Displasia de la cadera

1. Displasia de la cadera Dr Manuel Testas Hermo R4OT

2. Introduccion • Data de tiempos de Hipócrates (luxación congénita de cadera) • Ortolani evaluación, diagnostico y tratamiento 1976 • Galeazzi: Relaciono el acortamiento con la displasia de cadera

3. Definición • Displasia : Crecimiento anormal o alteración del desarrollo • Displasia de la cadera Pacientes con alteraciones morfologicas de los tejidos que predisponene a la luxacion o inestabilidad de la cadera

4. Definicion • Subluxacion: Contacto incompleto entre las superficies articulares del acetabulo y femur • Luxacion: Perdida de la continuidad entre el acetabulo y el femur • Inestable: Capacidad de subluxar o luxar con maniobras pasicas la cadera • Teratologica: dislocacion antenatal de la cadera con alteraciones morfologicas importantes

5. Frecuencia Barlow 1 por 1000 nacidos vivos La inestabilidad de la cadera en el nacido es de 1 en 60 nacimientos • 60% presentan estabilidad de la cadera en la primera semana de vida • 80% presentan estabilidad de la cadera a los 2 meses • 12% mantiene inestabilidad residual

6. Etiologia Idiapotica Se encuentra asociada a diversos factores • Chinos, africanos y nativos americanos (50-1000) • Familiares con DDC (10 veces mayor riesgo) • Sexo femenino (5:1 15:1) • Primer nacimiento 20% riesgo • Trabajo de parto • Nacimiento pelvico • Gemelar • Torticolis congenita y metatarso aducto congenito • Oligodramnios

7. Etiologia • La cadera izquierda es comúnmente afectada se piensa que se debe a la presión contra el sacro • Encojibamiento del recién nacido en donde se forza la cadera en aduccion • Paralisis cerebral • Mielomeningocele • Artrogriposis • Larsen • Hiperlaxitud (niveles de laxitina)

8. Patofisologia • Crecimiento anormal con laxitud ligamentaria • Niños con patologia de la colagena no obligatoriamente tiene DDC • Es una mal posicionamiento en un periodo del desarrollo especifico debido a la laxitud

9. Exploración física del recién nacido

10. Exploración fisica Ortolani (1976) • Pulgar va en la región interna del muslo, el índice se posiciona sobre el trocánter se abduce la cadera y se realiza presión sobre el trocánter • Clunk: cuando se luxa y reduce la cadera dentro del acetábulo • Click: Patología acetabular

11. Exploración física Barlow (1962) • Se colocan las caderas en Aducción y seda presión en la región posterior de las cadera y se siente un clunk el cual nos indica que la cadera se subluxa dentro del acetabulo

12. Exploración tardía de la cadera (3-6meses)

13. Exploración física Bjerkreim 1978 • A este nivel si la cadera se encuentra luxada se mantendrá luxada en una posición fija • Ortolani y Barlow son negativos

14. Exploración física Galeazzi • Cuando se comparan ambas extremidades con flexión de la cadera y de la rodilla una de esta se encontrara acortada (luxada) • Solo sirve en la luxación unilateral

15. Exploración física • Asimetría de pliegues inguinales y glúteos • Disminución de la Abducción del lado afectado • Rotación externa de la extremidad

16. Exploración de la marcha

17. Exploración física • Pies se encuentran en rotación externa • Waddling gait Trendelembrug • Hiperlordosis lumbar

18. Valoración neurológica

19. Exploración física La displasia de cadera puede ser tan solo una manifestación de una alteración neuromuscular • Deficiencia focal proximal femoral • Charcot-Marie-Tooth

20. Gabinete Ultrasonido Controversial (Falliner 1999 Paton 1999) • A pesar del ultrasonido el paciente con DDC puede ser diagnosticado de manera tardia • Aumenta los resultados fasos positivos en el diagnostico de DDC

21. Gabinete Hernandez (1994) • Su uso en pacientes de riesgo ayuda a tener un diagnostico temprano de la DDC Clarke (1989) • En niños en riesgo da el diagnostico de manera temprana y sirve para valorar la congruencia en los métodos de reduccion cerrada

22. Gabinete Graf (1980) • Angulo Alfa • El ángulo alfa es una línea dibujada en el borde superior del acetábulo óseo • Angulo Normal 60º • Angulo de -55º patológico • Valora el acetábulo óseo

24. Gabinete Las radiografías que se solicitan son: • AP en neutro • AP en falso perfil Se toma con el paciente de pie angulado a 65º con respecto al rayo y sirve para valorar el aspecto anterior del acetábulo • AP con ABD y rotación interna Sirve para valorar la reduccion en caderas subluxadas y da la medida mas confiable del ángulo cervico diafisiario del femur

25. Gabinete Las líneas para la valoración se usan en la radiografía neutra • Hilgenreiner: Línea horizontal dibujada entre las dos epífisis triradiadas • Perkin: Líneas perpendiculares a la línea de Hilgenreiner y se trazan desde el borde supero lateral del acetábulo • Índice acetabular: es el ángulo entre la línea de Hilgenreiner y la dibuja entre el trirradiado al borde lateral del acetábulo el ángulo decrece con la edad recién nacidos 30º 2 años 20º

27. Gabinete • Shenton: línea que se dibuja del aspecto medial del cuello femoral al borde inferior de la rama púbica debe de formarse un arco continuo si se interrumpe nos indica subluxación • Centre edge angle va del borde lateral del acetabulo al centro de rotacion de la cabeza y de el centro de rotacion de la cabeza hacia su perpendicular debe de ser mayor a 16

28. Gabinete Wiberg 1939 Define el Center egde angle como el factor mas importante de artrosis Cooperman 1983 Define la incontinuidad de línea de shenton como un factor asociado a artrosis y alteración de la función

29. Gabinete Artrografía Se utiliza de rutina con la reduccion cerrada • Determina las estructuras cartilaginosas, la estabilidad dinámica y los desgarros labrales • En un artrografía cuando se realiza una reduccion si hay incremento del espacio medial (limbo interpuesto y abombamiento medial) mal pronostico (Fleissner 1994)

30. Gabinete • Después de una reduccion cerrada la TAC nos sirve para determinar que la cadera no este subluxada a posterior

31. Tratamiento Por lo general las indicaciones de tratamiento dependen de la edad del paciente excepto la teratológica • Niños menores de 6 meses sin arnés de Pavlik • Mayores de 6 meses tracción y reduccion cerrada • Niños de 2 años reduccion abierta • Niños de 3 años ostetomia femoral de acortamiento y varizante • Niños de 4 años procedimiento acetabulares

32. Tratamiento conservador En menores de 6 meses el arnés de Pavlik colocado de manera adecuada tiene resultados satisfactorios (Mubarak 1981; Pavlik 1992; Viere 1990) Colocación • La cinta del pecho se coloca alineada a la línea de los pezones • La cinta anterior debe de colocarse en la línea medio axilar y debe de mantener una flexión de 100 a 110 grados. A mayor flexión existe compresión del nervio femoral y luxación inferior • La cinta posterior de Abducción debe de encontrarse sobre las escapulas la abd debe de ser gentil la ABD extrema produce necrosis de la cadera

33. Tratamiento • El seguimiento se debe de realizar cada semana se debe de revisar la función del cuadriceps • (Suzuki 1993) recomienda la revisión con US para confirmar la congruencia y en el control radiográfico • El tiempo de uso del arnés en la actualidad es hasta conseguir un US con estabilidad de la cadera de manera dinámica

34. Tratamiento • En caso de falla con el arnés de Pavlik la reduccion se puede mantener con un Abductor brace teniendo adecuados resultado (Hedequist 2002) • Cuando el paciente es mayor a los 6 meses la efectividad del arnés de Pavlik es menor del 50% por lo que no se recomienda

35. Tratamiento • En niños mayores de 6 meses el tratamiento habitual es tracción cutánea y reduccion cerrada • La tracción cutánea de utiliza 2-3 semanas antes de la reducción su uso es controversial

36. Tratamiento • En la reduccion cerrada lo importante es el área de seguridad de Ramsey que es el ángulo de abducción máxima y abducción mínima en que la cadera se mantiene reducida • Debe de ser por lo menos de 25º • Si se requiere se puede realizar MAP para aumentarlo

37. Tratamiento • El cono de estabilidad se define como el cono formado por los movimiento de rotación interna, rotación externa, Abd y flexión. Si el cono es mayor a 30º se considera satisfactorio (Fleissner 1994) • Se coloca un yeso tipo espica y se debe moldear la región posterior del trocánter mayor • Tiempo de uso es de 6-12 semanas

38. Tratamiento • Si la cadera esta reducida se procede a colocar un abductor brace • Si se inestabiliza se colocara espica nuevamente

39. Tratamiento La cirugía solo esta indicada cuando el riesgo quirúrgico mejora la historia natura de la enfermedad • Severidad de la enfermedad • Bilateralidad • Neo-acetábulo (Wedge 1978) • Alteración de la longitud • Dolor de cadera y de rodilla

40. Tratamiento • Luxación bilateral de la cadera sin falso acetábulo es de buen pronostico (Milgram 1976) • 75% de la caderas con neo-acetábulo tiene fracaso de manera temprana

41. Tratamiento • La reduccion abierta es el tratamiento de elección en niños mayores de 2 años al momento del diagnostico o en niños que fracaso la reduccion cerrada • Es el tratamiento de primera elección en las cadera teratológicas

42. Tratamiento • El abordaje sugerido para la RA en niños pequeños es el medial Ventajas • Reduccion de ambas caderas en un solo tiempo • Tendón de Psoas Inidentificable • Protección a los ABD y RE • Sin riesgo de dañas la Apófisis Iliaca • Cosmesis Desventajas • Riesgo de necrosis avascular • Poco conocido por los cirujanos • Incapacidad de plicar la capsula

43. Tratamiento • En niños mayores 3 años el abordaje indicado es un Smith Petersen Ventajas • Plicar la capsula • Expone el acetabulo • Expone la diafisis

44. Tratamiento • La diafisectomía se realiza en lugar de la tracción cutánea a partir de los 3 años teniendo un adecuado descenso • A la vez se puede realizar una osteotomía varizante desrrotatoria para corregir la deformidad en valgo y anteversión de la cadera y mejorar la congruencia (Schoenecker 1984)

45. Tratamiento • Osteotomías Pelvicas • Las osteotomía pélvicas reduce la magnitud de la sobrecarga al incrementar el área de contacto • relajan la cápsula y la musculatura peri-articular, • mejoran el brazo de palanca de la cadera • normalizan las fuerzas de apoyo de la carga

46. Tratamiento • Hoy en día hay una controversia entre si realiza este tipo de corrección entre los 18-24 meses o realizarlo a los 4 años

47. Osteotomías redireccionales Brindan cubrimiento con cartílago hi sin alterar la forma del acetábulo Aumentando la superficie de carga

48. Tratamiento Osteotomía innominada de Salter, • Indicadas en pacientes jóvenes -6 años • Corte a través de la línea innominada • La parte de ilion distal al corte es rotada anterior y lateralmente siendo la sínfisis del pubis el punto de fulcro • Cubrimiento promedio de 10-15° lateralmente y 20-25° hacia anterior.

49. Tratamiento Osteotomía de Pemberton Indicada en caderas luxadas, subluxadas y displásicas en menores de 5 años Abierto el cartílago trirradiado La ostetomia va de la tabla externa del iliaco 1 cm proximal a la capsula articular dirigido hacia el trirradiado

50. Tratamiento • Corrección en el adolescente y adulto joven • Se reseca entre 1.0 y 1.5 cm lateral a la tuberosidad isquiática • La osteotomía púbica se realiza oblicua (de distal a proximal y de interno a externo) • La osteotomía ilíaca corresponde a una osteotomía de Salter • disminución del índice acetabular de 19.5°