Lo scompenso cardiaco, un problema in crescita

1. LUCCA CARDIOLOGIA Firenze, 13 giugno 2009 Lo scompenso cardiaco, un problema in crescita Francesco Bovenzi Dipartimento Chirurgico e Cardio-Respiratorio U.O. di Cardiologia, Ospedale “Campo di Marte” Lucca

2. Breve Storia • Egizi, Greci e Romani • 1628 William Harvey (Descrive la circolazione) • 1785 William Wittering (Pubblica sull’uso della digitale) • 1819 René Laennec (Inventa lo stetoscopio) • 1895 Wilhelm Rontgen ed Einthoven (Scoperta di RX ed ECG) • 1920 Mercuriali (Primi diuretici) • 1948 Framingham Heart Study • 1954 Hellmuth Hertz (Utilizzo degli ultrasuoni) • 1958 Tiazidi • 1967 Christiaan Barnard • 1987 Consensus-I • 1995 Linee Guida ESC per la diagnosi Curve di mortalità Placebo Enalapril 12 mesi

3. STADIO A Alto rischio per scompenso ma senza malattia cardiaca strutturale o sintomi di scompenso STADIO B Pazienti con malattia cardiaca strutturale ma senza sintomi di scompenso STADIO C Pazienti con malattia cardiaca strutturale e sintomi presenti o passati di scompenso STADIO D Scompenso refrattario che necessiti di interventi specializzati Sviluppo di patologia cardiaca strutturale Comparsa di sintomi di scompenso cardiaco Sintomi di scompenso cardiaco refrattari a riposo • Es. • pazienti con • ipertensione • cardiopatia ischemica • diabete mellito • pazienti con • uso di farmaci cardiotossici • storia familiare di cardiomiopatie • Es. • pazienti con • pregresso IMA • disfunzione sistolica ventricolo sinistro • valvulopatie asintomatiche • Es. • pazienti con • malattia cardiaca strutturale nota • dispnea, fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo Es. pazienti con sintomi severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale) Classificazione AHA/ACC dello scompenso

4. “The very essence of cardiovascular practice is the early detection of heart failure”Sir Thomas Lewis, 1933

5. Difficile svuotamento (1933 Lewis) Elevata pressione di riempimento, ma inadeguata circolazione (1950 Wood) Inadeguatezza verso le richieste metaboliche (1980 Braunwald) Comune a tutte le malattie cardiache quando inadeguata è la pompa(1983 Denolin) Caratteristici pattern emodinamici renali, neurologici e ormonali (1985 Poole-Wilson) Sindrome con < tolleranza all’esercizio, aritmie e < sopravvivenza (1988 Cohn) Presenza di sintomi, evidenza obiettiva di disfunzione e risposta ad un adeguato trattamento (1995 ESC) Definizioni

6. RELAZIONE TRA I FATTORI IMPIEGATI NELLA DEFINIZIONE B Disfunzione VS Solo con evidente obiettività di anormale struttura o funzione Sintomi A certi Segni Risposta al trattamento C dubbi

7. The diagnosis of heart failure in routine practice is unrealiable Martin R Cowie What is heart failure? p102, Eur J Heart Failure 1999

8. Principali fattori connessi al cambiamento • Transizione epidemiologica • Nuove possibilità tecnologiche e di cura • Evoluzione delle professioni • Maggiori aspettative del cittadino-utente • Vincoli della sostenibilità economica

10. “Cardiovascular epidemiology has emerged as an ever more powerful science”E. Brauwald

11. Obiettivi della ricerca epidemiolgica • Descrivere grandezza e distribuzione del problema • Ricercare fattori di rischio e cause • Individuare strategie di prevenzione e controllo • Individuare una patogenesi • Riconoscere e monitorare nel tempo gli indicatori di deterioramento della funzione ventricolare

12. Lo scompenso cardiaco non una diagnosi, ma una sindrome Ad elevata prevalenza colpisce 1,5-2,5% della popolazione nel mondo occidentale. Prevalenza e incidenza di Scompenso Cardiaco aumentano in modo esponenziale con l’età generando assorbimento di risorse e costi per la sua gestione sia intra che extra-ospedaliera.

13. La dimensione del problema In Italia circa 3 milioni di pazienti sono affetti da disfunzione ventricolare sinistra, tra sintomatici e asintomatici. Oltre il 50% dei pazienti ha più di 65 anni, un terzo si colloca tra i 65 e i 74 anni. (In Toscana > 65 anni con SC sono 55.000)

14. Tasso di ospedalizzazione per SC nella Regione Toscana >65 anni

16. LO SCOMPENSO CARDIACO: dimensioni del problema in medicina generale Un medico di medicina generale con 1000 assistiti avrà in media20 pazientiaffetti dascompenso cardiaco e almeno 50 con DVSa

17. In Europa: dati e cifre • Con una prevalenza del 2-2.5%1,2 significa che oltre 14,5 milioni di persone in Europa soffrono di scompenso cardiaco sintomatico3: oltre 1 milione in Italia • Circa il 40% dei pazienti muore entro un anno dal primo ricovero4, rendendo la malattia più pericolosa e mortale della maggior parte dei tumori5 • Ogni anno si riscontrano oltre 3,6 milioni di nuovi casi, paragonati ai 762mila casi di tumore al seno, all’utero ai testicoli e al colon-retto considerati tutti insieme • La sopravvivenza a 5 anni è pari al 25% nell’uomo e al 38% nella donna, comparata al: • 95% nel tumore del testicolo • 83% nel tumore del seno • 67% nel tumore dell’utero • McMurray JJ, Stewart S. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart 2000; 83:596-602 • Davies MK, Hobbs FDR, Davis RC, et al. Prevalence of left-ventricular systolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening study: a population based study. The Lancet 2001; 358:439-358 • Europe Internet Usage Stats and 2004 Population Statistics. www.internetworldstats.com • Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 200 index admissions in Leicestershire 1993-2001. Heart 2003; 89: 615-620 • Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, et al. More ‘malignant’ than cancer? Five year survival following a first admission for heart failure. The European Journal of Heart Failure 2001; 3:315-322

18. Dati e cifre negli Stati Uniti • 5.000.000 circa di soggetti • 400-700.000 nuovi casi l’anno • Prevalenza: 0,4-2,7% 6-10% (range di età tra 65-89 a) • 1 milione di pazienti vengono ospedalizzati (Ospedalizzazioni quadruplicate negli ultimi 20 anni) • Mortalità a 6 anni dalla diagnosi: 80% uomini, 65% donne AHA 2008

20. Prevalenza prevista dello scompenso cardiaco nei prossimi anni in US 4,9 milioni 2,7 2,0 Kelly DT, Circulation 1997

21. Andamento dei ricoveri e della degenza media per Scompenso Cardiaco:

22. IN-HOSPITAL DEATH 7.8% 7.3% 5.9% 5.2% Temistocle Cardiologia 2000 Temistocle Medicina 2000 Italian Survey AHF 2004 Ministero Salute 2003

23. In sintesi: perchè una vera epidemia del millennio • Prevalenza ed incidenza crescente • Limitazione marcata dell’attitudine lavorativa • Gravoso carico assistenziale in termini di diagnostica, di farmaci e di ospedalizzazioni • Elevata morbilità e mortalità nonostante i progressi terapeutici • Elevato costo economico e sociale (In Italia speso il 2% dell’intera somma destinata all’Assistenza Sanitaria Nazionale)

24. Migliorate possibilità terapeutiche (aspirina, statine …) nei confronti dei fattori di rischio e delle cardiopatie (coronaropatia) Anche se risulta inefficace e incompleta la condivisione nella popolazione delle misure preventive (politica sociale) Invecchiamento della popolazione generale, maggiore progresso sociale e migliorate condizioni di vita Inquadramento fisiopatologico e clinico più corretto con diagnosi più precoci che includono le numerose disfunzioni ventricolari sinistre asintomatiche (DVSa) Cause dell’ …ironic failure of success

25. Infermieri Cardiologi InternistiMedici di base Geriatri Scompenso cardiaco “Epidemia del Millennio” Epidemiologi Associazioni Industrie farmaceutiche Cardiochirurghi Assicurazioni Potere politico Genetisti

29. Principali fattori limitanti un’esatta dimensione del problema epidemiologico • Casistiche piccole e disomogenee • Studi limitati a particolari contesti geografici e sociali • Mancanza di una definizione universalmente accettata • Farmaci che potrebbero o sovrastimare o sottostimare • Dati dei grandi trials che spesso escludono anziani e patologie associate (“i Trial” e “il Real World”) • DVSa

30. La Rilevanza Clinica: contesti “ Fenomeno Iceberg ”Scompenso Cardiaco DVSa SINTOMATICI • SPECIALISTI • OSPEDALI MEDICI DI BASE Non diagnosticata DVS DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA “Asintomatica” Hoes, Eur Heart J 1998

31. Quale l’Interesse Clinico della DVSa? • Per un soggetto sintomatico con DVS ci sono circa due asintomatici (Mosterd, Eur Heart J 1999) • La DVS ischemica rappresenta un processo dinamico, • ma spesso reversibile (Opie, J Mol Cell Cardiol 1996) • La DVS ha una elevata mortalità: il 10-20% con • FE < 35% muore dopo 2 anni; nel 50% per morte • improvvisa prima di diventare sintomatica • (SOLVD-P, NEJM 1992) • Nella DVS ischemica la FE ridotta è correlata • alla estensione della coronaropatia(Bart, JACC 1997)

32. Differenze etniche nello scompenso cardiaco • La mortalità è 2,5 volte maggiore nella popolazione nera < 65 anni • L’eziologia ischemica è più frequente nei bianchi • L’eziologia ipertensiva e da malattia diabetica è più frequente negli afro-caraibici • L’eziologia sia da malattia diabetica che ischemica è più frequente negli indio-asiatici

33. Metodi di valutazione della prevalenza negli studi epidemiologici • Valutazione clinica (segni e sintomi) • Valutazione radiologica • Valutazione ecocardiografica • Terapia prescritta • Diagnosi di dimissione ospedaliera

34. Framingham Heart Study: prevalenza nelle diverse fasce d’età ETA’ x1000 PREVALENZA

35. Registro IN-CHF (18286 Paz) CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE IN CHF M < 70 a F >=70 a CI IPERT CMD ALTRA I - II III-IV Sesso Età 6513 a 29% 41% 71% 59% Eziologia Classe NYHA 16.0% 27% 29% 39.0% 16.% 73%

36. Prevalenza della Coronaropatia in 13 Trials multicentrici sullo SC nel NEJM (1986-1997) Anno n° Ischemici VHEFT-1 1986 642 282 CONSENSUS 1987 253 146 Milrinone 1989 230 115 PROMISE 1991 1088 590 SOLVD-T 1991 2569 1828 VHEFT-2 1991 804 427 SOLVD-P 1992 4228 3518 RADIANCE 1993 178 107 Vesnarinone 1993 477 249 CHF-STAT 1995 674 481 Carvedilol 1996 1094 521 PRAISE 1996 1153 732 DIG 1997 6800 4793 Totale 20190 13789 32% Non Ischemiche 68% Ischemiche Gheorghiade M, Bonow R, Circulation 1998

37. Importanza della Ricerca Eziologica DVSIschemiche - Terapia medica - Prevenzione secondaria - Rivascolarizzazione DVS non ischemiche - Terapia medica PROGNOSI • Una diagnosi corretta influenza • LA TERAPIA

38. Scompenso cardiaco anno 2009 • La maggioranza dei pazienti ha malattia coronarica (70%) • La maggioranza dei pazienti non ha segni di congestione • Il 40% dei pazienti ha una funzione sistolica conservata • Circa il 50% dei pazienti muore senza avere sintomi di scompenso (morte improvvisa) • La prognosi è infausta in classe NYHA IV, ma la maggioranza dei pazienti sono in classe I-II, per cui il numero assoluto di pazienti che muoiono in classe I-II è più alto di quelli che muoiono in classe IV

39. Conclusioni sulla Epidemiologia clinica • E’ netta la prevalenza nella popolazione più anziana, negli uomini a tutte le età, ma l’aumento di durata della vita delle donne bilancia la prevalenza negli anziani • La maggioranza della popolazione con DVS è asintomatica • L’ischemia rappresenta la principale causa di DVS ed è dovuta ad una complessa interazione di meccanismi, in parte reversibili e dipendenti verosimilmente dalla presenza di miocardio vitale

40. What do we know about human lifespan with regard to the length • or shortness of life? • The information to be had is small • Observation careless • Tradition based on fables • Francis Bacon, Historia Vitae et Mortis, 1645