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Seguimiento mediante RM de SUTURAS MENISCALES con correlación clínica, destacando las roturas amplias

Seguimiento mediante RM de SUTURAS MENISCALES con correlación clínica, destacando las roturas amplias. A. Alcalá-Galiano  , MJ Argüeso  , D. Zamora Mantas  , Á. Nóvez  , J. Ayala   Servicio de Radiodiagnóstico Servicio de Traumatología  Hospital Asepeyo Coslada, Madrid. ÍNDICE.

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Seguimiento mediante RM de SUTURAS MENISCALES con correlación clínica, destacando las roturas amplias

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  1. Seguimiento mediante RMde SUTURAS MENISCALEScon correlación clínica, destacando las roturas amplias A. Alcalá-Galiano, MJ Argüeso, D. Zamora Mantas, Á. Nóvez, J. Ayala  Servicio de Radiodiagnóstico Servicio de Traumatología  Hospital Asepeyo Coslada, Madrid

  2. ÍNDICE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS M & M RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN • Evolución del MANEJO QUIRÚRGICO de las lesiones de menisco: >>> excisión completa abierta >>> resección parcial artroscópica >>> reparación / reemplazo • reparación meniscal: 2 % del total de Cx

  3. R-R R-B B-B NO TODAS LAS ROTURAS MENISCALES REQUIEREN RESECCIÓN • zona R-R (pequeñas) >>> cicatrizar espontáneamente (posible) • zona B-B >>> resección(meniscectomía parcial) • zona R-B, roturas mayoreso inestables … … teóricamente podrían repararse

  4. TÉCNICAS de REPARACIÓN • enhebrado de canales vasculares, coágulo autólogo… • IMPLANTES:(st reabsorbibles)dardos, tornillos, flechas… • SUTURA • fuera-dentro (outside-in)>> CA y C • simple y barato • dentro-fuera (inside-out)>> CP • riesgo lesión VN poplíteo • todo dentro (all-inside) • TÉCNICAS HÍBRIDAS *** • combinan implantes + suturas • fácil y rápido (caro) Papoutsidaki A. Suturing of the meniscal tears. www.acta-ortho.gr

  5. INDICACIONES de REPARACIÓN(idealmente) • paciente joven (< 40 años) • rotura vertical (no degenerativa) * • en zona vascular (R-R o B-R) • rotura > 8 mm • rotura LCA asociada • * roturas radiales • La valoración de los meniscos operados sigue siendo un RETO para los radiólogos • papel de la RM convencional (RM) todavía cuestionado • amplia variación en los resultados publicados

  6. ÍNDICE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS M & M RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA OBJETIVOS • Valoración por imagen de los meniscos reparados es un RETO • RM convencional (RM) cuestionada • Pocos estudios de imagen, valoración postoperatoria > clínica OBJETIVOS: • Evaluar y clasificar la apariencia postoperatoria de los meniscos suturados con RM convencional • Correlacionar los hallazgos con la exploración clínica • Centrarnos en las roturas amplias reparadas(asas de cubo y roturas longitudinales de 1/3- 2/3)

  7. ÍNDICE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS M & M RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA M & M:PACIENTES • Estudio prospectivo 2005 - 2009 • TOTAL: 32 pacientes voluntarios • Con 33 roturas verticales longitudinales • reparación meniscal artroscópica • RMde seguimiento + evaluación clínica simultánea • Previamente excluimos8 pacientes • 6 no pudieron ser contactados/no acudieron • 2 habían sido reintervenidos sin RM previa • 1 infección • 1 rerrotura

  8. PACIENTES • EDAD: 19 – 49; media= 31 años • SEXO: 29 ♂ / 4 ♀ • RODILLA: 18 derecha / 14 izquierda • MENISCO: • 24 MI • 9 MI • 15 roturas completas de LCA(47%) + reconstrucción simultánea

  9. PEQUEÑAS ROTURAS PERIFÉRICAS R-R = 9 extensión < 1/3 ROTURAS MAYORES EN ZONA R-B: ROTURAS LONGITUDINALES < 2/3= 9 ROTURA EN ASA DE CUBO= 15 13 con fragmento luxado longitudinales < 2/3 pequeñas periféricas asas de cubo ROTURAS MENISCO TIPO DE ROTURA:dependiendo de localización (R<>B) y extensión (CA-C-CP):

  10. REPARACIÓN MENISCAL • TODOS LOS CASOS: implantes híbridos reabsorbibles “todo dentro”total= 62 (FasT-Fix® Meniscal Repair System Smith & Nephew) • Se añadieronsuturas adicionalesen roturas extensas • dentro-fuera: SharpShooter ® (Linvatec); total=24 • fuera-dentro: Makkar ® (Smith & Nephew); total=3 • suturastotales=90 • media de suturas por paciente = 2.9 (rango 1- 6)

  11. SEGUIMIENTO CLÍNICO • Evaluación clínica sin conocimiento de los resultados de la RM • CLASIFICACIÓN CLÍNICA:3 grupos • ASINTOMÁTICO:no limitación de la actividad, realiza deportes, ausencia de dolor. • SÍNTOMAS LEVES:dolor intermitente, no limitación de la actividad normal (limitación para algunos deportes), signos meniscales negativos • SUGESTIVO DE FRACASO:dolor persistente o bloqueos, derrames, etc… limitación de la actividad normal, signos meniscales positivos

  12. RM: TÉCNICA • RM:Philips Intera 1.5 T • antena de superficie específica • protocolo standard de rodilla secuencia potenciada en T2(con supresión grasa) RM: evaluación de las imágenes • 2 radiólogos con experiencia en MSK • consenso • conocimiento de la cirugía meniscal • sin conocer el resultado de la exploración clínica • comparativamente con RM preoperatoria

  13. grado 1 grado 2 grado 3 • Clasificación según la intensidad de señal • grado 0: baja señal en todas las secuencias • grado 1: señal intrameniscal, sin extensión a la superficie • grado 2: imagen lineal de hiperseñal que no alcanza la superficie articular • grado 3: imagen lineal que se extiende a la superficie articular GRADOS 0-1-2 se consideran roturas reparadas/cicatriz GRADO 3 se considera rotura

  14. señal intrameniscal morfología alterada rotura en localización ≠ sutura fragmentos desplazados CONSIDERAMOS LOS HALLAZGOS: • señal intrameniscal • morfología meniscal • conservada / alteración del contorno • patrón y localización de rerrotura • incluyendo roturas en localizaciones ≠ sutura • fragmentos inestables o desplazados … clasificación más clínica

  15. NUESTRA CLASIFICACIÓN RM • grupo 0:normal o correctamente reparado • señal y morfología normales • persistencia de señal aumentada (no fluido) • grupo I: no concluyente (pero no normal) • anormalidad de señal persistente sin alteración morfológica significativa • alteración morfológica sin clara disrupción del contorno meniscal normal • defecto de espesor parcial sin pérdida de aposición de bordes • grupo II:rerrotura o fracaso de la reparación • defecto de espesor completo, disrupción de la morfología normal, fragmentos desplazados… • rerrotura en la zona de sutura • rotura en una localización distinta a la sutura

  16. GRUPO 0:normal o reparado >>>REPARADO • señal y morfología normales • persistencia de señal aumentada (no fluido) alt. señal señal normal rotura original 4 meses 8 meses

  17. tiempo: 24 meses - clinicam. reparado rotura original: asa de cubo+ LCA • GRUPO I: no concluyente >>>FRACASO

  18. rotura original: asa de cubo tiempo: 34 meses - fracaso clínico • GRUPO II:rerrotura, no reparado >>> FRACASO

  19. señal intrameniscal (T2) grupo 0 reparado morfología grupo I no concluyente grupo II rerrotura RM rotura ≠ zona de sutura fragmentos desplazados REPARADO FRACASO

  20. ÍNDICE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS M & M REPARADOS FRACASOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA RESULTADOS: RM • FRACASOS ( I+ II ) TOTAL = 16 >>> 48 % • REPARADOS( 0 ) TOTAL = 17 >>> 52 % • TIEMPO DESDE CIRUGÍA6-46 meses (media= 18,9) • REPARADOSmedia= 22.8 meses • FRACASOS media= 16 meses La diferencia entre grupos no fue estadísticamente significativa 0 a N alt. señal 0 b FRACASOS II a II b

  21. REPARADAS CORRELACIÓN RM –EXTENSIÓN ROTURA diferencia entre grupos (periféricas-reparadas vs. asas de cubo-fracaso) MUY estadísticamente significativa: p < 0.0014(2) R F R F 0 % FRACASOS 44 % FRACASOS 73 % FRACASOS

  22. RM – CORRELACIÓN CLÍNICA REPARADOS RM FRACASOS diferencia entre grupos (reparado-asintomático vs. fracaso-clínica de fracaso) MUY estadísticamente significativa: p < 0.0017(2) • 6 artroscopias de revisión • 4 rerroturas (grupo II) • 2 sutura íntegra (1 grupo 0, 1 grupo I)

  23. R E P A R A D O S asas cubo FRACASOS otras ASAS DE CUBO • los peores resultados • alteraciones morfológicas y de señal más evidentes • sólo1/4 (4/15) reparadas con éxito • 69% de los fracasosfueron asas de cubo F R

  24. rotura original: asa de cubo luxada tiempo: 4 meses - síntomas leves (meniscales -) ARTRO REVISIÓN: SUTURA OK

  25. LOCALIZACIÓN DE ROTURAS • El CUERPO fue la porción más propensa al fracaso • tanto rerrotura en la zona de sutura • rotura degenerativa ≠ sitio de sutura • mayor estrés F R

  26. RECONSTRUCCIÓN LCA • relacionada conmejores tasas de reparación • hemartros >>> factores de crecimiento • no fue significativo en nuestra serie TODAS LAS RODILLAS: ESTABLES (no signos de insuficiencia de LCA)

  27. RM de seguimiento previa • Varios pacientes tenían RM de seguimiento previa • sin cambios alt. señal persitente • normalización de la señal intrameniscal • de no concluyente a rerrotura tiempo: 26 meses

  28. HALLAZGOS EXTRAMENISCALES • ASOCIADOS CON LA REPARACIÓN MENISCAL: • quistes parameniscales: 7 • engrosamiento unión menisco-capsular: 14 • bursitis LLI: 1 11/22 presentaban síntomas!! sin signos de fracaso de la sutura en RM • ASOCIADOS CON LA RECONSTRUCCIÓN DE LCA • infarto óseo: 1 • expansión del túnel tibial + colección líquida: 1 • CONDROPATÍA DEGENERATIVA:3

  29. ÍNDICE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS M & M “You can sew it up but you still see the tear” Sweetest Thing U2 1987 RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA DISCUSIÓN • Apariencia de menisco operado es MUY VARIABLE y depende de: • rotura original: localización y extensión • tiempo transcurrido desde la cirugía • técnica de reparación: número y tipo de suturas • Cambios en la señal en el sitio de la sutura pueden persistir mucho tiempo tras la cirugía NO ES NECESARIAMENTE un signo de rerrotura • tener en cuenta otros hallazgos

  30. Nuestra serie • Casi todospero NO TODOS los meniscos presentaron señal anormal en el sitio de sutura • Cambios morfológicos y de señal relacionados significativamente con extensión de rotura original y número - tipo de suturas • dispositivos reabsorbibles “todo dentro” >>> cambios sutiles • suturas “dentro-fuera” >>> mayor alteración de la señal y artefactos

  31. Nuestra serie • REPARACIÓN ANATÓMICA ≠RECUPERACIÓN CLÍNICA • cicatrización anatómica solo valorable mediante métodos invasivos: artroRM/artroscopia >>> pocos estudios • criterios clínicostienden a sobreestimar la curación • reparaciones parciales clínicamente silentes • en ausencia de clara rerrotura, un menisco reparado puede recuperar su función clínica y biomecánica • se requieren estudios a largo plazo • signos de rerrotura y nuevas roturas en pacientes asintomáticos • NO TODAS LAS ROTURAS MENISCALES SON SINTOMÁTICAS • necesario seguimiento a largo plazo

  32. FACTORES PRONÓSTICOS • concomitante con reparación LCA(hemartros, factores crecimiento) • rotura periférica(vascularización) • extensión de la rotura • resultados discordantes según las series • muchos estudio NO lo consideran • tiempo transcurrido lesión-cirugía • edad: controvertido • NO es una contraindicación

  33. PAPEL DE LA RM CONVENCIONAL • valorar el menisco reparado • signos de rerrotura o fracaso de la reparación • excluir lesiones extra-meniscales concomitantes • limitaciones(incluso poco fiable) • falsos negativos • … técnicas invasivas (artroRM/artroTC… artroscopia)

  34. LIMITACIONES • Muestra pequeña • Consideramos que no es ético realizar artroRM o atroscopia en ausencia de síntomas clínicos • accidentes de trabajo (mutua laboral) >>> sesgo

  35. ÍNDICE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS M & M 1º:RM 2º:artroRM/artro TC o artroscopia de revisión RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA CONCLUSIÓN • Papel de la RM convencional: • valorar meniscos reparados • excluir patología extra-meniscal concomitante • Limitaciones • evaluación inicial técnica inocua y no invasiva (RM) … técnicas invasivas casos no concluyentes (discordancia clínica-RM)

  36. ÍNDICE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS M & M RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA • Seil R, VanGiffen N, Pape D. Thirty years of arthroscopic meniscal suture: What’s left to be done? Prthop Traumatol Surg Res. 2009 Dec;95(8 Suppl):85-96. • Miao Y, Yu ZK, Zheng ZZ, Yu CL, Ao YF, Gong X Wang YJ et al. MRI signla changes in completely healed meniscus confirmed by second-look arthroscopy after meniscal repair with bioabsorbable arrows. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Feb 17. • Gerdeman AC; Hogan MV, Miller MD. What´s new in sports medicine. Bone Joint Surg Am 2009;91:241-256. • Ciliz D, Ciliz A, Elverici E, Sakman B, Yüksel E, Akbulut O.Evaluation of the postoperative menisci with MR arthrography and routine conventional MRI. Clinical Imaging 32 (2008) 212-219. • Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Am J Sports Med. 2008 Aug;36(8):1489-95. • Tielinen L, Lindahl J, Koskinen S, Hirvensalo E.clinical and MRI evaluation of meiscal tears with bioabsorbable arrows. Sacnd J Surg. 2007;96(3):252-5. • Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, Lorbach O, Paessler HH. Results of all-inside meniscal repair with the FasT-Fix Meniscal Repair System. Arthroscopy 2006; Jan 22(1):3-9. • Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, Lorbach O, Paessler HH. Results of all-inside meniscal repair with the FasT-Fix Meniscal Repair System. Arthroscopy 2006; Jan 22(1):3-9. • Mustonen AOT, Tielinen L, Lindahl J, Hirvensalo E, Kiuru M, Koskinen SK. MRI of menisci repaired with bioabsorbable arrows. Skeletal Radiol (2006) 35: 515-521 • Haas AL, Schepsis AA, Hornstein J, Edgar CM. Meniscal repair using the Fast-Fix all-inside meniscal repair device. Arthroscopy 2005 Feb;21(2):167-75. • Toms AP, White LM, Marshall TJ, Donell ST. Imaging the post-operative meniscus. European Journal of Radiology 54 (2005) 189-198. • Kurzweil PR, Tifford CD, Ignacio EM. Unsatisfactory clinical results of meniscal repair using the meniscus arrow. Arthroscopy 2005;21:905.e1-905.e7 • Hantes ME, Zachos VC, Zibis AH, Papanagiotou P, Karahalios T, Malizos et al. Evaluation of meniscal repair with serial magnetic resonance imaging: a comparative study between conventional MRI and indirect MR arthrography. Eur J Radiol 50(2004) 231-237. • Magee T, Shapiro M, Rodriguez J, Williams D. MR arthrography of postoperative knee: for which patients is it useful. Radiology 2003;229-159-163. • Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a 13-year follow-up study. Knee 2002 Sep;9(3): 181-187. • Eggli S, Wegmuller H, Kosina J, Huckell C, Jakob RP. Long-term results of arthroscopic meniscal repair: an analysis of isolated tears. Am J Sports Med. 1995 Nov;23(6) • Farley TE, Howell SM, Love KF, Wolfe RD, Neumann CH. Meniscal tears: MR and arthrographic findings after arthroscopic repair. Radiology 1991;180:517-522. • Scott GA, Jolly BL, Henning CE. Combined posterior incision and arthroscopic intra-articular repair of the meniscus. An examination of factors affecting healing. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:847-861.

  37. MUCHAS GRACIAS

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