DILEME U LIJEČENJU SPOLNO PRENOSIVIH BOLESTI (STD)

1. DILEME U LIJEČENJU SPOLNO PRENOSIVIH BOLESTI (STD) Prof.dr.sc. Igor Francetić Zavod za kliničku farmakologiju Klinika za unutrašnje bolesti KBC Zagreb IX HRVATSKI KONGRES GINEKOLŠKE ENDOKRINOLOGIJE ,HUMANE REPRODUKCIJE I MENOPAUZE

2. PRVA DILEMA DEFINICIJA SPOLNO PRENOSIVIH BOLESTI • BOLESTI U SPOLNO AKTIVNIH ♂ I ♀ • BOLESTI ZA KOJE JE DOKAZANO DA SE PRENOSE SPOLNIM KONTAKTOM • ŠTO OD SVEGA LIJEČITI?

3. DEFINICIJA: RAZLIČITI KLINIČKI SINDROMI UZROKOVANI PATOGENIMA KOJI SE PRENOSE ILI DOBIVAJU SEKSUALNIM KONTAKTOM.

4. KLINIČKA PRAKSA I STRUČNA I ZNANSTVENA LITERATURA ISTIČE 4 KLJUČNA PITANJA ZA STD • LIJEČENJE INFEKCIJE ERADIKACIJOM UZROČNIKA • UBLAŽAVANJE ZNAKOVA I SIMPTOMA • SPRJEČAVANJE SEQUELA • SPRJEČAVANJE PRIJENOSA INFEKCIJE

5. UČESTALOST STD OVISNO O SOCIJALNOM STATUSU npr. NEGONOKOKNI URETRITIS (NGU) U STUDENTSKOJ POPULACIJI GONOKOKNI U NIŽEM SOCIJALNOM STATUSU

6. UZROČNICI NGU Chlamydia trachomatis u 50% NGU C. trachomatis se ne izolira u 50% ♂ sa simptomima NGU Mycoplasma genitalium 15-25%

7. DILEMA O ULOZI UREAPLAZME U NGU • UBIKVITARNOST • IZOLACIJA U ASIMPTOMATSKIH ♂ >♀ • M. genitalium IZOLIRANA ČEŠĆE U NGU NEGOLI U ASIMPTOMATSKIH KONTROLA

8. Negonokokni uretritis - Ureaplasma urealyticum jednako često izolira se u simptomatskih sa NGU i onih bez. Poulsen 2002. Kolonizacija vs infekcija

9. OSTALI UZROČNICI NGU Herpes simplex primarna infekcija: Dizurija u 83% ♀ i 44% ♂ Pozitivan nalaz uretre u 80% ♀ i 30% ♂ dg: tipične lezije genitalne sluznice Trichomonas vaginalis: Izoliran u 20% ♂ u STD ambulanti Klinička slika netipična

10. NEUPITNI ETIOLOŠKI AGENSI U NGU C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis H.S.V. Ureaplasma urealyticum? U značajnog % ♂ sa NGU nema izolata–nepoznati agens

11. NGU – negonokokni uretritis TERAPIJSKE OPCIJE: AZITROMICIN* 1g jednokratno DOKSICIKLIN 2x100 mg kroz 7 dana *jednokratno bolji učinak na M. genitalium može u trudnoći skuplji

12. ALTERNATIVA: ERITROMICIN BAZA 4x500 mg 7 dana LEVOFLOKSACIN 500 mg/dan 7 dana OFLOKSACIN 2x300 mg/dan 7 dana NGU u trudnoći: AZITROMICIN 1g jednokratno ILI AMOKSICILIN 3x500 mg kroz 7 dana?

13. NEKOMPLICIRANA GONOKOKNA INFEKCIJA ceftriakson 250 mg im jednokratno ili cefiksim 400 mg p.os jednokratno + azitromicin 1g p.os jednokratno ili doksiciklin 2x100 mg kroz 7 dana ciprofloksacin – rezistencija !!!

14. BAKTERIJSKA VAGINOZA JE LI SPOLNO PRENOSIVA BOLEST? • RAZNORODNI UZROCI NEVEZANI NA SEKSULANU AKTIVNOST – TUŠIRANJE, NEDOSTATAK LAKTOBACILA • BV PRISUTNA I U DJEVICA • LIJEČENJE MUŠKOG PARTNERA NE SPRJEČAVA RECIDIVE • BV ČEŠĆA U PROMISKUITETNIH ŽENA • ČEŠĆA BEZ KONDOMA OSTAJE NEJASNO ŠTO UZROKUJE PROMJENU VAGINALNE FLORE JASNO JE DA BV POVEĆAVA RIZIK OBOLJENJA OD STD, KOMPLIKACIJA NAKON GIN. OP, KOMPLIKACIJA TRUDNOĆE

15. BV TERAPIJA: METRONIDAZOL 2x500 mg p.os 7 dana ILI METRONIDAZOL 0.75% gel vaginalni aplikator 5g 1xdnevno, 5 dana ILI KLINDAMICIN KREMA 2% vaginalni aplikator 5g 1xdnevno, 7 dana U TRUDNOĆI KLINDAMICIN PER OS 2x300 mg KROZ 7 DANA

16. P I D Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis Anaerobi?

17. ANTIBIOTICI: Klindamicin 900 mg svakih 8h + gentamicin 2 mg/kg svakih 8 h (može i 1 doza) Cefoksitin 2g iv svakih 6h + doksiciklin 100 mg p.os svakih 12h Azitromicin 500 mg/dan sa ili bez metronidazola 500 mg svakih 8h kroz 7 dana

18. CHANCROID H. ducreyi Th: azitromicin* 1g p.os ceftriakson* 250 mg im ciprofloksacin** 2x500 mg kroz 3d eritromicin 3x500 mg kroz 7d *azitromicin i ceftriakson jednokratna doza **ciprofloksacin kontraindiciran u trudnoći

19. HSV – genitalni herpes PRVA KLINIČKA EPIZODA: ACIKLOVIR 400 mg svakih 8h 7-10 dana ACIKLOVIR 200 mg svakih 5h 7-10 dana FAMCIKLOVIR 250 mg svakih 8h 7-10 dana VALACIKLOVIR 1g svakih 12h 7-10 dana -razlika u biološkoj valjanosti (F) SUPRESIVNA TERAPIJA REKURENTNIH ATAKA: ACIKLOVIR 400 mg svakih 12h FAMCIKLOVIR 250 mg svakih 12h VALACIKLOVIR 1g svakih 24h

20. Vaginalna flora i prijevremeni porod: • abnormalna vaginalna flora (AVF) • bakterijska vaginoza (BV) • aerobni vaginitis (AV) ↑ Rizik za prijevremeni porod Žene bez: AVF, BV ili AV 75% veća šansa za porod u terminu

21. Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum: upletene u brojna stanja rodilja, plodova i novorođenčadi, no točna uloga Mycoplasme i Ureaplasme ostaje nedokazana odnosno spekulativna: • mnogi zdravi, asimptomatski odrasli imaju genitourinarni trakt koloniziran Mycoplasmom ili Ureaplasmom • sve studije objavljene o patogenosti ovih mikroorganizama imaju ozbiljne nedostatke • Otkrivanje ovih mikroorganizama je teško i kompleksno

22. M. hominis, M. genitalium, M. fermentans dijelovi su normalne genitalne flore mnogih seksualno iskusnih ♂ i ♀ %♀koloniziranih s M. hominis, M. genitalium i Ureaplasma urealyticum ↑ sa brojem partnera Npr. u 1 od 91 djevice izolirana M., a u 15 od 97 sa više partnera

23. KOLONIZACIJA MYCOPLASMATACEAMA: Brzina kolonizacije izrazitija je u žena (sklonije kolonizaciji negoli muškarci) 80% žena u vaginalnom ili cervikalnom sekretu ima Ureaplasmu, a 50% M. hominis Novorođenčad se kolonizira prolaskom kroz porođajni kanal Pri sec. cesarea rjeđe kolonizacija Mycoplasmom

24. Infekcije vezane uz M. hominis: Upalna bolest zdjelice Horioamnionitis Postpartalna i postabortalna temperatura Pyelonefritis CNS infekcije Sepsa Infekcija rane Infekcije gornjeg i donjeg respiratornog sustava Endokarditis

25. Infekcije vezane uz Ureoplazmu Horioamnionitis Postpartalna i postabortalna temperatura Kongenitalna pneumonia Neonatalna bakterijemija Neonatalni apscesi

26. NEPLODNOST I STD RIZICI ZA TRUDNOĆU, KOMPLIKACIJE TRUDNOĆE I PORODA, RIZICI ZA PLOD I NOVOROĐENČE NALAŽU DA SE UPRKOS NEDOSTATAKA ZNANSTVENIH DOKAZA STD (NGU,VAGINOZA,HSV,TV) LIJEČE I U ODSUSTVU KLINIČKIH ZNAKOVA INFEKCIJE (Mycoplasme , Ureaplasma ,Gardnerella - INOCENT BYSTANDER?) DOKAZI O KORISTI “LIJEČENJA” U ODSUSTVU INFEKCIJE LABAVI KAO I U DRUGIM PODRUČJIMA KLINIČKE MEDICINE