Lőrincz István dr.

1. A SZÍVRITMUS ZAVARAI Lőrincz István dr.

2. A ritmuszavarok, aritmiák fogalma A szív négyüregű, izmos szerv, amely hatékonyan, megbízhatóan és folyamatosan működik egy életen keresztül. Az egyes szívüregek izomzata meghatározott sorrendben húzódik össze, a lehető legkisebb energiával a legtöbb vért továbbítva minden szívdobbanásnál.

3. Ingerképző és az ingerület-vezető nyalábok

4. A ritmuszavarok, az aritmiák fogalma Az izomrostok összehúzódását a szívben elektromos kisülés váltja ki, ami jól szabályozott módon, meghatározott sebességgel halad végig a szíven keresztül a megfelelő ingerületvezető nyalábokon. A ritmikusan keletkező impulzusok minden egyes szívdobbanáskor a szív jobb pitvarának falában található ingerképző központból,a szinusz csomóból (szinoatriális csomó) indulnak ki. Az impulzusok frekvenciáját az idegi szabályozás és a véráramban keringő hormonok is befolyásolják.

5. A ritmuszavarok, az aritmiák fogalma Az idegrendszernek a szívritmust automatikusan szabályozó része az ún. autonóm idegrendszer, amely a szimpatikus és a paraszimpatikus idegrendszerből áll. A szimpatikus rendszer gyorsítja, a paraszimpatikus lassítja a szívritmust. A szimpatikusrendszer a szívet egy ideghálózat (ún. szimpatikus plexus) révén szabályozza. A paraszimpatikus rendszer egyetlen ideg, a vágusz ideg működésén keresztülbefolyásolja a szívritmust

6. A ritmuszavarok, az aritmiák fogalma Nyugalomban a szívritmus normálisan 60­100/perc. Fiatalokban azonban alacsonyabb szívfrekvencia is normális lehet, különösen ha valaki sokat sportol. A szívritmus változásai bizonyos keretek között normálisnak tekinthetők. A szívritmus nemcsak a fizikai aktivitás és inaktivitás függvénye, hanem befolyásolják bizonyos ingerek is, így a fájdalom és a düh.

7. A ritmuszavarok, az aritmiák fogalma Akkor beszélünk ritmuszavarról (aritmia), ha a szívritmus indokolatlanul gyors (tachikardia) vagy lassú (bradikardia), vagy amikor az elektromos impulzusok nem a szokásos ingervezető utakon hozzák létre az összehúzódást. Ritmuszavarnak nevezzük a túl gyors vagy túl lassú szabályos ritmust, és a szabálytalan ritmusú szívműködést is.

8. A ritmuszavarok tünetei • Nem mindig okoznak tüneteket • A szívdobogás (palpitáció). • Szabályos • Szabálytalan • Egyszeri – ritka – ismétlődő • Az aritmiát kiváltó szívbetegség természete és súlyossága fontosabb, mint maga az aritmia • Ha az aritmia a szív pumpafunkcióját befolyásolja, • szédülést, • gyengeséget és • ájulást (szinkópe) s okozhat.

12. A ritmuszavarok kórisme Az állapot pontos természetének meghatározásához általában különböző kiegészítő vizsgálatok szükségesek. A ritmuszavarok kimutatásában az elektrokardiográfias a legfontosabb diagnosztikai eljárás. Ez a vizsgálat az aritmia grafikusmegjelenítését teszi lehetővé.

15. A ritmuszavarok kórisme Az EKG a szív ritmusát csak igen rövid időn keresztül regisztrálja, az aritmiák azonban gyakran csak átmenetileg jelentkeznek. Hordozható készülék (Holter-monitor),n amelyet 24 órán keresztül - rögzíti a jelentkező aritmiákat, miközben a beteg normális életvitelét folytatja. A beteg naplót vezet. Az életet veszélyeztető aritmiára gyanús beteget kórházban vizsgálják ki.

16. Holter EKG

18. Hírtelen szívhalálban elhunyt EKG felvétele 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM Josephson, ME

20. Az életet megrövidítő ritmuszavarok gyanújakor - elektrofiziológiai vizsgálat. A legsúlyosabb aritmiák ezzel a módszerrel mutathatók ki.

21. Catheter Placement

22. Kórjóslat és kezelés A prognózis attól függ, hogy a ritmuszavar a pitvarban v. a kamrában keletkezik. Általában a kamrában keletkező aritmiák a súlyosabbak, bár sok közülük veszélytelen. A legtöbb aritmia nem okoz tüneteket és nem befolyásolja a szívpumpa működését, egyáltalán nem veszélyes. Komoly szorongást okozhat azonban. Többnyire azonban megnyugszik, ha megérti, hogy a jelenség ártalmatlan. Ha az orvos megváltoztatja a beteg gyógyszereit vagy adagolásukat, ill., ha a nem fogyaszt alkoholt v. nem végez fizikai megerőltetést, az aritmia ritkábbá válhat, sőt elmúlhat.

23. Az antiarrhythmiás th. célja és lehetőségei • az alap- és a kísérő betegségek kezelése elengedhetetlen • Cél:megszüntetés, prevenció, életminőség javítása • Módszerek: • Életmód változtatás • Fizikális manőverek(Carotis sinus masszázs, Valsalva manőver, stb.) • Nem antiarrhythmiás gyógyszerek • Antiarrhythmiás gyógyszerek • Elektromos terápia:pacemaker, DC-shock, ICD) • Katéter ablatio, (rádiófrekvenciás, cryoablatio, kémiai) • Sebészi terápia - cryoablatio, rövid-pálya átvágás, izolációs műtét, maze-(labirintus), corridor- (folyosó) műtét, transzplantáció. • A fentiek kombinációi

24. Kezelés Az antiaritmiás (a ritmuszavarok kezelésére alkalmas) gyógyszerek azon aritmiák gyógyítására használatosak. Egyetlen gyógyszer sincs, amely minden esetben mindenféle aritmiában hatásos volna. Néha több gyógyszert kell kipróbálni, amíg egy hatásosat találunk. Az antiaritmiás gyógyszereknek mellékhatásai is lehetnek, amelyek súlyosbítják, sőt kiválthatják az aritmiát

25. Kezelés A mesterséges pacemakerek (ejtsd: pészméker) elektromos vezérlők, amelyek a szív saját ingerképző rendszere helyett dolgoznak, és úgy vannak programozva, hogy utánozzák a szív normális ingerképzését. Általában sebészeti úton ültetik be a mellkas bőre alá, és a szívhez vezetékek haladnak. Az alacsony energiaigény és az új típusú elemek következtében ezek az egységek akár 8­10 évig is működhetnek.

26. Kezelés Az új eszközök esetében szinte teljesen kiküszöbölték az autóban lévő gyújtáselosztók, a radar, a mikrollámú sütők és a repülőtéri biztonsági detektorok esetén fellépő kölcsönhatást. Néhány berendezés ­ a mágneses rezonancia vizsgálathoz (MRI) alkalmazott eszközök és a diatermia (izmok melegítéséhez használatos eszközök fizikoterápia során) ­ azonban zavarhatják a pacemaker működését.

27. Kezelés A pacemaker leggyakrabban a túl lassú szívműködés kezelésére használatos. Amikor a szívritmus a beállított érték alá esik, a PM elektromos impulzusokat ad. Nagyon ritkán a PM a túl gyors szívműködés megállítására és a szívritmus lassítására használatos.

28. Pacemaker rendszer alkotó elemei a test szövettel együtt alkotják a komplett áramkört • Pulzus generátor: energiaforrás v. telep • Elektródok/ vagy kábelek • Katód (negatív elektród) • Anód (pozitív elektród) • Test szövet Elektód Impulzus generátor = IPG Anód Katód

29. Kezelés Néha csak elektromos sokk tudja megállítani a szabálytalan ritmust és újraindítani a normálist. Az elektromos sokk ilyen irányú felhasználását hívják kardioverziónak, v. defibrillációnak. A kardioverzió használható a pitvarból v. kamrából kiinduló aritmiákban. Az orvosok és ápolók az életetveszélyes aritmiák esetén defibrillátort használnak az elektromos sokk létrehozására.

31. Kezelés ICD Van azonban kártyacsomag méretű defibrillátor is, mely sebészeti úton ültethető be. Ezek a kiseszközök automatikusan érzékelik az életet veszélyeztető aritmiákat, és létrehozzák az elektromos sokkot, amikor a szív megáll. Mivel ezek a defibrillátorok nem előzik meg az aritmiákat, ezeknek a betegeknek gyógyszert is kell szedniük.

32. Kezelés A ritmuszavarok bizonyos típusait sebészeti, vagy egyéb invazív beavatkozásokkal lehet korrigálni. Pl. koszorúér-betegségben fellépő aritmiákat ballon katéteres tágítással vagy koronária bypass műtéttel lehet gyógyítani.

33. Kezelés Ha az aritmiát az ingervezető rendszer egy pontjának eltérése okozza, akkor ennek a helynek a roncsolása v. eltávolítása szükséges. A roncsolás a szívbe juttatott katéteren keresztül RF energiával (katéteres abláció) történik. A szívinfarktus után életveszélyes ritmuszavar alakulhat ki, amelyet kamrai tachikardiának nevezünk. Ezt az aritmiát egy sérült szívizomterület keltheti, ez meghatározható és nyitott szívműtéttel eltávolítható.

35. Normalis sinus ritmus

36. Sinus tachycardia Sinus bradycardia

37. Sinus arrhythmia Sinoatriais blokk A B

38. Vándorló ingerképzés Sinus pauza

39. A sinuscsomó betegség A szinusz csomó betegség a természetes pacemaker funkció sokféle zavarát foglalja magában. Ez a szindróma folyamatosan fennálló lassú szívműködést (szinusz bradikardia), vagy az ingerképzés helye és a pitvar között teljes blokkot (szinusz-leállás) eredményezhet, a képződő impulzusok emiatt nem vezethetnek a pitvar kontrakciójához. Ilyen esetben a pitvar más helyén vagy magában a kamrában jön létre az ingerképzés. A szinusz csomó betegség nagyon fontos altípusa a bradikardia-tachikardia szindróma, amelyben a gyors pitvari ritmus ­ esetleg a pitvarlebegés vagy -remegés ­tartósan lassú szívműködésű periódusokkal váltakozik.

40. Tünetek és kórismeA sinuscsomó betegség • Fáradtság, gyengeséget • Ájulás, • Szívdobogásérzés, • Mellkasi fájdalom • A szinusz csomó betegség dg. az terelheti a gyanút, ha a pulzus lassú,és különösen ha még rendszertelen is, illetve ha szélsőségek között ingadozik akkor is, amikor a beteg fizikai aktivitása nem változik. A tipikus EKG eltérések ­ különösen pedig a 24 órás monitorozás során a kísérő tünetekkel együtt regisztrált elváltozások .

41. KezelésA sinuscsomó betegség A tünetekkel rendelkező betegeknek általában pacemaker beültetésére van szükségük. A PM ebben az esetben inkább a szívverés gyorsítására, mint lassítására szolgálnak. Gyors szívritmus esetén gyógyszeres kezelés szükséges. Gyakran tehát a beültetett pacemaker, valamint a gyors szívműködést lassító gyógyszerek (pl. béta-blokkolók vagy verapamil) együttes alkalmazása a legjobb terápia.

42. A sinuscsomó betegség • 1. Sinus bradycardia, SA-blokk, sinus leállás, pitvari fibrillatio • -atropin, • -isoproterenol, • -pacemaker (AAIR, AAT-R, VVIR, DDDR) • 2. Brady-tachy syndroma • pacemaker + • gyógyszer (-blokkolók, digitálisz, sotalol, verapamil-diltaizem, amiodaron)

43. Pitvarfibrilláció

44. Pitvar remegés és lebegés Pitvarlebegés és a pitvarremegés igen gyors elektromos kisülés, ami a pitvar összehúzódását rendkívül gyorssá teszi, s ezzel a kamrákat a normálisnál gyorsabb és kevésbé hatékony összehúzódásra készteti.

45. Pitvar remegés és lebegés Felléphet alkalmanként, de állandósulhat is. A pitvar összehúzódásai rendkívül gyorsak, és a pitvar falának remegését okozzák, így a vért nem tudja hatékonyan a kamrákba pumpálni. Remegés esetén a pitvar ritmusa, s így a kamrai ritmus is szabálytalan. Lebegés esetében a pitvari és kamrai ritmus általában szabályos. Mindkét esetben a kamrák lassabban működnek, mint a pitvarok, mivel a pitvar-kamrai csomó és a His-köteg nem tudja olyan gyorsan vezetni az impulzusokat, és csak minden második-negyedik ütés jut keresztül rajtuk. Így a kamrák gyors működésük miatt nem tudnak teljesen telődni. Pitvarlebegés vagy -remegés a szív más betegsége nélkül is előfordul, de gyakrabban alakul ki alapbetegség miatt (pl. koronária-, magas vérnyomás betegség, alkoholfogyasztás v. pajzsmirigy-túlműködés).

46. Tünetek és kórismePitvar remegés és lebegés • A PF a leggyakoribb klinikailag jelentőséggel bíró arrhythmia • Incidenciája emelkedik az évekkel és az ún. strukturális szívbetegségek megjelenésével • 30 %-ban nincs strukturális szívelváltozás • A stroke leggyakoribb oka ( 70%-ban ), különösen idősekben • A PF-ban szenvedők mortalitása 3x , mint a kontroll csoporté - stroke miatt • Számos betegség okozhat PF-t, de a HYPERTENZIÓ a leggyakoribb • Rontja az életkilátásokat és sokba kerül az egészségügynek • A legtöbben palpitatióról, gyengeségről, fulladásérzésről és fáradékonyságról panaszkodnak, de van „tünetmentes” is • TACHYCARDIOMYOPATRHIA, PITVAR I DILATATIO !!! • A PF PF-t nemz, okoz, önperpetuáló folyamat

47. KezelésPitvar remegés és lebegés A kamrai összehúzódás ritmusának szabályozása, a szabálytalan ritmus kiváltó okának kezelése és a norm. szívritmus helyreállítása., vérrögépződés és az embolizáció megakadályozása. Az első lépés a pitvarremegés és -lebegés kezelésében a kamrai ritmus olyan mértékű lassítása, amellyel növelhető a vérpumpálás hatékonysága. A kamrai összehúzódások lassíthatók digoxinnal, ami csökkenti az impulzusok átvezetési sebességét a kamrákra. Más gyógyszerrel ­ béta-blokkolóval (pl. propranolol v. metoprolol, atenolol) v. Ca-csat.- blokkolóval (pl. diltiazem vagy verapamil) ­ együtt adva.

48. KezelésPitvar remegés és lebegés Az alapbetegség gyógyítása ritkán enyhíti a pitvari aritmiákat, kivéve, ha pajzsmirigy-túlműködésről van szó. Bár a pitvarlebegés és -remegés olykor önmagától is visszatér normálisritmusba, de sokszor beavatkozás szükséges a normális ritmusra való átalakításhoz. Konverzió létrejön a szokásos antiaritmiás gyógyszerekkel, gyakran elektromos sokk (kardioverzió) a leghatásosabb. Bármilyen beavatkozás sikerének valószínűsége annál kisebb, minél hosszabb idő óta áll fenn a pitvar szabálytalan működése (különösen 6 hónap vagy annál hosszabb időtartam), minél kifejezettebb a pitvar megnagyobbodása és minél súlyosabb a kiváltó szívbetegség. Ha a konverzió sikeres, az aritmia visszatérésének nagy a kockázata még akkor is, ha a beteg gyógyszereket szed (pl. kinidint, prokainamidot, propafenont vagy flekainidet).

49. KezelésPitvar remegés és lebegés Ha az összes kezelés eredménytelen, akkor a pitvarkamrai csomót kell rádiófrekvenciás eljárással szívkatéterezés kapcsán (katéteres abláció) roncsolni. Ez az eljárás megszakítja a összeköttetést a fibrilláló pitvar és kamra között, azonban mesterséges pacemaker szükséges a kamrák további működéséhez.

50. KezelésPitvar remegés és lebegés A véralvadékok kialakulásának veszélye a PF-ban megnő, ha a bal pitvar megnagyobbodott, v. a mitrális billentyű beteg. A véralvadék elszabadulásának és a stroke kialakulásának a veszélye akkor növekszik meg, ha állandóan visszatérő PF epizódjaik vannak, és ha a PF-t a norm. ritmusra áll vissza. Általános véralvadásgátló kezelés javasolt a vérrögképződés megelőzésére. Azonban a véralvadást gátló kezelés is veszélyeket rejt magában. Egyéni mérlegelés- a potenciális haszon/kockázat.