Les troubles sp cifiques des apprentissages

1. Les troubles spécifiques des apprentissages Dr Florence Pinton Rééducation Neurologique Infantile CHU Bicêtre, Paris

2. Troubles spécifiques des apprentissages Difficultés d’apprentissage malgré absence de : Retard mental Psychopathologie grave Carence pédagogique Trouble neurosensoriel ou neurologique Dysphasie, dyslexie, dyspraxie… dyscalculie, THADA Polémique sur l’origine de ces troubles: psychologique, neurologique, socio-culturelle

3. Le langage oral Outil de communication, acquisition naturelle dès la fin de la première année de vie (1ers mots 1 an, phrases 2 -3 ans). Variabilité individuelle très importante. Ne pas négliger les troubles sévères mais tout retard n’est pas pathologique

4. Le langage oral Pas de retard avant 3 ans Chercher une cause : Troubles secondaires Troubles spécifiques du langage oral: 5% des enfants (Ringard) retards simples troubles sévères et spécifiques (1%) : dysphasies 7000 nouveaux dysphasiques par an

5. Différencier troubles secondaires et troubles spécifiques Surdité : audiogramme Retard mental : tester les capacités non verbales Trouble du comportement et de la communication : avis pédopsychiatrique Trouble neurologique : examen neurologique et EEG de sommeil si régression ou déficit massif de la compréhension : Sd Landau-Kleffner

6. Troubles spécifiques du langage oral Retards : les plus fréquents fonctionnels, modérés, touchant l ’expression, transitoire (guérison avant 5-6 ans) mais peuvent être suivis d ’une dyslexie (25% des cas) Dysphasies : les plus rares sévères, durables, structurelles, retentissant toujours sur le langage écrit (90% des cas) formes très diverses

7. Définition dysphasie : trouble de développement du langage oral sévère : pas de langage intelligible à 3 ans (babil) pas de phrase de 3 mots à 3ans1/2 - 4 ans déviance : loin de la cible, non amélioré par répétition, pas de stabilité des productions, complexification (parapapluie) durable : persistant après 6 ans spécifique : audition normale QIP WPPSI > 80 comportement et communication normaux

8. Dysphasie : signes constants Troubles perceptifs Troubles phonologiques Troubles syntaxiques À prendre en compte très tôt

9. Signes associés Évocation lexicale : manque du mot possible, souvent après 6-7 ans amélioré par l ’ébauche Compréhension variable lexicale syntaxique Si déficit sévère : EEG (Landau Kleffner)

10. Troubles associés Troubles du comportement : retrait, marginalisation, hyperkinésie Difficultés en motricité fine : graphisme Troubles de la mémoire verbale à court terme Mathématiques : nbs de 10 à 20 et de 60 à 100, compréhension énoncés, tables de X

11. Dysphasie : la diversité En terme de gravité : à l ’âge adulte, de l ’absence de séquelles... au langage inintelligible. En terme de trouble : phonologie, syntaxe, évocation des mots, calcul, mémoire. Différentes atteintes avec des stratégies variables… et...des rééducations différentes. Un troubles commun : les difficultés d ’apprentissage du langage écrit.

12. S’inquiéter quand Un enfant de 3 ans ne parle pas du tout ou est inintelligible, encore plus à 4 ans Agrammatisme Trouble de la compréhension Un enfant de 5 ans continue à avoir un trouble du langage oral

13. Que faire ? Demander avis du médecin et du psychologue scolaire : Médecin : évaluation clinique (pb neurologique ou psychologique), BREV, demander un audiogramme, avis spécialisé pédo-psychiatrique ou neuropédiatrique Psychologue : évaluation clinique et psychométrique (capacités non verbales) Bilan orthophonique

14. Prise en charge Rééducation orthophonique INDIVIDUELLE: Trouble modéré : 3-4 ans : surveillance Troubles sévère (inintelligibilité, agrammatisme, trouble de compréhension) : rééduquer dès que l ’enfant coopère. A 5 ans, avant le CP, tout déficit persistant du langage doit être rééduqué. Entraînement de la conscience phonologique. Surveiller acquisition du LE même si le déficit du LO a guéri.

15. Guidance parentale Indispensable Favoriser tous les moyens de communication : gestes, mimes, support visuel (pictogrammes), MAKATON Ne pas faire répéter l’enfant mais reformuler correctement En cas de bilinguisme, privilégier le français

16. La rééducation, quand et à quel rythme ? Favoriser les rééducations sur le temps scolaire Le rythme de rééducation dépend de la nature, de la gravité du trouble, de la classe et de la motivation de l ’enfant Les retards simples: 1 à 2 fois par semaine Les dysphasies: au moins 3 fois par semaine

17. La rééducation, pendant combien de temps ? Dépend de la nature et de la gravité des troubles, de la motivation de l’enfant Les enfants rééduqués en grande section de maternelle, doivent être surveillés en CP pour l’acquisition de la lecture Les rééducations peuvent durer quelques années, avec éventuellement des arrêts

18. En classe : l’entraînement phonologique sensibilisation aux sons. travail sur la syllabe : acquisition et manipulation. découverte du code alphabétique : syllabes (phonèmes). On trouve dans les outils pédagogiques de nombreuses propositions d’activités. Les outils peuvent aussi être « inventés » à partir de ce que l’on veut entraîner.

19. En classe : reconnaissances de sons. Reconnaître et percevoir la rime de mots lion avion bateau chapeau ou bien l’intrus : cheval clé dés

20. Identification des voyelles Faire identifier le o (montrer similitudes entre la forme de la lettre, la forme de la bouche, au besoin soutenir avec le geste Borel) Faire repérer dans quelle syllabe on entend le son /o/

21. Jeux d’écho en rythme :  comptine : frappés de main : vu. Jamais on n’a vu Jamais on ne verra La famille tortue Courir avec les rats Le papa tortue Et la maman tortue Et les enfants tortue Iront toujours au pas.

22. l’entraînement phonologique langage oral et écrit segmentation des mots en syllabes : Mé-lo-die, (frapper ou dessin) : ar-ti-chaut. matérialiser la syllabe : /mé/ 1er morceau de Mé-la-nie. manipuler syllabes : Mélanie, Loïc et Didier : Mélodie. jeux de chaînes de syllabes : coca-carreau-roter-télé-léopard-partir-tirer…, lotos de syllabes. reconnaissance des syllabes identiques  : lapin taureau lavabo léopard

23. Enrichissement du vocabulaire  En groupes homogènes. Plus le trouble est sévère, plus le groupe est réduit, en sollicitant mais sans forcer à parler. En vérifiant la compréhension et en la travaillant : ranger des images séquentielles, retrouver les personnages de l’histoire en intégrant des intrus dans les propositions…

24. La voie d’assemblage Les méthodes syllabiques segmentation, manipulation de syllabes associées à l’image écrite (plus en CP) Les gestes Borel Maisonny

25. Conduite à tenir Dépistage : pédiatres, médecins PMI, école dès 3 ans si déficit massif, au plus tard 4-5 ans Orientation vers orthophoniste et vers psychologue scolaire pour évaluation psychométrique Prévention des troubles de lecture : travail sur lecture alphabétique dès GSM Aménagements scolaires (CIS) Pas de maintien en GSM

26. Conduite à tenir Soins et pédagogie adaptés pour les enfants les plus sévèrement atteints : création de CLIS fonctionnant avec des SESSAD classes institutionnelles pour les enfants avec troubles multiples Possibilités de passerelles

27. Lien entre LO et LE La lecture s ’acquiert par deux processus : Assemblage : « pi/cra/do » Adressage : «  femme » Perception de la parole et conscience phonologique indispensables pour la mise en place de la voie d ’assemblage

29. LECTURE La lecture n’est pas un acte naturel Nécessite un apprentissage Idem pour l’écriture

30. Lecture Acquisition : 3 stades pour Frith (1985) Stade logographique : maternelle (prénom) Identification des mots par indices visuoperceptifs Si erreurs, visuelles Ne permet pas d’identifier des mots nouveaux Stade alphabétique : CP-CE1  Assemblage  Identification par conversion graphophonémique Si erreurs, phonologiques Lecture mots réguliers et logatomes (mati) Permet découverte de mots nouveaux

31. Lecture Stade orthographique :  Adressage  Identification par syllabes ou morphèmes Permet un accès direct au lexique donc une reconnaissance rapide ? lecture habile Permet de lire les mots irréguliers : femme, tabac Compétences métaphonologiques indispensables : Conscience syllabique présente vers 4 -5 ans Conscience phonémique s’acquiert avec la lecture

32. Dyslexie La dyslexie est un trouble neurologique ayant une origine génétique. 40% de risque d’être dyslexique si on a un parent dyslexique Différentes théories (phonologique, auditive, visuelle, cérébelleuse, etc…) Un trouble phonologique serait au centre de la dyslexie même si d’autres troubles (visuel, moteur, auditif) peuvent être associés.

33. Dyslexie Arguments anatomiques (hétérotopies neuronales) Arguments en imagerie fonctionnelle Arguments génétiques: Chrom 2, 3, 6, 15 et 18 Mais tout trouble de la lecture n’est pas une dyslexie….. Facteurs pédagogiques, éducatifs, psychologiques, socio-culturels, etc…

34. DYSLEXIEDYSORTHOGRAPHIE Ne représente qu ’une partie de l ’échec scolaire (15 à 20% des enfants) 3 à 5 % de dyslexiques selon les évaluations dont 1 % de formes sévères Encore souvent reconnue trop tard Réponses pédagogique et rééducative insuffisantes

35. DYSLEXIEDYSORTHOGRAPHIE Définition : Trouble de l ’apprentissage de la lecture (dyslexie) et de l ’écriture (dysorthographie) significatif à un test côté passé en individuel (2 ans de décalage ou -2 DS) spécifique : non expliqué par un retard mental (QIP normal), un déficit sensoriel, une carence pédagogique, culturelle ou psychoaffective.

36. DYSLEXIEDYSORTHOGRAPHIE Repérage fin CP, début CE1 Dépistage : la BREV, autre test Diagnostic : intelligence normale (QIP nl), niveau maths nl sauf difficultés spécifiques : nombres particuliers, énoncés de problèmes bilan de langage écrit par orthophoniste: âge de lecture, stratégies déficitaires et stratégies efficientes. Trouble fréquent de la mémoire verbale (de travail).

37. Pas UNE mais DES dyslexies Dyslexie phonologique : la plus fréquente Dyslexie de surface Dyslexie visuo-attentionnelle ETC… Trouble différent donc rééducation différente

38. Dyslexie phonologique Mélina 6 A 7 m, fin de CP : non lectrice 2ème d’une fratrie de 2, ATCD : RAS Marche 1 an, langage précoce mais peu intelligible. Amélioration après VG. Orthophonie 1x/sem, RASED

39. Dyslexie phonologique Bilan orthophonique : séquelles retard de LO et trouble du langage écrit Bilan neuropsychologique : QIV = 92, QIP = 113, difficulté psychologiques Intensifier orthophonie 3 x/sem Revue 8 mois plus tard : CE1 Mars, pas de mise en place du LE et difficultés en maths. Intégration dans l’unité

40. Dyslexie phonologique Mélina : Orthophonie 4x/sem : pb de discrimination auditive, monter voie d’assemblage Rééducation logico-mathématique 1x/sem : travail sur le nombre (nom, construction du nb: unités, dizaines) Entretiens psychologiques? CMP Scolarité spécialisée (7 enfants /classe) Progrès spectaculaires

41. Dyslexie phonologique Voie d’assemblage non efficiente Travailler la conscience phonologique Monter la voie d’assemblage avec divers outils ( gestes Borel, imprégnation syllabique …) Lecture ET transcription De façon quotidienne (au moins 3x/sem) Pédagogie et rééducation

43. Dyslexie de surface Voie d’assemblage souvent présente mais imparfaite Stock orthographique déficitaire : lecture lente et pas d’orthographe lexicale Monter le stock lexical : épellation, apprentissage de liste de mots Rééducation 3x/sem, pédagogie

44. Que faire face à un enfant en difficulté avec le langage écrit ? Est-il en difficulté ailleurs (maths) ? Problèmes de comportement ? Rencontrer la famille Mettre en place une aide individualisée (RASED) dès le CP Signaler l’enfant au médecin et/ou au psychologue scolaires si difficultés globales ou comportementales

45. IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC CAR LA PRISE EN CHARGE ET L’ORIENTATION SCOLAIRE VONT EN DEPENDRE : Retard mental : DIMINUER EXIGENCES Trouble psychologique : SUIVI PSY et temporiser Trouble spécifique : REEDUCATION +++ et maintenir scolarité normale mais avec des adaptations

46. Que faire face à un enfant en difficulté avec le langage écrit ? RASED => progrès : OK Si pas de progrès, adresser chez l’orthophoniste dès le milieu du CP, plus tôt si trouble du LO ou antécédents familiaux de TLO ou TLE Adresser au psychologue scolaire si non fait avant pour évaluation psychométrique Liens avec l’orthophoniste (cahier de liaison) Équipes éducatives, PIIS Adresser à un centre de référence si pas d’évolution

47. Que faire face à un enfant en difficulté avec le langage écrit ? CONTOURNER : Évaluations orales Lire les énoncés à l’oral 1/3 temps supplémentaire Ne pas tenir compte des fautes d’orthographe dans les autres matières que le français et être indulgent dans cette matière Dictées courtes : 2 à 3 phrases

48. Que faire face à un enfant en difficulté avec le langage écrit ? Donner un support écrit des cours Donner tables de multiplication, réduire poésies Vérifier prise de note des devoirs Indulgence pour anglais, privilégier oral Préférer l ’allemand, l’espagnol, l’italien

49. Dyslexie : Conduite à tenir AMELIORER En petit groupe homogène (RASED) Bases de la lecture : gestes Borel, méthode syllabique, lentement, supports aérés L’orthographe : peu de mots à la fois En lien avec l’orthophoniste Épellation, étiquettes, moyens mnémotechniques, étymologie Rééducation orthophonique 2 à 4x/sem, adaptée

50. Conduite à tenir Enfant devant, proche de l’enseignant Maintenir le goût d’apprendre Expliquer les adaptations : handicap qui se voit ou qui ne se voit pas N’apprennent pas à lire « en lisant », à écrire « en copiant ». Classes spécialisées : CLIS, UPI en lien avec SESSAD dans l’idéal. Tiers-temps possible pour examens. Souvent, suivi psychologique nécessaire

51. Dyslexie visuo-attentionnelle Dylan 7 A 9 m, vu pour TLE et dysgraphie en fin de CE1 Aîné d’une fratrie de 2, SFA mais sans hospitalisation Dvpt nl pour le langage, maladresse Maternelle : intégration difficile et difficultés graphiques en GS CP : difficultés graphisme et lecture Orthophonie 2x/sem, orthoptie pour strabisme et suivi pédopsychiatrique 1 an

52. Dyslexie visuo-attentionnelle Bilan orthophonique : LO nl lecture : niveau mi-CP avec début d’assemblage, aucun stock lexical Transcription phonétique et dysgraphie Bilan neuropsychologique : QIV = 100, QIP = 82 Souffrance psychoaffective +++ Bilan ergothérapique : difficultés d’analyse visuelle, très aidé par la verbalisation

53. Dyslexie visuo-attentionnelle Orthophonie 4 x/sem Ergothérapie 3,5 x/sem Rééducation logico-mathématique 1 x/sem Psychothérapie en libéral 1 x/sem

54. Dyslexie visuo-attentionnelle Pas d’adressage Exercices de repérage visuel : mots intrus Exercices de reconnaissance de mots : lecture flash

55. Dyspraxie Définition :Trouble de la planification et de l’automatisation des gestes volontaires # déficit moteur = paralysie : handicap visible et connu Terme consacré aux prématurés Déficit de l’hémisphère droit

56. « Dyspraxie » Troubles gestuels, maladresse, lenteur Troubles graphiques Troubles perceptifs visuels Troubles visuo-constructifs Troubles oculomoteurs Combinaisons différentes de ces troubles

57. Dyspraxie visuo-spatiale La plus fréquente Signes précoces : Désintérêt pour jeux de construction Préférence pour jeux symboliques, imaginaire riche dans le langage Retard graphique : dessin pauvre, peu ou mal structuré, qualifié à tort d’immature Maladresse importante

58. Dyspraxie visuo-spatialeDysgraphie Préférence pour lettres non liées : capitales, scriptes Difficultés raccordement éléments de la lettre entre eux Pas de stabilité des productions Aggravation relative en copie

59. Dyspraxie visuo-spatialeDysgraphie Écriture de D à G ou G à D indifféremment Lettres ou chiffres en miroir Inversion de lettres ou oublis Difficultés utilisation des outils scolaires : règle, équerre, compas, cahier (organisation page, marge, lignes)

60. Dyspraxie visuo-spatialeMathématiques Trouble de l’organisation du regard et de la structuration spatiale ? difficultés en numération et arithmétique Fréquente cause de redoublement Enfant compétent en raisonnement logique Impossibilité de dénombrer mais connaît la comptine, compte oralement sur petites quantités, connaît relation d’ordre >, <, =

61. Dyspraxie visuo-spatialeMathématiques Pose et résolution des opérations très difficile Tableaux à double entrée : accès difficile Échec en géométrie

62. Dyspraxie visuo-spatialeLecture Bonnes compétences métaphonologiques ?apprentissage lecture CP : OK Confusions lettres si trouble sévère : o/a, u/n, t/f Lecture courante (CE) parfois difficile car difficultés d’organisation du regard Fatigabilité anormale L’enfant se perd dans le texte Dysorthographie d’usage non améliorée par rééducation orthophonique

63. Diagnostic Par médecin ou psychologue Bilan systématique de surveillance prématurés, séquelles lésions cérébrales Retard graphique isolé (maternelle, CP) Exploration échec scolaire, proposition de redoublement

64. Critères diagnostiques Déficit QIP/QIV Déficit graphique, visuo-spatial, motricité fine, visuo-constructif Compétences verbales parfaites Conséquences sur l’écriture, les maths, la lecture Bilan neuropsycho et ergothérapique ou psychomoteur ? type dyspraxie Bilan neurologique, IRM

65. CAT. Prise en chargeÉcriture Apprentissage clavier précoce (ergo) Clavier muet Favoriser verbalisation, écouter l’enfant Entraîner l’attention auditive, mémoire verbale et visuelle Limiter écriture manuelle : ex à trous Éviter copie ?photocopies, secrétaire

66. CAT. Prise en chargeÉcriture Apprentissage orthographe d’usage oralement Dispenser de réalisation de cartes, schémas, dessins Accepter difficultés en géométrie, trav manuels Être exigeant à l’oral Aider l’enfant dans l’organisation de ses cahiers (utilisation méthodes ultérieurement)

67. CAT. Prise en chargeMathématiques Favoriser : Apprentissage par cœur des opérations, recours à la suite mentale de nombres, tables + et x Constellations (1à5) comme référence de notion de quantité File numérique (ajout et retrait) Logiciels (pose opérations) CALCULETTE

68. CAT. Prise en chargeMathématiques Exclure dénombrement, collections à relier, utilisation de matériel concret Favoriser recours au verbal, raisonnement Pas de redoublement pour retard graphique ou difficultés en maths Orienter vers voie non scientifique

69. CAT. Prise en chargeLecture Ophtalmologiste, orthoptiste Augmenter taille des interlignes, caractères Marquer début des lignes : colonne verte Souligner chaque ligne avec fluos #

70. CAT. Prise en chargeLecture Exercices de suivi Faire lecture, acheter livres cassettes et vidéos Les enfants apprennent en écoutant et en observant Pour travail sur un texte : lire questions avant, repérer avec fluos # les extraits ayant trait à chaque question

71. CAT. Prise en charge Rôle de la rééducation : Orthoptique Ergothérapique Aide cantine : couper la viande Aide piscine : habillage AIDER SANS HUMILIER

72. Prise en charge Faire un bilan précis et exhaustif : avis spécialisé Si gêne minime : informer enfant, enseignant, éventuellement psy scolaire, +/- RASED Si échec ou menace redoublement : avis CDES? SESSD. Rééducation et accompagnement à l’intégration scolaire Si retard scolaire important : classe spécialisée : petits effectifs, enseignement spécialisé, rééducations intensives.