Enfoque Radiológico de la Pleura

1. PATRON PLEURAL William Salazar Loconi Médico Radiólogo – HRL

2. Objetivos • Revisar la anatomía, fisiología y radiología pleural normal y enfocada a patologías clínicas más comunes. • Reconocer la fisiopatología del derrame pleural y neumotórax. • Identificar los principales signos radiológicos en patología pleural más frecuente.

3. Breve Recuerdo Anatómico • Fina membrana, originada en el mesodermo, recubre al pulmón, mediastino, diafragma y pared costal. • Pleura visceral, carece de terminaciones nerviosas sensitivas, su principal suministro de sangre: circulación bronquial, drena a v. Pulmonar. • Pleura parietal, posee fibras sensibles al dolor, irrigada por diferentes ramas de la circulación sistémica, drena a V. Bronquiales e Intercostales. • Entre ambas, espacio virtual (10 a 20 µm) alojándose el líquido pleural (0,1 a 0,2 ml/kg de peso). • Volumen de líquido presente 5 – 15 ml. • Drenaje linfático varía según la región.

4. Recuerdo Anatomofisiológico 0,2 mm Pleura parietal Pleura visceral

5. Presión (cm de H2O) Pleura parietal Espacio pleural Pleura visceral Hidrostática 35 16 Oncótica 26 26 9 10 Resultante Circulación Del Líquido Pleural 30 - 5 11 34 8 34 Circulación pleural • El movimiento del líquido a través de la pleura obedecería a la Ley de Starling

6. Anatomía Radiológica Pleural

7. Anatomía Radiológica Pleural

9. 4°

10. 5D

16. Clasificación de las Enfermedades de la Pleura • Pleuritis seca o fibrinosa • Derrame pleural serofibrinoso. • Trasudado. • ICC. • Cirrosis. • Sindrome nefrótico. • Exudado • Infecciosas • Malignas. • TBC pulmonar • Secundarias a patología abdominal. • Colagenopatías. • Fármacos • Otras enfermedades. • Exposición al asbesto. • Síndrome de Dressler. • Síndrome de las uñas amarillas. • Sarcoidosis. • Uremia. • Hemotórax. • Quilotórax. • Tumores primitivos de la pleura. • Neumotórax.

17. Anatomía Ecográfica Pleural • Con US el espacio pleural normal es fácilmente reconocible. • Barreras que dificultan el estudio: costillas, columna vertebral, aire del pulmón. • Examen en cualquier posición, minimizando movilizar al paciente con sistema de respiración asistida. • Abordaje intercostal: lineal 5 a 7,5 MHz. • Costillas hiperecogénicas, con marcada sombra acústica. • Músculos visualizados entre las sombras de las costillas. • Espacio pleural se localiza 1 cm más profundo que la interfase costal. Aire brillante y lineal.

18. TRANSDUCTOR LINEAL VS SECTORIAL En B imágenes confusas por artefactos de reverberación.

19. Abordaje Intercostal Directo – Espacio Pleural Normal • El espacio pleural es una fina línea hipoecogénica inmediatamente superficial a la interfase pleura visceral – aire del pulmón. • Interfase curva pleura visceral – aire pulmonar en un corte transversal.

20. Abordaje Abdominal – Espacio Pleural Normal Superficie pulmonar / Diafragma. Imágenes especulares de hígado y diafragma

21. Espacio Pleural Normal – Corte Transversal Imagen especular higado diafragma

22. Partículas ecogénicas flotantes

23. Tomografía Computarizada • De utilidad superior a la radiología convencional en la diferenciación de lesiones pleurales y pulmonares periféricas. • Muestra pequeños derrames (menos de 10 ml). • Útil en diagnóstico o tratamiento de derrames loculados, que a menudo simulan masas en la Rx. Simple, siendo fácilmente caracterizados con TC. • La hemorragia aguda puede ser identificada por sus elevados valores de atenuación o por la presencia de niveles líquido – líquido. • Exudados presentan engrosamiento pleural.

24. DERRAME PLEURAL

25. Derrame Pleural Presión hidrostática de la circulación sistémica Presión pleural negativa Permeabilidad capilar pleural MECANISMOS Casos excepcionales de extensión de urinomas al tórax Presión osmótica coloidal del plasma Drenaje linfático

27. Derrame Pleural • El líquido pleural se acumula en el tórax, primero en la región subpulmonar. • A mayor volumen asciende por la pared torácica. • Cuando se aprecia el seno costofrénico obturado: 200 a 250 cc. • Ocasionalmente se queda a nivel subpulmonar.

30. Derrame Pleural

31. Septos en el Espacio Pleural Corte longitudinal con compleja red de septos

32. Derrame Pleural • Corte longitudinal. Pequeño derrame pleural e, en el ángulo costofrénico. • Imagen transversal a través del hígado del mismo paciente demostrando el pequeño derrame pleural

33. Implantes pleurales por metástasis de Ca. mama.

34. Derrame de densidad uniforme

35. Nódulo metastásico pleural

37. Derrame pleural atípico • Cuando existe enfermedad parenquimatosa subyacente, la posibilidad de retracción de esa área está alterada. • El liquido, puede entonces adquirir formas atípica.

43. Neumotórax

44. Neumotórax • Presencia de aire en el espacio pleural e implica una rotura de la superficie pleural, casi siempre de la hoja visceral, con colapso parcial o total del pulmón adyacente debido a la pérdida de presión negativa intrapleural y retracción elástica del parénquima pulmonar. • La presencia de aire en la cavidad pleural puede provenir de lesiones en: • La pleura visceral (rotura de una burbuja o blebsubpleural), típico de los neumotórax espontáneos en adolescentes y jóvenes, • Patología parenquimatosa o • Rotura de la pleura parietal en traumatismos y heridas penetrantes torácicas.

46. PRIMARIO ESPONTANEO SECUNDARIO ABIERTO CLASIFICACION TRAUMATICO CERRADO IATROGENICO

49. Neumotórax • La pleura visceral se torna visible. • Las estructuras mediastínicas no se desplazan en el neumotórax simple. • En el neumotórax a tensión, se desplazan hacia el lado sano.

50. Neumotórax Ausencia de trama vascular Pulmón colapsado