Lo Scompenso Cardiaco in Medicina Interna : le co - morbilità

1. Lo Scompenso Cardiaco in Medicina Interna : le co - morbilità Percorsi Riabilitativi nei pazienti affetti da Scompenso Cardiaco Caserta 15 Novembre 2005 Dott. Antonio Vinciguerra Dirigente U.O. Medicina Interna AORN San Sebastiano Caserta

2. Lo Scompenso Cardiaco e L’Internista Lo scompenso cardiaco rientra nell’ambito delle competenze proprie del medico Specialista Internista ? Chi è l’internista ? O cosa è la Medicina Interna ? La Medicina Interna è quella branca della Medicina Clinica che si occupa sia delle malattie d’ organo che delle malattie a carattere generale e sistemico , coinvolgenti vari organi ed apparati , privilegiando una metodologia clinica di approccio al malato con una concezione “ Olistica “ dell’atto medico.

3. Lo Scompenso Cardiaco e L’Internista Lo Scompenso Cardiaco è una sindrome clinica complessa con coinvolgimento multiorgano o polisistemico ( cuore , polmoni , reni , fegato , sistema nervoso , muscoli , sistema endocrino ) . Lo Scompenso Cardiaco , quindi , esula di per sé dalla stretta competenza specialistica per approdare in campo internistico campo della complessità e della polipatologia.

4. Scompenso cardiaco e comorbilità Diabete mellito Broncopneumopatie croniche ostruttive Vasculopatia cerebrale cronica Ipertensione arteriosa Vasculopatie periferiche Insufficienza renale cronica Artrosi pluridistrettuale Obesità Anemia Ansia e depressione

5. Trials clinici scompenso cardiaco e comorbidità La maggior parte degli studi clinici pubblicati recentemente definisce come criterio di esclusione la concomitanza di patologie maggiori a carico di apparati diversi da quello cardiovascolare. Esiste il rischio che programmi gestionali estremamente specializzati frammentino la gestione clinica del paziente con scompenso cardiaco trascurando le altre patologie con conseguenze deleterie su morbilità e mortalità.

6. Rapporti Scompenso cardiaco e comorbidità • Il quadro clinico dello Scompenso Cardiaco può essere aggravato da patologie preesistenti o insorte successivamente ed indipendenti dallo stato di insufficienza cardiaca : • Diabete • Anemia • Correlate alla malattia cardiaca : • Insorgenza di fibrillazione atriale e di altre aritmie

7. Rapporti Scompenso cardiaco e comorbilità • A condotta terapeutica non ottimale • Ipotensione arteriosa sintomatica • Iponatriemia • Favorite dallo stato di Scompenso Cardiaco • Infezioni polmonari • Tromboembolismo arterioso e venoso

8. Rapporti Scompenso cardiaco e comorbidità • Per condizioni del tutto indipendenti dallo Scompenso Cardiaco • Ipertirodismo • Ipotiroidismo

9. Caratteristiche cliniche dei pazienti ricoverati in Ospedale per Scompenso Cardiaco Scompenso cardiaco Medicina Cardiologia

10. TEMISTOCLE hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople ANMCO in collaboration with Italian Federation of Hospital Internal Medicine Physicians (FADOI) Centro Studi ANMCO - Firenze

11. TEMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople) 417 Centri Partecipanti 516 Ricercatori 167 (40.1%) Cardiologie 250 (59.9%) Medicine Arruolamento: 14 Febbraio - 25 Febbraio 2000 789 (37.1%) pazienti arruolati dalle Cardiologie 1338 (62.9%) pazienti arruolati dalle Medicine 2127 pazienti arruolati Centro Studi ANMCO - Firenze

12. Centri TEMISTOCLE

13. TEMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople) Fotografia della Gestione Ospedaliera dello SC in Italia Le Risposte dello Studio TEMISTOCLE • Chi è il paziente che si ricovera in H per SC ? • Quando e perché si ricovera in H ? • Quali sono le procedure ed i trattamenti farmacologici utilizzati ? • Mortalità intraospedaliera ? • Qual è il destino del paziente con SC dopo la dimissione ? Centro Studi ANMCO - Firenze

14. TEMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople) CARATTERISTICHE DI BASE DEI PAZIENTI Centro Studi ANMCO - Firenze

15. TEMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople) FATTORI PRECIPITANTI LO SCOMPENSO CARDIACO Centro Studi ANMCO - Firenze

17. TEMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople) FATTORI PRECIPITANTI LO SCOMPENSO CARDIACO Centro Studi ANMCO - Firenze

18. Scompenso cardiaco ed Infezioni Polmonari Lo Scompenso Cardiaco predispone alle Infezioni Polmonari con un incidenza annuale di circa il 35 % . • Polmonite acquisite in comunità • Broncopatie croniche • Tracheo bronchiti acute Stasi polmonare Immunodepressione Riposo a letto con ridotta deambulazione

19. Scompenso cardiaco ed Infezioni Polmonari Variazioni stagionali nella morbidità e mortalità per insufficienza cardiaca Uno studio Scozzese ha esaminato le variazioni stagionali nell'ospedalizzazione e nella mortalità per insufficienza cardiaca ; un significativo aumento dei ricoveri e della mortalità si è avuto in inverno in concomitanza con il presentarsi delle patologie respiratorie. Pertanto i pazienti con scompenso cardiaco potrebbero trarre giovamento dall'immunizzazione contro l'influenza ed il pneumococco.

20. Scompenso cardiaco e Trombosi venosa profonda ed Embolia Polmonare Lo scompenso cardiaco predispone alla Trombosi Venosa profonda ed Embolia Polmonare con un incidenza annuale di circa il 12 % . Embolia dei grossi vasi frequentemente mortale Embolia dei piccoli vasi con aggravamento dello scompenso ( aumento della frequenza cardiaca e degli atti del respiro) • Insufficienza venosa cronica • Riposo a letto • Ridotta deambulazione

21. Scompenso cardiaco e Stroke e Tromboembolismo arterioso Lo scompenso cardiaco predispone allo stroke e al tromboembolismo arterioso con un incidenza annuale di circa il 2 % . • Fibrillazione atriale • Bassa gittata sistolica • Camere cardiache dilatate • Alterata motilità regionale delle camere cardiache • Aneurisma ventricolare post infarto

22. TEMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople) FATTORI PRECIPITANTI LO SCOMPENSO CARDIACO Centro Studi ANMCO - Firenze

23. Scompenso cardiaco ed ipo ed ipertirodismo Trattamento con amiodarone ( 35 % del peso della molecola è composto da Iodio inorganico ). Alterazioni tiroidee dipendenti dall’età non eclatanti come nel giovane. • Ipotiroidismo • Ipertiroidismo

24. Scompenso cardiaco ed ipo ed ipertirodismo • Ipotiroidismo : • Segni sfumati talvolta equivoci e spesso aspecifici • Torpore • Minore reattività con l’ambiente • Aumento mixedematoso del peso corporeo ( d.d. con ritenzione idrosodica ) • Minore efficacia della terapia

25. Scompenso cardiaco ed ipo ed ipertirodismo • Ipertiroidismo : • Insorgenza recente di fibrillazione atriale • Ipereccitabilità • Scompenso refrattario

26. Scompenso cardiaco e diabete mellito Dati dello studio di Framingham hanno evidenziato una maggiore incidenza di scompenso cardiaco rispetto ai non diabetici. Nei diabetici tra 45 e 75 anni il rischio di sviluppare scompenso cardiaco 2 volte negli uomini 5 volte nelle donne

27. Scompenso cardiaco e diabete mellito Fisiopatologia nel deterioramento della funzione ventricolare sinistra nel diabetico. Ipertrofia cellulare Necrosi dei miociti con sostituzione fibrotica Alterazioni della vasodilatazione endotelio dipendente Aumento del turnover degli acidi grassi liberi ed innesco di aritmie Accumolo di Ca++ intracellulare con disfunzione contrattile

28. Scompenso cardiaco e diabete mellito La cardiopatia dilatativa diabetica è indistinguibile a livello clinico patologico da quella idiopatica. Può migliorare con controllo ottimale della glicemia Dati dell’UKPS evidenziano una riduzione del rischio di sviluppare scompenso cardiaco del 16 % per ogni riduzione del 1 % della emoglobina glicata.

29. Scompenso cardiaco e diabete mellito Il trattamento con beta-bloccante è risultato efficace nel ridurre i principali end-point ( morte o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, ospedalizzazione totale, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, ed infarto miocardico ) sia nei pazienti con diabete che senza. Domanski M et al, J Am Coll Cardiol 2003; 42:914-922

30. TEMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople) FATTORI PRECIPITANTI LO SCOMPENSO CARDIACO

31. Scompenso cardiaco ed Anemia Lo studio Framingham ha dimostrato che la presenza di anemia costituisce un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di Scompenso Cardiaco. Lo studio SOLVD ne ha evidenziato l’importanza come fattore prognostico negativo in pazienti già affetti da Scompenso Cardiaco.

32. Scompenso cardiaco ed Anemia La presenza di anemia è stata definita sulla base di un valore di emoglobina < 11 g/dl nelle donne e < 12 g/dl negli uomini. La prevalenza di anemia fra i pz dell’IN-CHF era più elevata (15.5%) rispetto a quella del Val-HeFT (9.9%). In entrambi i casi i pz con anemia erano, rispetto a quelli senza anemia, più anziani, più gravi dal punto di vista funzionale ed avevano valori più elevati di creatinina.

33. Scompenso cardiaco ed Anemia L'anemia è associata ad una maggiore mortalità nei pazienti anziani con insufficienza cardiaca. Ricercatori della Yale University School of Medicine a New Haven in USA hanno valutato il valore prognostico del livello dell'ematocrito in una coorte di pazienti anziani, ospedalizzati, con insufficienza cardiaca. Questo studio ha confermato che l'anemia è associata ad un aumento del rischio di morte e di riospedalizzazione nei pazienti più anziani con insufficienza cardiaca.

34. Scompenso cardiaco ed Artrosi Pluridistrettuale in trattamento con Fans Maggiore rischio di sviluppare insufficienza cardiaca per i pazienti con insufficienza renale, diabete o ipertensione che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei ( FANS ) In base ai risultati di recenti studi clinici l'impiego dei farmaci antinfiammatori non steroidei ( FANS ) aumenta di due volte il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia, soprattutto nei pazienti con preesistente malattia cardiovascolare. Garcia Rodriguez LA, Hernandez - Diaz S, Epidemiology 2003; 14:240-266

35. Scompenso cardiaco ed Ansia e Depressione La depressione maggiore è risultata associata ad un'aumentata mortalità a 3 mesi e ad 1 anno, e ad un'aumentata reospedalizzazione a 3 mesi e ad 1 anno. Questi aumenti di rischio sono risultati indipendenti dall'età, dalla classe NYHA, dalla frazione d'eiezione basale e dall'eziologia ischemica dell'insufficienza cardiaca congestizia. Jiang W et al, Arch Intern Med 2001; 161: 1849-1856

36. Grazie per l’attenzione