L’Ambulatorio Dedicato per lo Scompenso Cardiaco Dr. Domenico Miceli

1. AO MONALDIDIPARTIMENTO DI CARDIOLOGIA Direttore: Prof.Nicola MininniUOS Valutazione dello Scompenso Cardiaco e Riabilitazione Cardiologica Responsabile: Dr. Domenico Miceli L’Ambulatorio Dedicato per lo Scompenso Cardiaco Dr. Domenico Miceli Caserta 15 novembre 2005

2. Ambulatorio Dedicato per lo Scompenso Cardiaco • Perché ? • Cosa? • Come ? • A chi ?

3. S.C. cause di reospedalizzazione (%) Mancanza supporto sociale 21 Follow-up inadeguato 35 Terapia inadeguata 17 Iatrogene 10 Angina 14 Compliance 15 Infezioni 16 Aritmie 8 Erhardt LF, Lancet 1988

4. Modelli gestionali per lo SC • Modelli “clinici” • I pazienti sono seguiti prevalentemente in ospedale: • Ambulatorio dedicato a gestione cardiologica • Ambulatorio a gestione infermieristica • (Heart failure clinic/Modelli multidisciplinari) • Day Hospital • Unità intensiva/intermedia per lo scompenso

5. Modelli gestionali per lo SC • Ambulatori dedicati e Day Hospital • Caratteristiche • Si avvalgono in modo rilevante del ruolo infermieristico specializzato • Assicurano la continuità assistenziale non degenziale • Effettuano consulenze per tutti i reparti • Svolgono attività di educazione e prevenzione • Operano in Ospedali con USC intensiva/intermedia • Finalità: • Follow-up di tutti i pz con SC grave, stabilizzato con farmaci e/o altre terapie specifiche Opasich C. GIC 1993

6. L’ambulatorio “dedicato” allo Scompenso • Pazienti Dimessi dall’Ospedale • “Ottimizzazione” della terapia • Rinforzo dell’educazione all’autogestione • Verifica della compliance • Garanzia di supporto psicologico • Verifica dei progressi e del raggiungimento degli obiettivi (stabilizzazione, “reverse remodeling”  C.F. adeguatezza del “piano assistenziale”) Flessibilità degli appuntamenti Coinvolgimento degli altri “partners” (M di base, consulenti specialisti, servizi sociali)

7. Il limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente ambulatoriale • Difficolta' a gestire in modo ottimale pazienti con • particolare profilo clinico: • Eta' avanzata • Classe NYHA avanzata • Comorbidita’ • Deficit cognitivo • Non autosufficienza • (difficolta' nell'uso dei trasporti e negli spostamenti, • assunzione di farmaci, controllo della dieta)

8. Assistenza domiciliareal paziente anziano con SC Sistemi di telemedicina in grado di semplificare ed intensificare il follow-up con riduzione dei costi di assistenza: Trasmissione via telefono dell’ECG e dei parametri emodinamici (peso, PA, FC, sat O2) Utilizzo del telefono e della videoconferenza per il contatto tra paziente e il personale di cura. Consulto via internet

9. Day Hospital • Modello organizzativo finalizzato al ricovero. • Ø Limitato nel tempo (di norma 12 ore). • Prestazioni complesse con ausilio strumentale. • Ø Diagnostiche e Terapeutiche. • Ø Monitorato e sorvegliato. • Ø Implementabile e adattabile.

10. Percorsi riabilitativi individualizzati • Stratificazione del rischio cardiovascolare. • Ottimizzazione terapeutica. • Correzione dei fattori di rischio per l’instabilizzazione. • Verifica della stabilità clinica secondo le linee guida. • Inquadramento dietologico. • Inquadramento psicologico. • Counseling. • Training fisico. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (7): 761-771)

11. Ambulatorio Dedicato per lo Scompenso Cardiaco • Perché ? • Cosa è ? • Come ? • A chi ?

12. Ambulatorio Dedicato per lo Scompenso Cardiaco Permette l’integrazione della struttura ospedaliera con le strutture cardiologiche ambulatoriali territoriali e con i medici del territorio • Accesso facilitato • Database specifico • Coordinamento con altre figure specialistiche (dietologo, pneumologo, diabetologo, nefrologo, neurologo) • Ruolo importante, centrale, di personale non medico

13. Accesso Facilitato e Personale Addetto • Numero Telefonico dedicato • Ridotti Tempi di Attesa (non C.U.P.) • Visite Programmate • Visite Urgenti • Due medici • Tre infermieri

14. D. H. Diagnostico ( Disfunzione ventricolare asintomatica, comorbilità, dispnea di n.d.d.) • D. H. Terapeutico ( prevenzione del peggioramento, titolazione di farmaci “scomodi” )

15. Day Service • Ø Pacchetto di Prestazioni erogabili ambulatorialmente. • Consente una concentrazione e una limitazione degli accessi. • Ø A gestione plurispecialistica. • Ø Attivabile direttamente. • Ø Eliminazione delle trafile burocratiche. • Ø Implementabile e adattabile.

16. RISULTATI • Netta riduzione della riospedalizza- zione dei pazienti seguiti in ambu- latorio e nel D.H. • Notevole incremento dell’attività ambulatoriale totale

17. Ambulatorio Dedicato per lo Scompenso Cardiaco • Perché ? • Cosa ? • Come ? • A chi ?

18. Ambulatorio Scompenso Cardiaco • Rinforzo del programma di educazione sanitaria • conoscenza della malattia, dei segni e sintomi • ( Opuscoli, ma soprattutto ……… dialogo) • modificazione dello stile di vita • riconoscimento dei segni di stabilità o di peggioramento • trattamento non farmacologico • esercizio fisico

20. ESERCIZIO FISICO ADEGUATO • Cosa significa esercizio fisico • Quando farlo • Come farlo

21. L’attività fisica: • Evitare salite pesanti • Evitare valori estremi di temperatura

22. Esercizio Fisico • AHCPR Cardiac Rehabilitation Guidelines L’esercizio fisico nei paz con SC: • riduce i sintomi • migliora la tolleranza allo sforzo • esalta i benefici della terapia con ACEi • limita il peggioramento della funzione ventricolare

26. Valutazione clinica del paziente con SC IL TEST CARDIOPOLMONARE E’ un test da sforzo classico (treadmill o cicloergometro) con contemporanea misura dei gas espirati: consumo di O2, produzione di CO2, ventilazione, per ogni atto respiratorio La misura dei gas è stata molto semplificata negli ultimi anni con analizzatori rapidi di O2 e CO2 e di sistemi computerizzati di analisi on-line

27. Valutazione clinica del paziente con SC IL TEST CARDIOPOLMONARE (TCP) Indicazioni nei paz con SCC • Valutazione della capacità funzionale • Valutazione della severità della compromissione funzionale e della sua progressione • Valutazione della efficacia terapeutica • Stratificazione prognostica e indicazione al trapianto di cuore • Il TCP può inoltre essere utile in caso di diagnosi differenziale tra limitazione cardiaca e polmonare

28. Test del cammino di 6min - 6MWT Poiché il camminare è un’ attività giornaliera di ogni individuo, questo test si adatta ad ogni circostanza per la valutazione dello stato funzionale La correlazione con il livello di autonomia di vita e la capacità funzionale correlano con la valutazione del livello di qualità di vita: miglior 6minwt = miglior qualità di vita. E’ stato dimostrato che la distanza percorsa al 6MWT correla con livelli di qualità di vita .I miglioramenti nella distanza percorsa misurati al 6 Min WT si correlano inoltre con l’ottimizzazione delle terapie (farmaci, esercizio fisico, allenamento) e con riduzione di sintomi come della sintomatologia dispnea, aritmie Inoltre è possibile utilizzare il 6MWT come misura di valutazione dell’aderenza (effettiva applicazione e mantenimento corretto) delle terapie e dell’esercizio fisico.

29. NT-proBNP: Utilità Clinica del Test Stratificazione del rischio di morte nei pazienti con CHF 100 0 - 105 pmoli/l 106 - 245 pmoli/l 75 246 - 613 pmoli/l (%) Sopravvivenza 614 - 3245 pmoli/l 50 25 0 0 6 12 18 24 30 36 Follow-up (mesi) Valori di NT-proBNP (quartili) Dati da:Prof. M. Haass, Heidelberg, Germany

30. DH riabilitativo per lo Scompenso Cardiaco • Perché ? • Cosa? • Come ? • Chi ?

40. Ambulatorio dello Scompenso – Obiettivi Cardiologi clinici e cardiologi HF * Bello D, Am Heart J 1999

41. SHAPE Study of Heart Failure Awareness and Perception in Europe Willem J. Remme Sticares Foundation Rotterdam, The Netherlands

42. Background • Current diagnostic and therapeutic strategies in CHF improve prognosis, attenuate disease progression, and reduce morbidity and mortality • In Europe, the majority of HF patients are cared for by primary care physicians (PCP) • Do European PCPs perceive these new developments and apply them in clinical practice?

43. How Often do PCPs Prescribe for CHF?

44. Diuretic ACEi +Diuretic ACEi ACEi +BB + Diu. Digoxin BB Nitrates ARB PCPs’ Initial Treatment in CHF Patients

45. 21- 27 novembre 2005: settimana europea dello scompenso cardiaco www.scompensocardiaco-europa.com Domenica 27 novembre 2005 Ambulatori e Unità Scompenso aperti al pubblico dalle 10 alle 17 Questionari, informazioni, appuntamenti

46. Conclusioni • Per combattere bene e vincere è indispensabile essere dotati di armi efficaci • Il lavoro va gestito con intelligenza e misura: utilizzare armi efficaci fa risparmiare lavoro e migliora il risultato finale • L’ Ambulatorio Dedicato e il DH Cardiologico Riabilitativo sono attualmente le armi più efficaci a nostra disposizione contro lo Scompenso Cardiaco.

47. Conclusion • The European PCP’s perception of all aspects of CHF is low • Under-use of guideline-recommended diagnostic and therapeutic strategies indicates the need for education of these essential health care providers, particularly as many patients older than 65 years would not be referred for specialist care