DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO

1. DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO Dott.ssa Maria Francesca Mellina Bares U.C.O. Clinica dermatologica Dir.Prof.Giusto Trevisan Universit� degli studi di Ts

2. Definizione La Dermatite allergica da contatto (DAC) o eczema da contatto � una malattia infiammatoria della cute, acuta o cronica, caratterizzata da un meccanismo immunomediato da parte di linfociti T E� l�espressione tipica della flogosi di tipo cellulare linfocito mediata di tipo IV

3. Epidemiologia Rappresenta il 5-15% delle malattie infiammatorie cutanee La sua incidenza nella popolazione generale � del1-10% (quindi in alcune popolazioni, una persona su 10 ha un contatto allergico clinicamente rilevante!) Frequente in ambito professionale (� la seconda malattia professionale dopo le ipoacusie)

4. Etiologia La causa principale della DAC � la sensibilizzazione , da parte di un soggetto, ad una o pi� sostanze chimiche con cui � venuto in contatto. La reazione che si sviluppa � una classica reazione di ipersensibilit� ritardata di tipo IV

5. Fattori predisponenti Quando un gran numero di persone � esposto ad un potenziale allergene, solo una piccola percentuale sviluppa una DAC....

6. Fattori predisponenti Genetica (ma gli studi sull�HLA non hanno evidenziato un gruppo preciso a rischio) Dermatite atopica Deficit immunitario (congenito o acquisito) Danni circolatori o neurologici Disordini metabolici

7. Fattori locali Una cute danneggiata � pi� facilmente sensibilizzabile ! In altre parole, � pi� facile, per un potenziale allergene, penetrare nello strato corneo

8. Danno allo strato corneo Sostanze acide o alcaline Macerazione Ragadi Erosioni Dermatiti preesistenti di qualunque natura Predispongono il paziente a sviluppare una DAC

9. Patogenesi Gli agenti etiologici sono allergeni incompleti o apteni ( sostanze chimiche semplici a basso peso molecolare) che , superata la barriera di superficie della cute, penetrano nell�epidermide e si legano a dei carrier diventando degli antigeni completi con potere immunogeno

10. Patogenesi La concentrazione dell�allergene La struttura chimica Stato della cute Durata dell�espozione Giocano un ruolo fondamentale nel modulare la fase di induzione

11. Fase di induzione Aptene +carrier=antigene completo L�antigene viene catturato dalle APC della cute che sono le cellule di Langerhans Le cell.di Langerhans processano l�ag e lo espongono sulle molecole MHC di classe II sulla loro superficie

12. Fase di induzione Incontro tra APC e linfociti a livello della porzione paracorticale dei linfonodi Il linfocita T coinvolto � il linfocita T helper CD 4+ L�incontro tra queste cellule causa produzione di IL 1 Proliferazione di linfociti T memoria

13. Fase di elicitazione Quando il soggetto si riespone all�allergene, anche quantit� molto piccole sono in grado di scatenare una risposta immunitaria ritardata (24-48 ore)

14. Fase di elicitazione La cellula T helper antigene specifica sensibilizzata identifica l�allergene attraverso i suoi recettori e si attiva secernendo varie citochine :IL 2, IL4,IL6, IL8, Inf che richiamano altre cellule infiammatorie dando origine alla DAC

15. Comuni fonti di allergeni Cuoio capelluto:cosmetici e fermagli Fronte:fascia elastica,maschere protettive,tinture, aeroallergeni Palpebre:cosmetici,prodotti oftalmologici, prodotti per lenti a contatto, smalti per unghie Orecchie:protesi audiologiche, montature per occhiali, orecchini, gocce otologiche

16. Comuni fonti di allergeni Mucosa orale:dentiere e altri materiali odontoiatrici, gomma da masticare, pasta dentifricia, cibi Volto: cosmetici, tinture per capelli, creme solari Collo:gioielli, cosmetici, vestiti(coloranti dei tessuti) Ascelle:deodoranti ed indumenti Tronco:indumenti,cerniere e bottoni di metallo

17. Comuni fonti di allergeni Genitali: prodotti per l�igiene, profilattici, spermicidi, Arti: gioielli, cosmetici, indumenti Mani: esposizione professionale, guanti in gomma ,creme protettive e cosmetici, gioielli Gambe:prodotti per l�igiene, cosmetici, calze, antibiotici topici ed altri medicamenti ad uso topico in pz con ulcere

18. Comuni fonti di allergeni Piedi:materiali presenti nelle calzature(cromati, gomma, colle), prodotti antifungini, coloranti presenti nelle calze Regione perianale: medicamenti per le emorroidi, disinfettanti, altri prodotti per l�igiene

19. Anamnesi Spesso un�attenta anamnesi permette la diagnosi. Sede della dermatite Topici applicati Hobby e attivit� lavorativa svolta

20. Clinica Dermatite localizzata :le lesioni primarie si localizzano nella sede di contatto, ma nella maggior parte dei casi esse si estendono oltre l�area di applicazione diretta della sostanza allergizzante,causando la comparsa di lesioni secondarie a distanza Possibili reazioni gravi con bolle ed edema

21. DAC acuta

36. Dac cronica

37. Dac cronica Pu� seguire ad una forma acuta Pu� insorgere subdolamente senza una fase acuta Pu� comparire su una dermatite irritativa cronica preesistente

38. Dac acuta e cronica : Istologia Dac: Infiltrato linfocitario perivascolare Derma :Edema Epidermide: spongiosi ed esocitosi Dic Infiltrato infiammatorio intenso nel derma Epidermide:ipercheratosi e paracheratosi

39. Complicanze Sovrainfezioni microbiche soprattutto da piogeni Evoluzione eritrodermica (rara) Linfoadeniopatia e febbre

40. Diagnosi differenziale La principale dd � costituita dalla Dermatite irritativa da contatto (DIC) che di solito � localizzata alla sede in cui avviene il contatto (non ci soni lesioni secondarie) Insorge rapidamente( non ha bisogno della sensibilizzazione) Bordi netti Eritema pi� uniforme

41. Diagnosi differenziali Dermatite seborroica Dermatite atopica Dermatite disidrosica Dermatiti fototossiche

44. Diagnosi Anamnesi Patch test

45. Patch test o test epicutaneo Test per diagnosi di DAC serie SIDAPA Tecnica sviluppata da Jadasson e Bloch nel 1895 Allergeni apposti in un supporto (carta, filtro o pozzetto di alluminio) Posti sul dorso del paziente Lettura dopo 48 e 72 h

46. Requisiti per il test Sospetto di DAC Manifestazioni risolte da almeno tre settimane (altrimenti c�� il rischio di riaccensione) No terapie steroidee in atto e sospese da almeno 10gg

47. Patch test:tecnica di esecuzione Il materiale testato (allergeni) viene diluito in vaselina o in acqua Viene posto su un pezzo di carta assorbente adeso ad un foglio di alluminio (Al-test) o inserito in un pozzetto di alluminio attaccato ad un nastro adesivo (Finn-chamber) Di solito vengono usate file verticali di 5 o 10 patch test testando in contemporanea numerose sostanze (serie SIDAPA 35 allergeni)

54. Patch test:tecnica di esecuzione Il test viene posto sulla schiena del paziente e rimosso dopo 48 ore segnando con una penna dermografica gli allergeni (I lettura) Viene poi eseguita una II lettura a 72 ore dalla prima (per escludere le reazioni irritative che possono dare dei falsi positivi)

55. Patch test Falsi positivi: Eccessiva concentrazione delle sostanze Veicolo sbagliato Reazioni di tipo irritativo Eccessiva occlusione Angry back (reazioni aspacifiche nella sede del test se la dermatite � ancora attiva) Falsi negativi: Bassa concentrazione delle sostanze testate Test scaduti Terapia steroidea in atto

56. Rilevanza del test Quando un paziente reagisce ad una sostanza il problema �: � rilevante o no la positivit�? Se un infermiere con una dermatite alle mani � positivo alla gomma, la positivit� risulta ovviamente rilevante, ma se lo � al bicromato di potassio (cemento) allora la rilevanza del test � discutibile!!!

57. Terapia locale Fase eritematosa ed edematosa: creme e lozioni no unguenti e paste Fase vescicolo-bollosa. impacchi umidi per rinfrescare e ripulire o maniluvi e pediluvi, seguiti da lozioni e creme idrofile

58. Terapia locale Fase essudativa- crostosa: impacchi o bagni per poco tempo per non seccare troppo la cute e poi creme idrofile Fase squamosa: crema lipofila o unguento anche in occlusione

59. Terapia topica Corticosteroidi : attenzione alla tachifilassi ( se si utilizza uno steroide topico per molto tempo, questo perder� di efficacia e si dovr� passare ad un altro prodotto a potenza pi� elevata) Creme antibiotiche: se c�� sospetto di sovrainfezione Cheratolitici:acido salicilico al 5-10% in vaselina e urea al 5-10% in crema lipofila o unguento

60. Terapia sistemica Corticosteroidi per os a scalare (prednisone ) Antistaminici Antibiotici se sovrainfezione

61. DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO Dott.ssa Maria Francesca Mellina Bares U.C.O. Clinica dermatologica Universit� degli studi Ts

62. Dermatite irritativa da contatto: definizione DIC o tossica da contatto deriva dall�esposizione della cute ad agenti esterni che sopraffanno la sua normale funzione barriera. Questo pu� accadere perch� l�agente esterno � altamente tossico (rovesciare ac. cloridrico sulla cute), per la ripetuta esposizione ad agenti a bassa tossicit� (lavare le mani molte volte al giorno) o a causa di una variet� di fattori intrinseci predisponenti, quali l�atopia

63. DIC ACUTA La DIC acuta si sviluppa come una reazione infiammatoria immediata all�esposizione della cute ad un agente esogeno tossico

64. Caratteristiche della DIC Dose dipendente Non � necessaria una precedente sensibilizzazione Elevata percentuale di soggetti esposti con reazione Non ci sono meccanismi immunologici coinvolti Localizzata solo alle aree dell�esposizione

65. Fattori esogeni che influenzano la DIC Tipo di irritante Quantitativo di irritante che raggiunge la cute (solubilit�,concentrazione,veicolo, durata dell�esposizione) Sede corporea ( volto, genitali e pieghe hanno cute pi� facilmente penetrabile rispetto a palmo e pianta) Temperatura corporea Fattori meccanici (pressione, sfregamento e abrasione) Fattori climatici (temperatura, umidit� e vento)

66. Fattori endogeni che influenzano la DIC Suscettibilit� individuale nei cfr degli irritanti Atopia ed in particolare DA Assenza di compattezza della cute Fattori razziali (popolazione di colore � pi� resistente all�irritazione) Sensibilit� alle radiazioni UV (fototipo I) Et�

67. Sostanze irritanti o tossiche Agenti fisici:radiazioni X e UV, raggi laser, caldo e freddo Agenti chimici: solventi, detergenti,soluzioni alcaline o acide, piante (agave et al) Agenti fototossici Irritanti aerotrasmessi (segatura e sostanze plastiche)

68. Clinica DIC Lo spettro clinico � variabile quanto i possibili agenti etiologici ed � strettamente limitato alla sede di contatto senza localizzazioni a distanza Eritema anche associato a soffusioni emorragiche Bolle e pustole Croste, squame ed erosioni

70. Istologia In molti casi l�aspetto istologico non � specifico, ma un danno epidermico pi� marcato con spongiosi, vescicole o bolle epidermiche fino alla necrosi deve far pensare ad una DIC

71. DIC cumulativa E� una dermatite che si sviluppa in seguito all�esposizione cumulativa a sostanze irritanti; nessuna singola esposizione sarebbe in grado di causare problemi clinici Il fattore cruciale � l�esposizione ripetuta a irritazioni di basso grado ( acqua, oli da taglio, catrami ) vedi dermatite della casalinga

72. DIC CRONICA La causa � raramente monofattoriale La clinica � caratterizzata da lichenificazioni, ragadi e prurito molto intenso

74. ALOPECIA AREATA Dott.ssa Maria Francesca Mellina Bares U.C.O. Clinica Dermatologica Ts

75. Alopecia areata: definizione L�alopecia areata (AA) � un disordine autoimmune, non cicatriziale,e multifocale che riguarda la crescita dei peli e pu� interessare qualsiasi sede del corpo in cui siano presenti follicoli piliferi

76. Storia dell� AA Fu descritta per la prima volta da Cornelio Celso nel 30 d.C. (egli parla di due forme di alopecia: la prima come una completa calvizie che capita a persone di tutte le et�,la seconda chiamata �serpente�, perch� il modo in cui l�area priva di capelli si sviluppa sulla pelle � serpeggiante, tipica dei bambini.) Il termine alopecia areata fu usato per la prima volta da Sauvage nel 1760

77. Epidemiologia dell�AA L�AA � la pi� comune forma di alopecia non cicatriziale: circa il 2% dei consulti dermatologici avvengono per questo problema Incidenza complessiva: 17 casi per 100,000 abitanti Rara prima dei due anni Picco di incidenza tra i 4-5 anni ed uno a 30 anni(andamento bimodale) Nel 60% dei casi si osserva prima dei 20aa e solo nel 20% dei casi compare dopo i 40aa

78. Etiologia dell�alopecia areata La causa di questa patologia non � completamente chiara, anche se si ipotizza una etiologia multifattoriale, che prevede una predisposizione genetica e l�intervento di meccanismi autoimmunitari

79. AA e genetica Una storia di AA � presente nel 10-30% dei pazienti con AA e questa sembra essere ereditata come carattere autosomico dominante a penetranza variabile, bench� non sia stata esclusa una eredit� poligenica. Nei soggetti con predisposizione genetica, � necessario un secondo evento o cofattore, affinch� la malattia possa esprimersi (il cofattore scatena l�attacco immunologico ai follicoli piliferi in anagen con conseguente manifestazione dell� AA)

80. AA patogenesi I capelli in fase anagen nei pazienti con alopecia areata mostrano un�espressione aberrante degli ag. MHC di classe I del sistema HLA Questo consente ai linfociti T di riconoscere gli ag dei follicoli piliferi con liberazione di citochine Le citochine stimolano l�espressione di molecole MHC di classe II nei capelli in fase anagen e richiamano linfociti T CD4+ che causano ulteriore danno al pelo.

82. AA clinica Improvvisa caduta di peli o di capelli da un�area corporea, con formazione di una o pi� chiazze rotondeggianti lisce , ben delimitate, assolutamente prive di peli o di capelli che tendono ad estendersi (spesso notate per la prima volta dal parrucchiere), completamente asintomatiche Non sono presenti: atrofia,desquamazione , aree cicatriziali

83. AA clinica Alla periferia della chiazza si possono trovare peli tronchi chiamati �a punto esclamativo� e questi sono spesso diagnostici Unghie: �pitting� (depressioni puntiformi) Strie longitudinali Triconichia (Twenty nail Syndrome)

86. AA forme cliniche Ofiasi: si osserva nel 3% dei pazienti ed � quella forma di AA che interessa la regione occipitale (particolarmente resistente alla terapia) Alopecia totale: quando interessa tutto il cc Alopecia universale: quando si associa a perdita di peli in tutto il corpo

88. AA associazioni cliniche Dermatite atopica o diatesi atopica Tiroiditi autoimmuni Vitiligine Sclerodermia localizzata Trisomia 21 (nel 10% dei casi si associa ad alopecia areata)

89. Fattori prognostici negativi Et� infantile Rapida progressione in alopecia universale o totale Forma ofiasica Durata superiore di 1 anno Familiarit� Associazione con patologie autoimmuni o con atopia Alterazioni ungueali Coinvolgimento delle ciglia

90. AA andamento Assolutamente imprevedibile!!!

91. AA e terapia Esistono varie possibilit� terapeutiche ma la strategia di intervento va condotta con la consapevolezza che nessuna terapia � risolutiva nel 100% dei casi e soprattutto capace di escludere la possibilit� di recidiva La ricrescita, dopo un primo episodio, si osserva entro 6 mesi in 1/3 dei casi ed entro l�anno incirca 2/3 dei soggetti senza terapia!! Il 33% dei soggetti non osserver� mai la ricrescita nelle chiazze iniziali

92. AA e terapia

93. AA ed immunoterapia topica Le sostanze che vengono utilizzate sono dei topici sensibilizzanti con forte potere immunogeno I loro requisiti fondamentali sono: Non sono presenti in natura Non devono cross-reagire con altre sostanze per evitare reazioni allergiche non controllate

94. AA ed immunoterapia topica Le sostanze che vengono utilizzate sono: DIBUTILESTERE dell�ACIDO SQUARICO (SADBE) DIFENILCICLOPROPENONE (DPC)

95. AA e IT Indicazioni: Pazienti con alopecia areata con pi� del 50% del cuoio capelluto interessato

96. Sensibilizzazione All�interno di un curatest vengono applicate poche gocce di soluzione di SADBE Il test viene fatto aderire sulla regione volare dell�avambraccio Lettura dopo 48 e 72 ore

97. Modalit� di applicazione Tre settimane dopo la sensibilizzazione, il paziente torna per iniziare le applicazioni al cc: in una zona grande come una moneta da 1euro vengono applicate poche gocce di soluzione di SADBE molto diluita (0,00000001) Il paziente torna una volta alla settimana e gli vengono applicate al cc soluzioni via via pi� concentrate Trovata la concentrazione che causa eritema,desquamazione e prurito di grado lieve, la consegnamo al pz da applicare a casa una volta alla settimana su tutto il cuoio capelluto

98. Effetti collaterali del SADBE Locali Eritema intenso con vescicolazione Desquamazione e prurito Peeling Cicatrici Esiti pigmentati Sistemici Linfoadenopatia con sintomatologia dolorosa (laterocervicale) Febbre

99. Durata del trattamento Quando � presente una ricrescita stabile per un periodo di tre mesi, si pu� iniziare a discontinuare la terapia fino ad una totale sospensione nell�arco di 9 mesi E� possibile fare delle sedute di mantenimento per evitare le recidive Non superare mai i tre anni di trattamento

100. Efficacia del trattamento SADBE:17-70% DPC: 4-85% Questi risultati si riferiscono a pazienti che hanno potuto togliere la parrucca dopo il trattamento

101. Recidive A 6 mesi dalla sospensione: Il 10% recidiva totalmente Il 40% recidiva a chiazza Il 37% mantiene la ricrescita