y, por tanto, el paciente no puede estar en coma. • Indicaciones. En lo qué estamos a tratar cuando sospechamos simulación o coma psicogénico. Este sería el caso de un paciente sin respuesta –Glasgow menor de 9-, con constantes vitales normales, sin focalidad neurológica y exploración física sin datos de daño orgánico; pueden encontrarse hallazgos en la exploración que apunten a trastorno conversivo: temblor y resistencia a la apertura palpebral, caída en guillotina de los párpados… Antes de ponernos a la tarea se pide al enfermo que mueva los ojos de arriba abajo pues un paciente sin respuesta puede estar a sufrir un síndrome de cautiverio.

39. COMA PSICOGÉNICO Y PRUEBAS CALÓRICAS Técnica. • Material: agua a temperatura de nevera, jeringa de 20 ml, angiocatéter de 18G y batea o similar. • Paciente con la cabecera a 30º sobre la horizontal. • Otoscopia por si los oídos estuvieran taponados o los tímpanos perforados. • Irrigamos despacio para dar tiempo a que las paredes del CAE se enfríen. • Nosotros o mejor, un ayudante, mantendrá los párpados separados para ver si hay respuesta. • La respuesta en un paciente sin daño neurológico suele verse con los primeros 20 mL. • Si no la hay seguimos irrigando hasta causarla o emplear 100 ml. Más de esta cantidad ya no tiene sentido. • Tras irrigar un oído esperamos entre 5 y 10 minutos e irrigamos de igual manera el del otro lado.

40. COMA PSICOGÉNICO Y PRUEBAS CALÓRICAS • Evaluación. Simplificando podemos englobar las respuestas en cuatro categorías: • Nistagmus bilateral. Es la respuesta que nos importa en lo que estamos a tratar y quiere decir que el paciente no está en coma. El paciente puede ser un simulador, sufrir una ausencia de respuesta psicogénica o tener un Glasgow más alto que el que inicialmente le habíamos puntuado pues conviene recordar que estamos hablando de coma, no de Glasgow 13. • Desviación tónica conjugada. Tras la irrigación de los dos oídos. Quiere decir que el tronco está intacto y el daño es hemisférico. Son los clásicos ojos de muñeca. • Desviación tónica disconjugada. Tras la irrigación uno de los ojos no se desvía tónicamente más allá de línea media en la dirección que debiera. El tronco está dañado de manera asimétrica y las hernias cerebrales son frecuentemente la causa. • Ausencia de respuesta. El tronco está seriamente dañado.

41. BLOQUEOS ANESTÉSICOS DE PEQUEÑOS NERVIOS PERIFÉRICOS • La infiltración anestésica de la propia herida puede causar problemas por varios motivos • Indicaciones. Sólo hablaremos de algunos bloqueos en cabeza, mano y pie. • Cara. En las heridas grandes y profundas, y aquellas que afectan labios, párpados, cejas y pabellón auricular. • Mano. Todas las lesiones digitales y aquellas otras en las que se sospecha afectación profunda, son extensas y afectan la palma. • Tobillo. Sobre todo en lesiones de la planta, pues infiltrarla es doloroso y frecuentemente difícil por el grosor tanto de la epidermis como de la dermis.

42. Principios generales: • Paciente informado y avisado para que nos diga si siente parestesias. Esto nos sirve por dos razones: la primera, que debemos retirar un poquito para no causar daño por inyección intranerviosa y, la segunda, que por la íntima proximidad al nervio el bloqueo va a ser efectivo y con menor cantidad de anestésico. • Siempre se explorará la integridad funcional del nervio antes del bloqueo. • Pinchamos con agujas de calibre 22G-25G • Los anestésicos son lidocaina al 1% y mepivacaina al 1% Las jeringas serán de 5 ó 10 ml según el volumen de anestésico necesario para el bloqueo. • El masaje de la zona inyectada favorece la difusión del anestésico y su llegada al nervio, sobre todo si la inyección nos quedó algo lejos de éste. • La causa más frecuente de fracaso del bloqueo es la infiltración demasiado alejada del tronco o con poco volumen. • Pero la causa más frecuente de aparente fracaso, que no real, es la impaciencia, no esperar el tiempo debido para que el anestésico actúe. La espera pueden ser 10-15 minutos y hay que hallar entretenimientos para nosotros y el paciente o la impaciencia nos empujará a actuar antes de lo debido.

43. SUPRAORBITARIO Y SUPRATROCLEAR Son ramas terminales del nervio oftálmico, primera rama del trigémino. Por la extensión del área inervada, que alcanza tan atrás como la sutura frontoparietal, como por la frecuencia con que se hiere esta zona, es un bloqueo especialmente útil. El nervio supraorbitario aflora por la escotadura supraorbitaria que se puede palpar en el borde superior de la órbita. El supratroclear aflora aproximadamente 1 cm más medial. Material: lidocaina o mepivacaina al 1%, agujas de 22-25G, povidona yodada, guantes estériles. Localizamos la escotadura supraorbitaria y pinchamos sobre ella avanzando un poco en la órbita pegados a su techo e inyectamos 3 ml de anestésico. Otra opción es pinchar en el entrecejo hasta el hueso y después dirigir hacia el lado que queremos bloquear avanzando por debajo de la ceja hasta la mitad de ésta, justo en el plano supraóseo; después, según retiramos infiltramos 3 ó 4 ml de anestésico. Esta segunda opción resulta más expeditiva y fácil pero anestesia con poca intensidad el párpado superior.

44. INFRAORBITARIO Inerva la piel y la mucosa de la zona medial del área malar, párpado inferior y labio superior y la piel del ala de la nariz. Son zonas que se hieren con frecuencia y en las qué la hinchazón y deformidad causada por la infiltración local dificultan la correcta aproximación.El nervio sale a la superficie por el agujero infraorbitario, justo 0,5-1 cm por debajo de la línea media del reborde inferior de la órbita. Técnica Localizamos el orificio infraorbitario con el índice de la mano no dominante y lo mantenemos en el lugar como guía. Pinchamos la piel apuntando en la dirección que nos señala el índice, hacemos el habón y avanzamos. Cuando tocamos el hueso retiramos un poco e inyectamos entre 3 y 5 ml de anestésico si la aspiración es negativa. Si la aguja se hundiera demasiado, lo más probable es que hayamos penetrado en el conducto infraorbitario: debemos retirar y redirigir un poco la aguja pues la infiltración intracanalicular puede lesionar el nervio por conflicto de espacio.

45. MENTONIANO • Inerva la piel y la mucosa del labio inferior y la piel del mentón. Son zonas que también se lesionan con frecuencia y en las qué deseamos mantener las referencias para una correcta aproximación. • El nervio aflora por el agujero mentoniano; se palpa fácilmente desde el exterior al nivel del 2º premolar y a media altura de la rama horizontal de la mandíbula • Técnica • Abordaje cutáneo • Pintamos con povidona, ponemos los guantes, cargamos el anestésico, localizamos el agujero mentoniano y lo mantenemos señalado con el índice de la mano no dominante. • Pinchamos en dirección al agujero, hacemos el habón, avanzamos, tocamos hueso, aspiramos e infiltramos 3 ml. • Si la herida se extiende a ambos lados de la línea media, infiltramos también el nervio contralateral. • Abordaje intraoral • 1. Retraemos el labio inferior y apuntamos con el índice a la raíz del 2º premolar. • 2. Con una ángulo de 45º pinchamos en esa dirección hasta tocar el maxilar, inyectamos de 2 a 3 ml y masajeamos.

47. BLOQUEO DE LA OREJA • La infiltración local del pabellón auricular es difícil y dolorosa debido a la intensa fijación de la dermis al pericondrio. El bloqueo de la oreja más que un bloqueo troncular se puede considerar un bloqueo de campo y consigue una buena anestesia del pabellón pero mínima del conducto auditivo. • Técnica. • Usamos una aguja 22G pues al ser más larga reduce el número de pinchazos. • Para lesiones en el lóbulo y mitad inferior del pabellón basta una infiltración que forme un habón subcutáneo en uve con vértice inferior con 5 ml de anestésico. Pinchamos un par de centímetros por debajo del lóbulo y avanzamos por debajo de la dermis de delante de la oreja unos 3 ó 4 cm y retiramos infiltrando; repetimos la jugada por detrás de la oreja para hacer el brazo posterior de la uve. Cuando hacemos el brazo anterior debemos tener cuidado de discurrir justo bajo la dermis y no profundizar, pues podríamos infiltrar la parótida y bloquear el facial. • Si la lesión asienta en la parte superior de la oreja el habón formará una uve invertida en el cuero cabelludo de encima del pabellón. • Si la lesión es extensa, y afecta tanto la parte superior como la inferior, el habón será un rombo en cuyo interior está la oreja.

48. BLOQUEOS DE MUÑECA • En la muñeca podemos bloquear los tres nervios sensitivos terminales de la mano, anestesiándola toda ella. Según la zona lesionada o que vamos a manipular bloquearemos un solo nervio o varios. Son bloqueos fáciles de aprender y de ejecutar dado que se trata de nervios muy superficiales y con referencias anatómicas claras. Antes del bloqueo debemos explorar siempre el estado neurológico del territorio distal pues, después de la infiltración, no será posible. • Estos bloqueos, solos o en combinación, son útiles en el manejo de heridas múltiples o grandes –sobre todo si afectan a la palma-, fracturas, aplastamientos, quemaduras,…. En el caso de heridas menores es preferible la anestesia de la propia herida.

49. BLOQUEO DEL MEDIANO EN LA MUÑECA. • contraindicado si el paciente sufre un síndrome de túnel carpiano. Las referencias anatómicas para localizar el lugar de punción son la arruga proximal de la muñeca y los tendones del palmar mayor y del menor. Estas referencias son más ostensibles si cerramos el puño y flexionamos la muñeca. Antes de infiltrar comprobamos la integridad funcional del nervio. • Pinchamos verticalmente entre los tendones de los dos palmares justo en la arruga proximal del carpo, y cuando causamos parestesias o hayamos avanzado 0,5-1cm. inyectaremos entre 3 y 5 ml. • Con frecuencia puncionamos el nervio causando parestesias, lo que deseamos. Si es así retiramos una pizca –para evitar la inyección intraneural- e infiltramos. • Masajeamos. La anestesia comienza a lo 5-10 minutos y dura algo más de una hora usando lidocaína al 1%.

50. BLOQUEO DEL CUBITAL EN LA MUÑECA Unos 5 cm antes de llegar a la muñeca da una rama dorsal que inerva el dorso cubital de la mano y de los dos últimos dedos. El ramo palmar discurre por debajo del tendón del cubital anterior y por dentro de la arteria cubital. • La partida como siempre. La mano en supinación. • Para bloquear el ramo palmar del cubital pinchamos verticalmente a nivel de la arruga proximal de la muñeca siguiendo el borde radial del tendón del cubital anterior, entre éste y la arteria cubital, y avanzamos hasta causar parestesias o tocar hueso. • Si causamos parestesias retiramos una pizca, aspiramos e infiltramos de 3 a 5 ml de anestésico. • Si no causamos parestesias tras tocar fondo, vamos aspirando e infiltrando según retiramos inyectando entre 5 y 7 ml. • Para bloquear el ramo dorsal hacemos un habón subcutáneo desde el borde medial de la muñeca, a la altura de la estiloides cubital, hasta el medio dorso de aquella.