L ekovi u terapiji bolesti KVS

1. Lekovi u terapiji bolesti KVS • Lekovi u terapiji srčane insuficijencije • Lekovi u terapiji koronarne bolesti • Lekovi u terapiji arterijske hipertenzije • Lekovi u terapiji aritmija

2. Srčana insuficijencija • Definicija • Kompenzatorni mehanizmi • Etiološki faktori • Insuficijencija levog srca • Insuficijencija desnog srca • Globalna srčana insuficijencija • Edem pluća kao jedno od najurgentnijih stanja u kardiologiji

3. Definicija • Nemogućnost miokarda da održava adekvatan minutni volumen u skladu sa metaboličkim potrebama organizma uprkos korišćenju kompenzatornih mehanizama

4. Kompenzatorni mehanizmi • Povećanje frekvencije srčanog rada • Dilatacija srčanih mišićnih vlakana • Hipertrofija leve komore • Arteriovenska razlika • Povećanje koronarnog protoka • Anaerobna resinteza ATP

5. Etiološki faktori slabosti leve komore • Mitralne i aortne valvularne promene • Koronarna bolest • Arterijska hipertenzija • Miokardiopatije • Miokarditisi • Aritmije • Urođene srčane mane

6. Etiološki faktori slabosti desne komore • Promene u nivou desnog srca • Insuficijencija levog srca • Akutna i hronična obolenja pluća

7. Insuficijencija leve komore • Suv kašalj • Dispneja • Ortopneja • Paroksizmalna noćna dispneja • Edem pluća • Čejn-Štoksovo disanje • Fizikalni nalaz na srcu i plućima • Rtg-dijagnostika

8. Insuficijencija desne komore • Dispneja • Cijanoza • Nabrekle vene na vratu • Uvećana jetra • Ascites • Edemi potkolenica • Fizikalni nalaz na srcu i plućima

9. Lekovi u terapiji srčane insuficijencije • Diuretici • Vazodilatatori • Kardiotonici • Rasteretiti srčani mišić • Odstraniti perifernu vazokonstrikciju • Normalizovati radnu sposobnost miokarda • Uspostaviti sinusni ritam

10. Diuretici • Sprečavaju tubularnu resorpciju Na-povećavaju količinu izlučene mokraće • Tiazidni diuretici • Diuretici Henleove petlje • Diuretici koji čuvaju kalijum • Osmotski diuretici • Inhibitori ugljene anhidraze

11. Tiazidni diuretici • Povećavaju izlučivanje-natrijuma hlora magnezijuma kalijuma-opada sekrecija kalcija i fosfata • Manji gubitak kalija u odnosu na diuretike Henleove petlje • Hiperurikemija-pogoršanje dijabeta-povećanje lipoproteina krvi • Hidrohlortiazid-politiazid-kombinacije sa diureticima koje štede kalijum

12. Diuretici Henleove petlje • Snažni brzog delovanja-izazivaju veći gubitak kalijuma od tiazidnih-sa povećanjem doze-jači efekat • Izazivanje diureze kod insuficijen. bubrega • Furosemid-bumetanid-venodilatacija pre diureze • Akutno trovanje-gubitak vode i elektrolita • Dehidratacija-hemokoncetracija-tromboembolije • Tahikardija-hipotenzija-šok • Hoponatremija-hipokalemija-hipohloremijska alkaloza • Poremećaji srčanog ritma • slabost vrtoglavica mentalna konfuzija povraćanje grčevi muskulature • Labaratorija-hiperglikemija

13. Lečenje trovanja • Izazvati povraćanje • Isprati želudac • Rehidratacija • Nadoknada elektrolita • Kiseonik-veštačka ventilacija • Simptomatska terapija

14. Diuretici koji štede kalijum • Spironolakton-u distalnom tubulu blokira dejstvo aldosterona-povećava eliminaciju vode-natrijuma-hlora-čuva kalijum • Akutno trovanje-hiperkalemija • Bolovi u trbuhu proliv GIS-krvarenje • Parastezije grčevi muskulature paralize • Bradikardija-tipični EKG-znaci hiperkalemije • Metabolička acidoza • Terapija-infuzija 20-50% glukoze sa kristalnim insulinom(0,25-0,5 jedinica po gramu glukoze) • Ponoviti sa 5% infuzijom glukoze sa 12 jed. Kristalnog insulina na 25g. Glukoze • Hemodijaliza • Monitoring elektrolita i EKG

15. Vazodilatatori • Nitro preparati-redukuju priloud • ACI-redukuju priloud i afterloud • Antagonisti kalcijuma-redukuju afterloud • Vazodilatatori u užem smislu • Natrijum nitroprusid-redukuje priloud • Minoksidil i hidralazin redukuju afterloud

16. Kardiotonici • Inhibišu membransku Na+ K+ ATP-azu • Povećanje koncetracije intracelularnog Ca • Pozitivno inotropno • Negativno dromotropno • Negativno hronotropno • Pozitivno batmotropno

17. Kardiotonici-indikacije i dejstvo • Srčana insuficijencija • Pretkomorski poremećaji ritma(PSVT-flater-fibrilacija pretkomora) • Povećanje sistolnog i minutnog volumena • Pojačanje diureze-smanjenje edema • Smanjenje venskog pritiska • Smanjenje tahikardije • Veća fizička aktivnost bez smetnji

18. Opšte karakteristike • Koriste se u kliničkoj praksi nekoliko stotina godina-problem trovanja aktuelan • Vrlo mali odnos terapijsko/toksičnih doza • Akutna tovanja retka po život opasna • Hronična trovanja česta • Blizu 5% hospitalizovanih u SAD ima znake trovanja digitalisom • 1977 akcidentalno trovanje digitalisom glavni uzrok smrti

19. Digoksin-(Dilacor) • Digoksin-glikozid iz biljke Digitalis lanata • Resorpcija per os 75% • Početak dejstva 1,5-3 sata nakon oralne • 5-30 minuta nakon intravenske primene • Poluvreme eliminacije 39 sati • Vezivanje za albumine plazme 25% • Glavni put eliminacije bubrezi • Doza zasićenja 0,75-1,5mg oralno 0,5-1mg i.v. • Doza održavanja 0,125-0,75 oralno 0,25-0,5 i.v.

20. Digitoksin • Digitoksin glikozid iz biljke digitalis purpurea • Resorpcija per os 95-100% • Dejstvo nakon 3-6 sati per os 30-120min venski-vezivanje za albumine 95% • Poluvreme eliminacije 7dana • Glavni put eliminacije jetra • Doza zasićenja 3-5 dana nakon toga doza održavanja isto kao kod Digoksina

21. Akutna trovanja-Digoksinom • Kardijalni znaci • Gastrointestinalni znaci • Znaci od centralnog nervnog sistema • Elektrolitski dizbalans-hiperkalijemija najčešće je vodeći poremećaj u akutnom trovanju digoksinom i osnovni uzrok smrti • Hipokalijemija kod hroničnog trovanja

22. Kardijalni znaci • Različiti i brojni poremećaji srčanog ritma • Poremećaj automatizma i provođenja • Vagotonik ili simpatolitik • EKG-najrazličitiji blokovi sprovođenja(SA-blok AV-blok II i IIIº atrijalna fibrilacija do asistolije • Flater i fibrilacija pretkomora VES bigeminija trigeminija ventrikularna tahikardija ventrikularna fibrilacija

23. Ekstrakardijalni znaci • GIS-najraniji znaci trovanja • Posledica toksičnog dejstva na moždano stablo • Mučnina povraćanje bol u trbuhu proliv • Hiperkalijemija-patognomonična • EKG-šiljati t talas depresija ST segmenta smanjen R zubac spljošten P talas proširenje QRS kompleksa na kraju arest • Hronično trovanje-povećanje estrogena-ginekomastija

24. Znaci od CNS • Glavobolja konfuzija dezorijentacija amnezija afazija neuralgični bolovi u ekstremitetima grčevi muskulature konvulzivni napadi-poremećaji svesti do kome • Oftalmološka simptomatologija-smetnje vida-diplopije fotofobija nemogućnost raspoznavanja boja skotomi retrobulbarni neurit-posledica toksičnog delovanja na korteks i retinu prolaznog karaktera

25. Lečenje trovanja • CPR-gde je neophodno • EKG monitoring uspostavljanje venske linije-stabilizacija vitalnih funkcija • Izazivanje povraćanja i ispiranje želuca sa oprezom-povećan tonus vagusa-bradikar. • Kod komatoznog ispiranje želuca nakon intubacije • Primena aktivnog uglja • Davanje laksansa • Steroidne vezujuće smole(holestiramin holestipol)-interferiraju sa enterohepatičkom recirkulacijom digitalisa • Kiseonik glukoza i tiamin kod pacijenata sa poremećenim mentalnim statusom

26. Specifično lečenje trovanja • Specifična-antidotska terapija-Fab-antitela • Inaktiviraju slobodan serumski digoksin • 40mg Fab-antitela vezuje 0,6mg digoksina • Teška hiperkalijemija i aritmije • Ventrikularne aritmije-fenitoin-lidokain • Bradikardija-atropin-pejsing • Fibrilacija ventrikularna amjodaron • Supraventrikularne aritmije-propranolol • Hiperkalemija-infuzija glukoze sa inzulinom i infuzije bikarbonata i magnezijum sulfata-istiskuje kalcijum iz ćelije • Hemodijaliza i hemoperfuzija nisu preporučljivi

27. Edem pluća • Najurgentnije stanje u kardiologiji • Naglo popuštanje kontraktilne sposobnosti leve komore • Posledica infarkta • Hipertenzije • Poremećaja srčanog ritma • Aortna stenoza ruptura papilarnog mišića inkompatibilni sa životom

28. Edem pluća –miokardiopatija-hipertenzivna kriza • Pacijent je: uplašen,bledocijanotičan,obliven znojem,dispnoičan,kašlje uz trahealno hroptanje i iskašljavanje obilnog sputuma,tahikardija,mukli srčani tonovi,ritam galopa,obilje vlažnih pukota na plućima,povišen arterijski pritisak

29. Edem pluća-terapijske mere • Morfin 0,1mg/kg tt I.V.-redukuje priloud • Nirmin 1mg I.V.-redukuje priloud • Furosemid do 400 mg zavisi od težine • Aminifilin 250 mg I.V. • Digoksin 0,25 mg I.V. • Venepunkcija 300-350ml • Kiseonik • Sedeći polozaj

30. Lekovi u lečenju koronarne bolesti • Koronarni sindrom • Angina pektoris • Organski nitrati • Beta-adrenergički blokatori • Kalcijumski antagonisti • NO-gvanilat ciklaza-CGMP-defosforilizacija miozina-relaksacija vena arterija-koronarki

31. Koronarna bolest • Podrazumeva kliničke i druge pojave uzrokovane smanjenim ili potpuno prekinutim dotokom krvi miokardu usled delimične ili potpune opstrukcije koronarnih krvnih sudova izazvanih koronarnom aterosklerozom ili trombozom • Angina pektoris-klinički sindrom koji se karakteriše napadom bolova u grudima izazvanim prolaznom i reverzibilnom ishemijom srčanog mišića

32. Faktori rizika koronarne bolesti • Hipertenzija • Hiperlipidemija • Diabetes mellitus • Pušenje • Nasleđe • Gojaznost • Fizička neaktivnost • Psihički stres

33. Angina pektoris • Karakteristike bola • Provokacija • Lokalizacija • Karakter • Propagacija • Prestanak • Propratne pojave • Hladno vreme pun stomak nošenje tereta • Fizikalni nalaz • EKG • Biohumoralni sindrom-markeri kardijalni • Test opterećenja • Ehokardiografija • Koronografija • PTCA-PERKUTANA TRANSLUMINALNA KORONARNA ANGIOPLASTIKA

34. Nitrati • Gliceriltrinitrat-nitroglicerin-subligvalna pri. • Izosorbit-dinitrat • Pentaeritritoltetranitrat • Mehanizam dejstva • Tolerancija-terapijski prozor • Srčana insuficijencija-edem pluća-infarkt miokarda • Fenomen kiseoničke krađe • Redukuju priloud-venodilatacija-arteriole koronarke • Dipiridamol (persantin)-fenomen krađe • Toretski i do 15 NGL dnevo-posle drugog zvati SHMP • Ne kod infarkta donjeg zida-hipotenzija bradikardija povraćanje

35. Beta-blokatori • Negativno inotropno i hronotropno dejstvo • Smanjenje plazmatske reninske aktivnosti • Vezivanje za presinaptičke receptore • Inhibicija centralne i ganglij. simpat. akt. • Neselektivni-beta1 u srcu i beta2 u bronhima jetri i krvnim sudovima • Selektivni samo na srce • Sa i bez ISA • Ushodna i nishodna regulacija receptora • Propranolol-neselektivni metoprolol atenolol-selektivni • Nekombinovati sa antagonistima kalcijuma av blok zastoj srca insuficijencija • Indikacije-koronarna bolest- hipertenzija- pretkomorski poremećaji ritma-hipetireoza

36. Antagonisti kalcijuma • Inhibišu kalcijum zavisne funkcije krvnih sudova i miokarda • Hipertenzija-aritmije pretkomorske-angina-srčana insuficijencija • Sprečava ulazak kalcijuma u ćeliju-kalmodulin se neaktivira-ni miozin kinaza-nema spajanja miozina i aktina-relaksac. • Verapamil-antiaritmik-angina • Nifedipin-hipertenzija • Diltiazem-angina pektoris • Nuspojave-hipotenzija-bradikardija-av-blok-glavobolja-vrtoglavica-otok članaka na nogama • Kontraindikacije-AV blok-bradikardija

37. Akutni koronarni sindrom • Vodeći uzrok mortaliteta • Anamneza • Fizilalni pregled • EKG • Srčani markeri-troponin cpk-mb crp miogl. • Terapijske rzlike • STEMI • NSTEMI

38. Terapija akutnog koronarnog sindroma • Analgetik-morfin-0,1mg/kg tt I.V. • Gliceriltrinitrat(NGL)-0,5mg subligvalno ili nirmin 1mg I.V. zavisi od tenzije ne desna komora-desni prekordijalni odvodi st-elevacija u AVR I V4 • O2-( 4-6 litara u minuti prva dva sata) • Acetilsalicilna kiselina 100mg subligvalno

39. STEMI-terapija • Morfin-( 5-10mg I.V.) • Nitroglicerin-( 1mg I.V. Ili 0,5mg subling.) • Kiseonik-( 4-6litara u minuti prva dva sata) • Aspirin-( 160-320 mg sublig)-100mg subl. • Presolol-3x1 ampula od 5mg na pet minuta-poštovati kontraindikacije • Enoksaparin(Clexane)-30mg I.V. • Clopidogrel-300mg sažvakati st.ele.?? • Streptokinaza-1500000 I.J. U 150-200 ml 0,9% NaCl za 30 minuta • Obavezno dve venske linije

40. NSTEMI-terapija-troponin pozitivan • Morfin • Nitroglicerin • Kiseonik • Aspirin • Beta-bloker • Enoksaparin • Streptokinaza • Clopidogrel ??? • Dve venske linije

41. Nestabilna angina-troponin negativan • Morfin • Nitroglicerin • Kiseonik • Acetilsalicilna kiselina • Klopidogrel • Enoksaparin • Venska linija

42. Napomene u terapiji akutnog koronarnog sindroma • Kod infarkta donjeg zida uraditi desne prekordijalne odvode-ST-elevacij u AVR i V4-ne nitro preparat • Nedavati antiaritmike preventivno • Kod beta blokera uvažiti kontraindikacije • Clopidogrel u Kamenici daju i kod ST-elev. • Streptokinazu-kod ST-neeleviranih(st depresija negativan t talas nakon pozitivnih markera) • Steptokinaza idealno unutar dva sata da teče 30-60 minuta u 200-500ml 0,9%NaCl zavisno od stepena insuficijencije miokarda • Terenski test na troponin • Heparin-25000 I.J. Infuzija na 24 časa

43. Apsolutne kontraindikacije za streptokinazu • Prethodni hemoragijski insult bez obzira na proteklo vreme • Drugi cerebrovaskularni insult unutar godinu dana • Skorašnja povreda glave(2-4 nedelje) • Intrakranijalna neoplazma • Aktivno unutrašnje krvarenje(ne menzis) • Suspektna aortna disekcija • Veliki hiruški zahvat ili trauma unutar dve nedelje

44. Relativne kontraindikacije • Nekontrolisana hipertenzija TA>180/110 • Izražena dugotrajna hipertenzija u anamnezi • Aktivni peptički ulkus • Cerebrovaskularna patologija unutar godinu dana ne obuhvaćena apsolutnim kontraindikacijama • Antikoagulantna terapija(INR 2-3) ili hemoragijska dijateza • Produžena ili traumatična CPR • Punkcija krvnih sudova koji nisu dostupni kompresiji • Hemoragijska oftalmološka stanja • Trudnoća • Prethodna fibrinolitička terapija(5 dana-2 godine)

45. Neželjena dejstva fibrinolitika • Alergijske reakcije • Hipotenzija • Krvavljenje • Tzv. Reperfuzione aritmije • Tzv. Rani hazard

46. Faktori rizika za CVI tokom fibrinolize • Starost >65 godina • Težina > 70 kg • Hipertenzija na prijemu • alteplaza

47. Kardijak arest-CPR • Ventrikularna fibrilacija • Ventrikularna tahikardija bez pulsa • Asistolija • Elektromehanička disocijacija • Defibrilacija-algoritmi CPR • Adrenalin • Amiodaron • Lidokain • Atropin • Bikarbonati

48. Arterijska hipertenzija • Definicija • Granične vrednosti • Esencijalna-sekundarna • Principi lečenja • Prvi red • Diuretici • Antagonisti kalcijuma • Inhibitori enzima konvertaze angiotenzina • Beta adrenergički blokatori • Drugi red • Vazodilatatori • Centralni simpatikolitici • Ganglijski blokatori • Kombinacije

49. ACE-inhibitori • Sistem renin-angiotenzin • Renin-angiotenzinogen-angiotenzin1-angiotenzin2-vazokonstriktor • ACE inhibitori-sprečavaju pretvaranje angiotenzina 1 u 2 usled blokade istoimenog enzima • Kalidin i bradikinin hipotenzivne materije inhibisane enzimom • Hipertenzija-srćana insuficijencija • Enalapril-kaptopril-lisinopril-ramipril • Akutno trovanje-hipotenzija • Lečenje-lavaža-ugalj-laksans • Infuzije-vazopresorni amini-hipotenzija • hemodijaliza

50. Hipertenzivna kriza • Glavobolja mučnina povraćanje vrtoglavica stezanje u grudima dispneja epistaksa • TA > 110/120 DIJASTOLNI • Furosemid i analgetik intravenski nifelat 20mg subling. • Bolnička antihipertenzivna terapija • Anamneza • Fizikalni pregled • Labaratorija • Rtg-dijagnostika • Uz-gornjeg abdomena • T3 T4 TSH • Fundus oka • Uz-srca i aorte