Diferencijalno-dijagnostički pristup bolu u grudima- psihogeni aspekt

1. Diferencijalno-dijagnostički pristup bolu u grudima- psihogeni aspekt Mr sc.dr Marjana Trkulja, spec.psihijatrije Institut za medicinu rada Srbije

2. Bol u grudima Sa etiološkog aspekta kardiološki nekardiološki

3. Sinonimi nekardiološkog bola u grudima • “atipičnibol”, • “neobjašnjivigrudnibol”, • “bolnepoznatoguzroka”, • “funkcionalnibol u grudima”, • “iritabilnosrce”, • “senzitivnosrce”, • “neurocirkulatornaastenija”, • “Da Costas sindrom”, • “bol u grudimakodnormalnekoronarografije”.

4. Bol u grudima ne predstavlja dijagnozu već simptom koji ukazuje na različita somatska i psihička oboljenja Značaj diferencijalne dijagnoze bola u grudima je pre svega adekvatna terapija urgentnih stanja te smanjenje broja nepotrebnih, skupih i invazivnih dijagnostičkih procedura.

5. Važna diferencijalno dijagnostička pitanja 1.Kakav je kvalitet bola u grudima? Atipičan bol najčešće nije osećaj stezanja ili težine, oštrog je i probadajućeg kvaliteta, 2.Kakva je lokacija bola? Nije lokalizovan substernalno već na ograničenom, uskom prostoru, nema radijaciju 3.Koliko traje i kakvog je intenziteta? kratkotrajan i iznenadan, intenzivan 4.Koji simptomi su udruženi sa bolom? udružen sa drhtavicom, vrtoglavicom, jezom, talasima vrućine i strahom od smrti

6. 5.Da li je nešto uzrokovalo bol ili ga učinilo blažim ili intenzivnijim? Pojačava se ili ublažava promenom položaja tela ili pritiskom na bolnu površinu 6.Da li ima neke povezanosti između bola i napora? nije provociran naporom

7. ezofagealni neezofagealni 60% može biti isprovociran uzimanjem hrane. Žalbe na gorušicu, regurgitaciju i gorak ili kiseo ukus u ustima. 6

8. Opis bola zavisi od socio-ekonomskog statusa pacijenta, nivoa edukacije, kulturoloških obeležja i crta ličnosti. Takođe, bol u grudima kardiološkog porekla (anginozni) može biti uplivisan personalnim karakteristikama osobe koja ga doživljava i kulturološkim doživljajem srca kao organa života tj. osećajem životne ugroženosti kod postojanja bilo koje vrste bola u grudima. Još je Sveti Jovan Kronštatski pisao“Srce je glavno u čoveku, sami njegov život”

9. Panični poremećaj • Najčešći psihogeni uzrok bola u grudima • Kod paničnog poremećaja bol u grudima je jedan od mnoštva telesnih simptoma • Studija Univerziteta Cincinati (Ohio) - do 75% pacijenata sa bolom u grudima i urednim koronarografskim nalazom ima neku psihijatrijsku dijagnozu. Najčešće su to: • panični poremećaj, • depresija, • generalizovani anksiozni poremećaj, • fobični poremećaji, • opsesivno kompulzivni, • konverzivni, • poremećaj ličnosti, • psihosomatski i somatizacioni poremećaj

10. Kognitivna Klarkova teorija paničnog poremećaja Katastrofično tumačenje benignih i uobičajenih telesnih simptoma Circulus vitiosus straha

11. Kada se prepozna postojanje paničnog poremećaja lekari moraju imati u vidu i mogućnost istovremenog postojanja koronarne bolesti. Nekada to može biti slučaj i kod 30% pacijenata. Institut za psihijatriju u Quebecu objavljuje da 25% pacijenata sa koronarnom bolešću ima i panični poremećaj. Pacijenti sa obe dijagnoze imaju znatno veći nivo distresa u odnosu na one bez paničnog poremećaja a sa koronarnom bolešću.

12. Teško je dokazati povezanost između koronarne bolesti i paničnih napada • Statistički, osobe sa dijagnozom paničnog poremećaja u visokom procentu su pušači, konzumiraju alkohol u većim količinama, ne bave se fizičkom aktivnošću, gojazni su, imaju hipertenziju i povišeni holesterol. • Ovo su ujedno i poznati faktori rizika za nastanak srčanih oboljenja. • Hiperventilacija koja se javlja tokom paničnog napada može biti okidač za nastanak spazma koronarnih arterija i posledično voditi u poremećaj ritma ili infarkt srca.

13. Strah kao komponenta bola kod infarkta miokarda Uzroci straha kod infarkta miokarda su: • strah od smrti, • strah od invaliditeta, • strah od gubitka radnog mesta i • strah od izolacije

14. Strahodponovnogjavljanjasimptomabolesti, odnovogatakaanginoznihbolova se možediferencirati u dvekategorije: strahod bolakojiimasomatskoporekloiuzrokujegaspazamkoronarnihkrvnihsudova(aglofobija) strahodjavljanjasličnihsimptomakojepacijent ne razlikujeodprethodnih a kojapredstavljastrahodanksiznostikojačestopratiprisustvoanginoznihbolova(anksioznaosetljivost)

15. Anksiozna osetljivost i anksiozne crte ličnosti • Anksiozne crte ličnosti se odnose na opštu sklonost osobe da anksiozno reaguje na potencijalno provocirajuće anksiozne podražaje. • Anksiozna osetljivostje specifična sklonost anksioznog reagovanja na vlastitu anksioznost i vlastite telesne simptome povezane s anksioznošću(katastrofično tumačenje telesnih senzacija).

16. Upitnici za procenu anksiozne osetljivosti 1) upitnik za procenu katastrofičnog tumačenja telesnih simptoma koji se javljaju tokom panike (ACQ) i 2) upitnik za procenu ličnog doživljaja straha izazvanog telesnim senzacijama koje se javljaju tokom paničnih napada (BSQ) • ACQ - 14 iskaza(srušiću se, onesvestiti, sigurno imam tumor mozga, dobiću infarkt...) Pacijent procenjuje na petostepenoj Likertovoj skali od nije prisutno do stalno prisutno.Ukupan zbir bodova je od 14-70. • BSQ - 17 pitanja(stepen straha kod palpitacija, vrtoglavice, znojenja itd.) Likertova skala.Ukupan zbir bodova je 17-85.

17. Zašto je važna procena anksiozne osetljivosti? Anksiozna osetljivost predstavlja predispoziciju za nastanak paničnog poremećaja Panični poremećaj je čest samostalni uzrok bola u grudima Udruženo se mogu javiti napad panike i anginozni bol Panični poremećaj može maskirati postojanje korornarne bolesti Panični poremećaj povećava rizik za nastanak koronarne bolesti Anksiozna osetljivost je komponenta bola kod infarkta miokarda

18. Postojanje paničnog poremećaja udvostručuje rizik od nastanka koronarne bolesti a postojanje depresivnog poremećaja ovaj rizik utrostručuje. Napadi panike mogu damaskiraju postojanje srčanog oboljenja naročito kod pacijenata mlađih od 50 godina

19. Istraživanje Instituta za psihijatriju KCS Beograd,2009.Latas M, Obradović D, Pantić M. • Cilj: uočavanje razlike u učestalosti i intenzitetu straha izazvanog telesnim senzacijama kod ispitanika sa paničnim poremećajem u odnosu na osobe sa preležanim infarktom miokarda i zdrave ispitanike • Pacijenti sa paničnim poremećajem se značajno razlikuju od opšte populacije po sklonosti ka pogrešnom tumačenju telesnih senzacija, ali i od ispitanika sa preležanim infarktom miokarda • Telesne-somatske bolesti menjaju psihološki odnos individue prema sopstvenom zdravlju u pravcu pojačane brige. Tako te osobe postaju na neki načinpredisponiraneza pojavu nekog anksioznog poremećaja, najčešće paničnog.

20. Psihosomatski poremećaji • Postojanje organskog uzroka ne isključuje dijagnozu psihosomatskog poremećaja (npr. koronarna bolest). • Kod psihosomatskih oboljenja značajno je zahvaćen uvek samo jedan organ ili sistem organa. Osnovni mehanizam nastanka je somatizacija-mehanizam Ego odbrane koji konflikt pretvara u fizički simptom. • U ostale uzroke spadaju: stres, postojanje specifičnih emocija i način njihovog ispoljavanja i pražnjenja (strah, gnev, ljutnja), karakterna struktura ličnosti (tip A i B po Friedmanu i Rosemanu).

21. Odgovor na pitanje zašto su neke osobe u većem riziku za razvoj anksioznih reakcija i paničnog poremećaja od drugih jedan je od najvećih izazova u području istraživanja anksioznosti. procena anksiozne osetljivosti kao predispozicije za razvoj paničnog poremećaja će naći kliničku primenu u dva velika područja: - u prevenciji i terapiji anksioznih poremećaja (naročito paničnih poremećaja), - u području zdravstvene psihologije (naročito u suočavanju sa bolom).

22. Zaključak • Psihogenakomponenta a pre svegapaničniporemećajidrugianksiozniporemećajipredstavljajuvrloznačajnuičestukomponentukakokardiološkogtakoinekardiološkog bola u grudima. Psihogena komponenta možebiti: • udruženifaktorkojipotenciraiintenzivirabolkodpostojećegsrčanogoboljenjaili • samostalnifaktor bola u grudima, • maskirajući faktor postojećeg srčanog oboljenja!!!!

23. Hvala na pažnji !!!