1 / 23

ERCP ENDIKASYON VE TEKNIKLERI

Gabriel
Download Presentation

ERCP ENDIKASYON VE TEKNIKLERI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. ERCP ENDIKASYON VE TEKNIKLERI Doç.Dr.Adem AKÇAKAYA

    3. ENDIKASYONLARI: I-DIAGNOSTIK ERCP ENDIKASYONLARI 1-Sarilikli hastalarda bilier tikanma sebebini arastirmak 2-Sariligi olmayan fakat safra yolu veya pankreas ile ilgili bir hastalik kliniginin olmasi 3-Görüntüleme yöntemleri ile pankreas malignensilerinden süphelenilmesi yada durumunun degerlendirilmesi 4-Etyolojisi bilinmeyen kalici ve tekrarlayici pankreatitleri degerlendirmek 5-Kronik pankreatitli hastalari preoperatif degerlendirmek 6-Görüntüleme yöntemleri ile tespit edilemeyen psödokistleri tespit veya var olan kistlerde preoperatif degerlendirme amaçli

    4. II-TERAPOTIK ERCP ENDIKASYONLARI 1-Endoskopik sfinkterotomi a-Koledok taslari b-Papilla stenozu yada oddi sfinkter disfonksiyonu c-Sump sendromu d-Koledokosel e-Cerrahide tespit edilemeyen ampuller karsinomlar f-Bilier darliklar degerlendirmek amaciyla g-Endoskopik koledokoskopi ve bunun litotripsi gibi terapotik amaçlari için h-Süpüratif kolanjit i-Bilier askariazis 2-Stent yerlestirmek için a-Benign ve malign darliklar, b-Bilier fistüller c-Riskli büyük çikarilamayan taslar 3-Bilier darliklarda balon dilatasyon için 4-Nazobilier dren yerlestirmek için a-Akut kolanjit b-Koledok taslarini eritmek maksatli kimyasal madde verebilmek için

    5. II-TERAPOTIK ERCP ENDIKASYONLARI 1-Endoskopik sfinkterotomi a-Koledok taslari b-Papilla stenozu yada oddi sfinkter disfonksiyonu c-Sump sendromu d-Koledokosel e-Cerrahide tespit edilemeyen ampuller karsinomlar f-Bilier darliklari degerlendirmek amaciyla g-Endoskopik koledo- koskopi ve bunun litotripsi gibi terapotik amaçlari için h-Süpüratif kolanjit i-Bilier askariazis 2-Stent yerlestirmek için a-Benign ve malign darliklar, b-Bilier fistüller c-Riskli büyük çikarilamayan taslar 3-Bilier darliklarda balon dilatasyon için 4-Nazobilier dren yerlestirmek için a-Akut kolanjit b-Koledok taslarini eritmek maksatli kimyasal madde verebilmek için

    6. TEKNIK GEREKLI ARAÇLAR 1-Yandan görüslü duodenoskop 2-Radyografik skopi aleti 3-ERCP kanül ve kateterleri -Kanül -papillotom -sfinkterotom -guidewire -balon -basket kateter 4-Litotriptör 5-Stentler 6-Koter cihazi 7-Pulse oksimetri

    7. HASTANIN HAZIRLANMASI 1-Hastanin Bilgilendirilmesi 2-Dahili muayenesinin yapilmasi 3-Protrombin zamani ve trombosit sayisi tayini 3-Daha önceki operasyonlari sorgulanmali 4-Hastanin her iki koluna 20-22 G IV kanül takilmali(tercihen elbileklerinin radyal lateral kisimlarindaki venlere) 5-Profilaktik antibiyotik?

    8. PREMEDIKASYON 1-%10 Xylocain ile farenkse topikal anestezi 2-Pethidin(Aldolan veya Dolantin)25-75 mg+Midazolam(Dormicum)1-5 mg IV, Atropin0.5-0.75 mg IV

    9. KANÜLASYON ESNASINDA KARSILASILAN ZORLUKLAR -Kanülasyonnun basarili olabilmesi için papilla orifisinin tam karsiya alinmasi gerekir. -Barsak hareketlerini ortadan kaldirmak için atropin verilebilir. -Hava insuflasyonu hava habbeciklerine neden olabilir, bunu gidermek için 5-10 ml simethicon(metsil) verilebilir. -Papilla üzerindeki maniplasyon arttikça papiller spazm ihtimali artmakta buda kanülasyonu imkansiz hale getirebilir.Bu durumda Glukagon yoksa Buskopan uygulanabilir. -Divertiküller kanülasyonu zorlastirir burda önemli olan orifisin belirlenmesidir. -Ortam ve hersey mükemmelde olsa ehil ellerde bile kanülasyon yapamama orani %10 dur. 30 dk da kanülasyon yapilamiyorsa diger yöntemler uygulanabilir. Yada islem 24-28 saat sonra tekrarlanabilir.

    10. ENDOSKOPIK SFINKTEROTOMI ES ilk kez Almanyada Classen ve Demling, Japonyada Kawai ve arkadaslari tarafindan uygulandi. Su sira uygulanir: 1-Ilk adim papilla bulunur, kanüle edilir, kontras madde verilir. 2-Sfinkterotomi kateteri içeri sokulur uygun pozisyon için floroskop ile kontrol edilir. 3-Sayet papillanin kataterizasyonu mümkün degilse sfinkterotomun girisini saglamak için papillaya insizyon yapilir.Bu islem pre-cut ile yapilir. 4-Sfinkterotom telin yarisi ampulla disinda kalacak sekilde tel yay etkisi saglanacak sekilde gerdirilir. Telin temas yeri ampullanin saat 11-12 hizasinda olmalidir. 5-Verilecek akim40-60 watt Blend1 (%30 cut%70 koagülasyon) Blend2 (%50cut+ %50 koagulasyon) kullanilabilir. 6-Kesinin uzunlugu ES nin amacina göre degisir, standart kesinin üst siniri papillanin proksimal transvers folduna kadar uzatilabilir(15 mm) 7-ES islemi periampuller divertiküllü hastalarda , Billort II mide ameliyatli hastalarda ve anklave koledok tasli hastalarda çok zordur.

    11. SFINKTEROTOMI ESNASINDA KARSILASILABILECEK GÜÇLÜKLER -Sfinkterotomun koledoka sokulmasinda güçlükle karsilasilabilinir -Sfinkterotomun telinin saat 12 hizasina getirilmesinde güçlükler -Sfinkterotomiye direnç -Hemoraji

    12. KALKÜL EKSTRAKSIYONU Kalkül ekstraksiyonunda kalkülün çapi en önemli faktördür. Maksimal sfinkterotomi yapildigi taktirde çapi 1 cm olan kalküller bile kendiliginden düsmektedir. 1-1.5 cm arasindaki kalküllerin genis bir sfinkterotomi ile basit ekstraksiyonu mümkündür.Çapi 1.5 cm üzerindeki kalküllerin basit extraksiyonlari mümkün olmamaktadir.Bunlarda mekanik elektrohidrolik veya lazer litotripsi denenebilir

    13. BENIGN STRIKTÜRLERIN ENDOSKOPIK DILATASYONU Koledokta striktürler seyrek degildir.Bunlar bazen kendileri kolestaz nedeni olmakta bazende striktür alani üzerindeki kalkül kolestaza neden olmaktadir. Dilatasyon için çesitli tiplerde genellikle hidrolik balon dilatatörler kullanilmaktadir

    14. MALIGN HADISELERDE STENT TATBIKI Kolanjiokarsinomlarda, ampuller karsinomlarda ve bazen pankreas basi karsinomlarinda, ve ampuller bölgeye distan basi yapan metastatik hadiselerde, cerrahi riski yüksek olan veya metastazlari nedeniyle cerrahi girisim düsünülmeyen hastalarda kalici olarak opere edilecek olup ikteri giderilmesi düsünülen hastalarda da geçici olarak safra yollarina metal veya plastik stent yerlestiririlebilmektedir.

    15. PANKRERAS HASTALIKLARINDA ERCP Wirsung kanalinda kalküller seyrektir, bunlarda wirsung kanalina yapilan sfinkterotomiden sonra koledok sonrasinda koledok kalkülleri gibi ekstrakte edilebilmektedirler. Pankreatitlerde de sfinkterotomi ve stent tatbiki uygulanabilmektedir.Pankreas divisumda minor papillaya papillotomi yapilarak stent yerlestirilmektedir

    16. ERCP VE EST SONRASI TAKIP Diagnostik ERCP yapilan hastanin, pankreatit kuskusu yoksa uygulanan narkotik analjezik ve sedatiflerin etkisi geçinceye kadar dinlenmesini takiben hastanede tutulmasini gerektirir bir neden yoktur.Ancak hasta 24 saat süreyle arzulandigi anda uygulamayi yapan saglik birimiyle temasa geçebilecek tarzda bilgilendirilmelidir. EST sonrasinda kosullar müsaitse hastanin bir gece hastanede tutulmasi emniyetlidir.

    17. ERCP VE EST SONRASI KOMLIKASYONLAR 1-Pankreatit 2-Hemoraji 3-Perforasyon

    18. PANKREATIT ERCP sonrasi en sik rastlanan komplikasyon pankreatitdir ve %1-5 oraninda tesadüs edilmektedir. ERCP sonrasi asemptomatik serum amilaz yükseksiklerine sik olarak rastlanilmaktadir ve öneme haiz degildir. Nedenleri: -Tekrarlanan pankreatik injeksiyonlar -Papillanin fazla manipüle edilmesi nedeniyle olusan spazm -Sfinkterotomi esnasinda koagulasyon akiminin dozunun fazla olmasi

    19. PANKREATITDE TEDAVI: Oral gida alimi kesilir NGT takilir IV sivi verilir H2 blokeri verilir Ocreatid 25 mikrogram/saat 2-5 gün infüzyon olarak verilir Agrinin kontrolü için enuygun ajan meperidin dir Nadirende olsa nekrotizan pankreatit gelisebilir bu durumda cerrahi müdahale gerekir

    20. HEMORAJI: Nedenleri: Sfinkterotomi esnasinda saga kayma Ampulla tümörlerinde Stenozan odditte Tedavi: Yogun koagulumlar olusmadan aspirasyon kanalindan 50 cc lik enjektörle yikanir Tapered sfinkterotom ile kontras madde enjeksiyonu Sfinkterotom vasitasiyla pür koagulasyon Bölgeye epinefrin enjeksiyonu Gerekirse kan transfüzyonu Bunlarla durmaz ise cerrahi

    21. PERFORASYON: Seyrek komplikasyonlardandir.Genellikle retroduodenal alana olmaktadir. Nedenleri: Dar koledoklar Oddi stenozu Foldu geçen sfinkterotomi Tedavi: Çok genis olmadikça konservatif tedavi ile düzelir Oral beslenme kesilir Parenteral sivi Antibiyotik Narkotik analjezik H2 blokeri Bunlara yanit alinamazsa cerrahi

    22. SONUÇ: E.R.C.P., pankreatikobiliyer sistem patolojilerinin teshisinde yüksek sensitivite, spesifite ve pozitif prodiktif degere sahiptir.Bu sisteme yönelik cerrahi girisimlere bagli mortalite, morbidite, maliyet ve hastanede kalis süresini azaltan, laparaskopik kolesistektomi gibi güncel girisimleri tamamlayan minimal invaziv bir teshis ve tedavi yöntemidir. Bu yöntemin, yeterli tecrübeye sahip eleman ve altyapinin saglanabildigi tüm cerrahi kliniklerde yayginlasmasi gerektigi düsüncesindeyiz.

    23. KAYNAKLAR: 1.- Baillie J.: Gastrointestinal endoscopy basic principles and practice.1992, The Bath Press, Avon. 2.- Kawai A, Akasaki Y, et all. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointestinal Endoscopy 1974, 20: 148-151. 3.- Soehendra A, Maydeo B. et all. A new technique for replacing an obstructed biliary endoprothesis. Endoscopy 1990, 22: 271-272. 4.- Soomers A.J, Nagengast F.M, Yap S.H. Endoscopic placement of biliary endoprothesis in patients with endocopically unextractible common bile duct stones.Endoscopy 1990, 22: 24-26. 5.- Örmeci N, Dökmeci A, Karayalçin S. Endoskopik biliyer stent tedavisi. Gastroenteroloji 1993, 4(3): 445-449. 6.- Sentürk H. Laparaskopik kolesistektomide E.R.C.P. uygulamasi. Aktüel Tip Dergisi.1997, 2(1): 6-9. 7.- Cotton P.B. Endoscopic methods for relief of malignant obstructive jaundice. World J Surg. 1984, 8: 854-861. 8.- Aliperti G. Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Gastrointest Endosc Clin N Am 1996 Apr;6(2):379-407 9.- Tham TC, Collins JS, Watson RG, Ellis PK, McIlrath EM. Diagnosis of common bile duct stones by intravenous cholangiography: prediction by ultrasound and liver function tests compared with endoscopic retrograde cholangiography. Gastrointest Endosc 1996 Aug;44(2):158-163 10.- Jowell PS, Baillie J, Branch MS, Affronti J, Browning CL, Bute BP. Quantitative assessment of procedural competence. A prospective study of training in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann Intern Med 1996 Dec 15;125(12):983-989

More Related