Choque septico

1. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 2017;xxx(xx):xxx- - -xxx Acta Colomb Cuid Intensivo. Acta Colombiana Cuidado de Intensivo www.elsevier.es/acci REVISIÓN Actualización definicionesy en sepsis y choque séptico: nuevas evaluación clínica MartinArsaniosa,∗,Andrés FelipeBarragana, Garzónb, Daniel Francisco DianaAlexandra Millánc, Pinzónd, Isazaay Mu˜ noza Cuervo Jazmín Estefan Ramos Carlos Alberto aUniversidad bMedicina cMedicina dEpidemiología de la Sabana, Chía, Colombia Interna, Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia Interna- - -Neumología- - -Cuidado Intensivo, Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia y Unidad de Investigación, Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia Recibido el 25 de junio de 2016; aceptado el 6 de marzo de 2017 PALABRAS Sepsis; Choque Infección; Epidemiología CLAVE Resumen por La intensivo. diagnóstico desarrolladas abarcando tratamiento. © Espa˜ na, La sepsis es resultado de una respuesta inadecuada y deletérea del huésped causado una infección, la cual necesita de la identificación, diagnóstico y tratamiento oportunos. séptico; sepsis ocasiona un gran porcentaje de la mortalidad y morbilidad en las unidades de cuidado Desde hace más de una década las definiciones de la sepsis así como el enfoque y terapéutico han venido evolucionando debido al gran número de investigaciones sobre este tema. Este artículo proporciona una revisión completa de la sepsis, las nuevas definiciones, fisiopatología y recomendaciones sobre el diagnóstico y Asociaci´ on Cr´ ıtica 2017 Colombiana de Medicina y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier S.L.U. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Sepsis; Septic Infection; Epidemiology Update in sepsis and septic shock: New definitions and clinical evaluation Abstract which centage diagnostic ber new © Espa˜ na, Sepsis is the result of inadequate and deleterious host response caused by infection, shock; requires the prompt identification, diagnosis and treatment. Sepsis causes a large per- of the mortality and morbidity in intensive care units. The definition of sepsis and its and therapeutic approach has been evolving for over a decade due to the large num- of studies on this topic. This article provides a comprehensive review of sepsis, covering definitions, pathophysiology, and recommendations on its diagnosis and treatment. Asociaci´ on Cr´ ıtica 2017 Colombiana de Medicina y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier S.L.U. All rights reserved. ∗Autor Correo para correspondencia. electrónico: Danielmartin 2@hotmail.com (D. Martin Arsanios). http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 0122-7262/© reservados. Asociaci´ onColombiana Cr´ ıtica Espa˜ na, 2017 de Medicina yCuidado lntensivo. Publicado por Elsevier S.L.U. Todos los derechos Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

2. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 2 D. Martin Arsanios et al. Introducción Tabla dad la fuerte 2 Descripción de los factores que determinan la cali- Campa˜ na de la evidencia basados en la Sobreviviendo a La ante conlleva can se no raciones sistemas, talidad desarrollan las ciones, están niciones recomendaciones a y definir evidencia sepsis, definida como la respuesta deletérea del huésped Sepsis 2016. Factores que determinan la recomendación una infección por cualquier tipo de microorganismo, vs. débil una serie de procesos fisiopatológicos que se expli- Qué debe considerarse Proceso recomendado por la disfunción de los distintos tipos de células que ven afectados en este proceso. Todas estas alteraciones Evidencia (¿Hay o alta o moderada mayor sea la Cuanto de probable recomendación Cuanto diferencia consecuencias no alrededor es recomendación Cuanto beneficio certeza es recomendación Cuanto similitudes preferencias, una Cuanto de comparación alternativa relacionados (es consumidos), una calidad solo se ven representadas en el gran espectro de alte- evidencia de alta la evidencia, es más orgánicas y funcionales que se presentan en los moderada calidad?) una sino que se puede ver reflejada en la gran mor- fuerte y morbilidad que presentan aquellos pacientes que Certeza de y (¿Hay sobre el balance mayor sea la la sepsis. Esta revisión de tema busca mostrar beneficios vs. riesgos entre las actualizaciones más recientes con respecto a las defini- cargas deseables y fisiopatología y manejo de la sepsis. Las definiciones certeza?) deseables y la certeza basadas en el tercer consenso internacional de defi- de esa diferencia, de la sepsis y choque séptico; de igual manera las más probable una «Campa˜ na para sobrevivir se basan en la fuerte la sepsis: guías internacionales para el manejo de sepsis menor sea el séptico»1y choque el tercer consenso internacional para neto y menor la sepsis y choque séptico. La calidad y fuerza de la sobre ese beneficio, fue evaluada con el modelo GRADE (tablas 1- - -4). más probable una débil Certeza o (¿Hay o Implicaciones recursos (¿ beneficios en valores más certeza o Epidemiología similares en los valores o certeza más probable En en en desarrollan Norteamérica la incidencia es de 300/100.000 habitantes similitud?) recomendación fuerte el contexto de sepsis severa y la mortalidad puede variar de los menor sea el costo cada estadio llegando a ser del 50% en los pacientes que una intervención en choque séptico, un porcentaje que puede llegar Son los recursos los con la esperados?) y otros costos con la decisión Tabla dad la 1 Descripción de la forma como se determinó la cali- decir, menos recursos Campa˜ na de la evidencia basados en la Sobreviviendo a más probable Sepsis 2016 recomendación fuerte al.1. Metodología Alto: Moderado: o Bajo: clínicos Muy de Factores Características aleatorizados de Incoherencia con No intervención, Imprecisión Alta Principales evidencia Gran relativo Magnitud y Gradiente subyacente Fuente: Rhodes et Ensayos clínicos aleatorizados Ensayos clínicos aleatorizados degradados Tabla fuerza 3 Terminología utilizada para la calificación de la estudios observacionales mejorados y calidad de la evidencia, clasificación 2016 Estudios observacionales bien realizados con ensayos Descripción 2016 controlados bajo: Estudios controlados degradados u opinión Fuerza Fuerte Débil Alta Moderada Baja Muy Declaración practicas expertos u otra evidencia que pueden disminuir la fuerza de la evidencia Calidad metodológicas de los ensayos clínicos disponibles que indiquen alta probabilidad sesgos baja de los resultados, incluyendo problemas Recomendación clasificar fuerte sin de mejores el análisis de subgrupos confianza en la evidencia (diferente población, al.1. Fuente: Rhodes et control, desenlaces, comparación) de los resultados probabilidad de sesgo de notificación a dades claro nada que génica En ten patrones lizado compararse con la mortalidad generada por las enferme- factores que puedan incrementar la fuerza de la cardiovasculares en este mismo país; sin embargo, es que la incidencia de esta enfermedad está determi- magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo por cada institución hospitalaria, el tipo de pacientes > 2 sin confusión plausible) manejan, sus comorbilidades asociadas y la flora pato- del efecto muy grande con riesgo relativo > 5 misma2. propia de la sin amenazas a la validez (por 2 niveles) Latinoamérica, y específicamente en Colombia, exis- dosis-respuesta pocos estudios prospectivos que nos permitan establecer entre los pacientes con sepsis. En un estudio rea- al.1. Fuente: Rhodes et Colombia3durante en un periodo de 6 meses en Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

3. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 3 Tabla 4 Campa˜ na Implicaciones de la fuerza de la recomendación, adaptado de la Sobreviviendo a la Sepsis 2016 Recomendación fuerte Recomendación débil Para los clínicos La mayoría de los individuos debería Es probable que las distintas opciones • recibir • podría indicador • necesarias tomar y • como incluso desempe˜ no • sean pacientes, circunstancias • valores paciente el curso de acción recomendado adecuadas para los diferentes La adherencia a esta recomendación y la terapia debe adaptarse a las usarse como criterio de individuales del paciente calidad o de rendimiento Estas circunstancias pueden incluir los Las ayudas de decisión formales no son y preferencias de la familia o del para ayudar a los individuos a decisiones consientes con sus valores preferencias Para responsables políticos los La recomendación puede ser adaptada La formulación de políticas requerirá • debates muchas • varíen • que realizado las política en diversas situaciones, sustanciales y la participación de para su uso como indicador de partes interesadas También es probable que las políticas entre las regiones desempe˜ no Los indicadores de tendrían centrarse en el hecho de que se ha una deliberación adecuada sobre opciones de gestión etal.1. Fuente: Rhodes o pulmonar comorbilidades Hay asociada hospitalarios. tanto El severa por sis existen para trauma, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad 4 admitidos quirúrgicas, estos, (44%) general. nóstico de y respectivamente. al 12% promiso compromiso 2,7% tes de tenían Respecto 1.113 esputo, negativos (n de nismos seguidos de anotar que En de infecciones a infección 33,6% Asimismo, ciudades del mencionado país, 7.668 pacientes fueron obstructiva crónica (EPOC) y diabetes fueron las en 10 unidades de cuidado intensivo (UCI) médico- más frecuentes en ambos estudios. 826 (12%) fueron diagnosticados con sepsis; de suficiente evidencia que demuestra que la sepsis está 421 (51%) desarrollaron sepsis en la comunidad, 361 con el incremento del consumo de recursos intra- en la UCI y 44 (5%) durante hospitalización en sala Además, esta prolonga la estancia hospitalaria Dentro de la población general, el primer diag- en UCI como en salas generales de hospitalización. de infección fue la intraabdominal (18,6%), seguido costo estimado del tratamiento de pacientes con sepsis los casos de neumonía asociada al cuidado de la salud a˜ no es de 17 millones de dólares por en los EE. UU.; neumonía adquirida en la comunidad, con el 17 y 12,4% lo tanto, el costo del cuidado de cada paciente con sep- En cuanto a la severidad de la infección severa es de alrededor de 10.000 dólares. En Colombia no momento de la admisión a UCI, de los 826 pacientes el datos disponibles del cálculo del costo de la sepsis no tenía compromiso de órgano. El 30,6% tenían com- salud4. el sistema de de un solo sistema: el 20% respiratorio seguido de renal y del sistema nervioso central con el 3,4 y respectivamente. Doscientos cuarenta y cinco pacien- Definiciones (29,6%) tenían compromiso de 2 órganos, el 16% (n = 132) 3 órganos, el 8,5% (n = 70) de 4 órganos y el 3%(n = 25) órganos3. disfunción de 5 Infección: bacterias, huésped6. Síndrome Respuesta u siguientes7: Invasión de tejidos, normalmente estériles, por a los aislamientos microbiológicos se tomaron hongos y virus lo cual genera una respuesta del muestras para cultivos bacterianos (sangre, orina, líquido peritoneal y otros), siendo los bacilos gram- de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): el microorganismo más frecuentemente aislado del huésped al «peligro» en forma de infección = 368), seguido de cocos grampositivos (n = 164). Los sitios da˜ nos, otros que se manifiesta por al menos 2 de los aislamiento de mayor frecuencia de estos microorga- en orden de importancia fueron los hemocultivos de los urocultivos. Finalmente, en cuanto a la tasa •Frecuencia • • • inmaduras cardiaca > 90 lpm mortalidad general fue del 33,6%, sin embargo hay que Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg que es mayor en los pacientes con choque séptico Temperatura < 36◦C o > 38◦C sepsis4. en los pacientes con mm3o mm3o Leucocitos: > 12.000 < 4.000 > 10% de células un segundo estudio, de forma similar el promedio a˜ nos; edad fue de 18-44 y 70- - -90 de igual manera las urinarias(48,7%), las de origen respiratorio junto las infecciones superficiales (8,84%) fueron los focos de importante sobre anteriormente la Es recalcar que desde última actualización más comunes. La mortalidad reportada osciló del la definición de la sepsis y choque séptico los criterios UCI5. hasta el 56% de los pacientes manejados en nombrados no establecen ni hacen parte de en ambos estudios el antecedente de cirugía sepsis7. definición de Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

4. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 4 D. Martin Arsanios et al. Paciente con sospecha de infección No Monitorizar la condición clínica; reevaluar la posibilidad de sepsis si está clínicamente indicado qSOFA > o = 2 (A) ¿Continúa la sospecha de sepsis? Sí Sí Evaluar la evidencia de disfunción orgánica Monitorizar la condición clínica; reevaluar la posibilidad de sepsis si está clínicamente indicado A: Variables qSOFA Frecuencia respiratoria Estado mental Presión arterial sistólica B: Variables SOFA Relación PaO2/FiO2 Escala de coma de Glasgow Presión arterial media Administración de vasopresores con el tipo y velocidad de infusión Bilirrubina Creatinina sérica o gasto urinario Conteo de plaquetas No SOFA > o = 2(B) Sí SEPSIS No A pesar de la resucitación adecuada con líquidos: Necesidad de utilizar vasopresores para mantener PAM Niveles de lactato sérico > 2 mmol/L > o = 65 mmHg Sí Shock septico Figura Assessment InternationalConsensus 1 Definición operacional de la sepsis. PAM: presión arterial media; qSOFA: quick SOFA; SOFA: Sequential Organ Failure Score. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: The Third Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Sepsis: puesta en el ficó los de Score 2 ción está SOFA torio inmediato SOFA para cual gow respiratoria médicos con (fig. Choque utilización requieren rial lactato Falla la ble por puede (tabla Es la disfunción orgánica causada por una res- Definición operacional del shock séptico desregulada del huésped ante una infección que pone peligro la vida de la persona. De manera objetiva, en Sepsis tercer consenso sobre la definición de sepsis, se especi- No la necesidad de incluir criterios de disfunción orgánica, cuales se evalúan de manera cuantitativa por medio la Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment A pesar de la resucitación adecuada con líquidos: (escala SOFA), en la cual si el paciente cumple con 1. Necesidad de utilizar vasopresores para mantener PAM > o = 65 mmHg 2. Niveles de lactato sérico > 2 mmol/L o más criterios se considera que este cursa con disfun- orgánica. Si a esta última se le suma que el paciente infectado, se diagnostica sepsis. Sin embargo el puntaje contiene aspectos que necesitan medidas de labora- y que podrían retrasar el diagnóstico y tratamiento Sí de la infección, por tal motivo se crea el quick (qSOFA) como una estrategia de detección temprana Shock septico pacientes que probablemente cursan con sepsis, en la se toman 3 variables clínicas (escala de coma de Glas- Figura sión e International (Sepsis-3). 2 Definición operacional del choque séptico. PAM: pre- < 15, presión arterial sistólica 100 mmHg, frecuencia ≤ arterial media. Hecho por Martin D, Barragán F. Estudiante 22 rpm) simples de medir que permiten a los ≥ interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: The Third considerar que el paciente puede estar cursando Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock sepsis e iniciar tempranamente el uso de antibióticos 1)8. séptico: Aquellos pacientes que a pesar de la líquidos persisten con hipotensión arterial y Fisiopatología de vasopresores para mantener una presión arte- media (PAM) de 65 mmHg y además tienen un nivel de mg/dl)8(fig. sérico > 2 mmol/L (18 2). La puesta que nes da˜ no10. de filos, sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una res- multiorgánica7: Síndrome clínico caracterizado por da˜ no multisistémica al patógeno (microorganismo), disfunción fisiológica progresiva y potencialmente reversi- consiste en un mosaico de interconexiones e interaccio- de 2 o más órganos o sistema de órganos que es inducida bioquímicas, celulares y órgano-órgano en respuesta al sepsis7- - -9. una variedad de lesiones agudas, incluyendo Se Este fenómeno dinámico agrupa procesos complejos evaluar cuantitativamente a través del puntaje SOFA activación celular que permiten que se activen neutró- 5). monocitos, linfocitos y células del endotelio vascular. Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

5. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 5 Tabla 5 Puntaje SOFA para definición de falla multiorgánica y sepsis Puntaje Sistema Respiración PaO2/FiO2 1 2 3 4 5 mmHg 400 < 400 < 300 < respiratorio 200 con soporte < respiratorio 100 con soporte ≥ Coagulación Plaquetas x103/ul 150 < 150 < 100 < 50 < 20 ≥ < Bilirrubina, mg/dl 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0 Cardiovascular Presión media, arterial 70 < 70 Dopamina dobutamina (cualquier < 5 o Dopamina epinefrina norepine- frina 5,1-15 o Dopamina epinefrina norepinefrina > 15 o ≥ mmHg 0,1 o > 0,1 o ≤ dosis) > 0,1 0,1 ≤ Sistema Escala de nervioso central de coma 15 14-13 12-10 9-6 < 6 Glasgow Renal Creatinina, Gasto ml/d mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 < 5 ≥ < urinario, 500 200 Hecho Definitions por Martin D, Barragán F. Estudiante einterno de laUniversidad de laSabana. Basado en The Third International Consensus for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Al res produciendo quilibrio coagulación, res, otros 1. antiinflamatoria-inmunosupresión): resultado de un mismo tiempo, mecanismos neuroendocrinos, molecula- proinflamatorios matorios antiinflamatoria empieza del paralelamente SIRS: teriza patrones lectina que dan como resultado al SIRS y antiinfla- intracelulares y extracelulares responden a tal estimulo, que dan como resultado al síndrome de respuesta una gran cantidad de eventos tales como: dese- compensatoria (CARS). Aunque el SIRS entre antioxidantes-oxidantes, alteraciones en la más tempranamente que el CARS, en el transcurso SIRS, disbalance en los receptores intranuclea- tiempo estos 2 fenómenos tienden a desarrollarse inmunosupresión e alteraciones microvasculares entre (fig. 4). (fig. 3). El primer paso para el desarrollo del SIRS se carac- Respuesta del sistema inmune La entre (inflamatoria- sepsis los mecanismos por la activación de receptores de reconocimiento de es el como son los receptores tipo Toll, receptores de disbalance tipo C, receptores scavenger etc. Estos receptores Fisiopatología de la sepsi Desequilibrio y antioxidantes s oxidantes Disminución de los PPAR y activación de PARP Desregulación sistema nervioso del Respuesta inflamatoria y antiinflamatoria Coagulopatía p or sepsis Fisiopatología de la sepsis Rol del compleme nto Alteración en la mic rocirculación Figura el por 3 Fisiopatología de la sepsis. En este esquema se pueden observar los 6 mecanismos fisiopatológicos más importantes en desarrollo de la sepsis. PARP: poli-ADP ribosa polimerasa; PPAR: receptores activados por proliferadores de peroxisomas. Hecho Martin Arsanios Daniel, Barragán Amador Felipe. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

6. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 6 D. Martin Arsanios et al. SIRS y CARS se˜ nalización están unirse y/o «tormenta reconocimiento de cuales la citoplasma el enzimas, posteriormente, innato, y reclutar la culares asociados resolución adaptativa influenciadas (fig. CARS: inmune escenario del sistémica. encargados de iniciar la intracelular tras a los patrones moleculares asociados a patógenos SIRS da˜ no patrones moleculares asociados al generando una de citocinas-quimiocinas». Los receptores de de patrones se encuentran en la membrana los macrófagos, neutrófilos y células dendríticas, los Magnitud de la respuesta se˜ nales, activan vías de transducción de como es vía del factor nuclear kappa el cual se localiza en el de la célula y tras ser activado migra hacia núcleo, donde genera la transcripción de proteínas, citocinas, óxido nítrico sintetasa inducible etc.; después de ser activado el sistema inmune se inicia la liberación de productos inflamatorios la expresión de moléculas coestimuladoras con el fin de CARS más células en el sitio de infección. El objetivo de respuesta innata es la erradicación de los patrones mole- asociados a patógenos y de los patrones moleculares da˜ no al seguido por la respuesta adaptativa con la Tiempo en días del proceso inmunológico. La respuesta inmune se basa en la maduración y proliferación, ambas Figura compensatoria matoria respecto F. en: 4 Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y respuesta innata11,12 por las citoquinas, de la respuesta sistémica (CARS): Curso de la respuesta infla- 5). sistémica y la respuesta compensatoria sistémica con Durante el estado proinflamatorio, el sistema al tiempo y magnitud. Hecho por Martin D, Barragan adaptativo modula el grado de inflamación; este Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado se caracteriza por la promoción de la supresión al.11. Malakooti et sistema inmune y la regulación negativa a la inflamación Fisiopatología del SIRS Activación macrófago, neutrófilo, linfocito, célula dendrítica Activación complemento Liberación ONsi Citocinas – Interleucinas RRP Moléculas coestimuladoras Proteasas FNk PMAP SIRS PMAD FMO Muerte Figura de reconocimiento proteínas de 5 Fisiopatología de la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): Activación de la respuesta inflamatoria a partir de la unión da˜ no patrones moleculares asociados al (PMAD) y patrones moleculares asociados a patógenos (PMAP), a los receptores de de patrones (RRP), los cuales median la activación del factor nuclear kappa (FNk) y la consecuente transcripción de inflamatorias la activa. FMO: falla multiorgánica. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad Ward13. la Sabana. Basado en Bosmann y Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

7. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 7 Desequilibrio oxidantes - antioxidantes Normalmente: controlado por antioxidantes Activación neutrófilos – macrófagos Inhibe translocación de Nrf2 ERO – ERN Disminución de producción de enzimas antioxidantes Disbalance en el sistema redox SIRS FMO Muerte Figura (ERN), cual interno 6 Desequilibrio oxidantes-antioxidantes: El aumento de la liberación de especies reactivas de oxígeno (ERO) y nitrógeno secundaria a la inflamación exagerada y la inhibición de los antioxidantes causa la inhibición del factor nuclear (Nrf2), lo empeora el disbalance entre oxidante y antioxidantes. FMO: falla multiorgánica. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e Ward13. de la Universidad de la Sabana. Basado en Bosmann y (ERN), proteínas nitrificación. troladas glutamato-cisteína xido factor excesivo factor disminución un terior que (fig. 3. Los mas de ser de la de la las PPAR, dad las condria, de ATP. que gada parte las cuales producen cambios en las membranas, Este síndrome se origina después de que el linfocito T y ADN a través de la oxidación, nitrosilación y CD4 la helper celular El la liberación funciones del inhibición linfocito xis la cas. aumento gramadas antígeno de ambiente de se de 1013. biomarcadores es noparálisis este encuentran 2. neutrófilos inflamatoria tivas presenta al fagocito el antígeno y este desencadena Estas especies reactivas normalmente son con- diferenciación de 4 subtipos de linfocitos (T helper 1, T y reguladas por los antioxidantes (hemoxigenasas, 2, T reguladores, T17), que permiten la activación ligasa, glutatión-S transferasa, superó- y el desarrollo del CARS. dismutasa), los cuales a su vez están regulados por el primer paso para que se desarrolle este proceso es nuclear de la transcripción. En la sepsis, el aumento activación del linfocito T regulador, cuya función es la de ERO y ERN impiden la translocación de este de interleucina 10, que se encarga de múltiples de la transcripción al núcleo, lo cual produce una inmunosupresoras como la regulación negativa en la cantidad de antioxidantes y por lo tanto factor de necrosis tumoral, liberación de TGF-B y la disbalance en el sistema redox, que favorece el pos- de las células proinflamatorias. Por otro lado, el desarrollo de una respuesta inflamatoria exagerada T17 se encarga de la regulación de la quimiota- muerte14 conlleva la falla multiorgánica y finalmente la y múltiples procesos de inmunosupresión que incluyen 6). apoptosis y depleción de linfocitos y células dendríti- Receptores nucleares y depleción del ATP celular: Este mecanismo de inmunosupresión es mediado por el receptores activados por proliferadores de peroxiso- de la expresión de moléculas coestimuladoras pro- (PPAR) son factores de transcripción que hacen parte de muerte 1, linfocitos T citotóxicos asociados al la familia de los receptores nucleares, los cuales tras 4, linfocitos T y B atenuadores, células supresoras activados regulan distintos procesos, como el control origen mieloide que median cambios importantes en el la proliferación y diferenciación celular, regulación de inflamatorio como la transformación del fenotipo homeostasis glucídica y lipídica, además de encargarse los linfocitos T helper 1 a linfocitos T helper 2, los cuales la transcripción de factores que regulan negativamente caracterizan por ser células inmunosupresoras a través expresión de mediadores proinflamatorios. En la sepsis, múltiples mecanismos como la liberación de interleucina da˜ no se˜ nalización ERO y ERN ocasionan un en la de los Todo esto permite comprender las variaciones en los que condiciona un control inadecuado en la intensi- en la práctica clínica; un ejemplo de esto de la respuesta inflamatoria sistémica. Del mismo modo, el curso de la procalcitonina (PCT), en donde la inmu- da˜ nan ERO los transportadores de electrones de la mito- se puede ver reflejada en los bajos niveles de que se ve reflejado en una inhabilidad por parte biomarcador al compararlo con los pacientes que se SIRS12. este organelo para mantener la producción adecuada de en Este proceso deletéreo es regulado por los PPAR gamma, Desequilibrio entre antioxidantes y oxidantes: Los inhiben la síntesis de la óxido nítrico sintetasa, encar- y macrófagos activados durante la respuesta ERN14. de generar Sin embargo, esta regulación por generan una gran cantidad de especies reac- de los PPAR gamma se ve afectada por el disbalance de oxígeno (ERO) y especies reactivas de nitrógeno Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

8. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 8 D. Martin Arsanios et al. Receptores nucleares y depleción del ATP celular: Activación neutrófilos – macrófagos ERO – ERN Activación PARP Disminución de receptores nucleares PPAR Regulación defectuosa de la respuesta a la Disminución ATP mitocondrial SIRS Daño de transportadores de electrones en la Disfunción mitocondrial FMO Disminución de ATP Disfunción celular MUERTE Figura (ERO) homeostasis la interno 7 Receptores nucleares y depleción del ATP celular: La sobreproducción de especies reactivas de nitrógeno (ERN) y oxígeno causa la inhibición de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR), lo cual genera una alteración en la celular normal. Adicionalmente se muestra cómo la sobreactivación de la poli-ADP ribosa polimerasa (PARP) provoca muerte celular. FMO: falla multiorgánica; SIRS: respuesta inflamatoria sistémica. Hecho por Martin D, Barragán F. Estudiante e Ward13. de la Universidad de la Sabana. Basado en: Bosmann y da˜ no en protector7. Por inicio y polimerasa duciendo resultado 4. simpático en nervioso inician ronas estímulo ración de hasta nalina encargados matoria antiinflamatoria) Por membrana liberación tores producirán miocinas el sistema redox, que produce el de este mecanismo En segundo lugar, el sistema nervioso parasimpático puede rio, activan de bral. los fin receptores vación de macrófago necrosis 5. los ridad organismo tor de minución es las ción inhibidor dad del nalmente endoteliales, de igual manera provocar un efecto antiinflamato- otra parte, diferentes enzimas son activadas tras el el cual inicia después de que estímulos proinflamatorios de la cascada inflamatoria y la liberación de ERO neuronas sensoriales encargadas de la estimulación ERN; un ejemplo de esto es la enzima poli-ADP ribosa las de las células neuronales ubicadas en el tronco cere- la cual consume una gran cantidad de ATP, pro- Mediante estas últimas, se impulsan a las neuronas de una depleción de energía en la mitocondria y cuyo ganglios celíacos a la activación del linfocito T, con el final será la disfunción celular (fig. 7). de que este último libere acetilcolina y logre activar los Sistema nervioso autónomo: Tanto el sistema nervioso ?7nAchR en la membrana del macrófago. La acti- como el parasimpático participan activamente de estos receptores tiene como función la inhibición la fisiopatología de la sepsis. Inicialmente, el sistema la producción de citocinas y quimiocinas por parte del simpático puede desencadenar 2 situaciones, que y la supresión de la elaboración del factor de tumoral15(fig. en un punto común que es la activación de neu- 9). preganglionares o posganglionares por parte de un Coagulopatía: En la sepsis, el endotelio es uno de inflamatorio. Este último es responsable de la libe- da˜ no principales órganos afectados y su refleja la seve- de acetilcolina la cual actúa sobre un segundo grupo del cuadro clínico del paciente. La respuesta del neuronas paravertebrales o posganglionares que viajan ante la infección provoca la exposición del fac- la glándula adrenal y provocan la liberación de adre- titular en el endotelio y esto genera una activación y noradrenalina. Estos 2 neurotransmisores serán los la coagulación mediada por factor tisular y una dis- de activar la respuesta antiinflamatoria o infla- en los mecanismos anticoagulantes, esto último tras unirse a receptores ?-adrenérgicos (respuesta desencadenado por la disminución de la actividad de o ?-adrenérgicos (respuesta inflamatoria). vías anticoagulantes endógenas dadas por la disminu- un lado los receptores ?-adrenérgicos presentes en la en la actividad de la proteína C, antitrombina, el de los macrófagos provocan la supresión de la de la actividad del factor tisular y la incapaci- de citocinas y quimiocinas, y por otro, los recep- para efectuar la fibrinólisis, dada liberación elevada ?-adrenérgicos, también presentes en el macrófago, inhibidor tipo I del activador del plasminógeno. Adicio- un aumento en la liberación de citocinas y qui- la disminución en la expresión de 2 receptores (fig. 8). la trombomodulina y el receptor endotelial de Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

9. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 9 Sistema nervioso simpático: Estímulo inflamatorio (lipopolisacáridos – citocinas, etc.) Neurona pre-ganglionar o post- ganglionar Neurona paravertebral o post-ganglionar Médula adrenal Receptores A2 adrenérgicos Receptores B2 adrenérgicos M M Inhibición de la liberación de citocinas y quimiocinas Aumento de la liberación de citocinas y quimiocinas Figura receptores Anderson 8 Sistema nervioso simpático: Modulación de la inflamación de forma positiva o negativa a partir de la activación de ?- o ?-adrenérgicos. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: al.14. et hipoperfusión hipotensión en orgánica16(fig. 6. la microcirculación presentan cuales disbalance doras la deformabilidad trombos Inicialmente, ción agresores, necrosis de del asociado vasomotor telio. arteriolas que tono Por un circulación, heterogénea rentes shunts tisular, que junto con la vasodilatación, la Rol del sistema parasimpático en la sepsis y la pérdida de la función del endotelio culmina la disminución de la oxigenación del tejido y en falla 10). Alteración en la microcirculación: Gran parte de Neurona sensorial fisiopatología de la sepsis puede ser explicada en la ?m)17, (vasos sanguíneos < 100 en donde se una diversidad de alteraciones, dentro de las es importante destacar: la disfunción endotelial, el Neuronas del tronco e hiporreactividad de las sustancias vasodilata- y vasoconstrictoras, el aumento en la adhesión de células rojas y blancas al endotelio, la alteración de la de los glóbulos rojos, la formación de micro- y la alteración del glucocálix (fig. 11). Ganglio celíaco las células endoteliales de la microcircula- pierden su función reguladora debido a que múltiples (ERO, interleucina 1, interleucina 6, factor de LT da˜ nan tumoral alfa etc.) las vías de transducción se˜ nales, la comunicación electrofisiológica y el control α7nAch Supresión de la liberación de citocinas y quimiocinas Macrófago músculo liso. Esto producirá un ambiente procoagulante a superficies proadhesivas, desregulación del tono y compromiso en la función de barrera del endo- Figura ción ?7nAchR. de 9 Rol del sistema parasimpático en la sepsis: Modula- También, las células musculares lisas que rodean las de la inflamación a partir de la activación de receptores pierden la sensibilidad al estímulo adrenérgico, Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno en condiciones normales ayuda a la autorregulación del la Universidad de la Sabana. funciones17. vasomotor entre otras otro lado, el sistema del óxido nítrico, el cual es componente central en la autorregulación de la micro- la proteína De neutrófilos recen proteína C producen una reducción en la liberación de se ve severamente alterado por la producción C. de óxido nítrico sintetasa inducible en dife- igual manera, las trampas extracelulares liberadas por órganos y cuya consecuencia es la creación de disfuncionales (fibras de ADN extracelular) favo- patológicos y áreas de hipoperfusión secundarias a la la generación de trombos, que producirá finalmente Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

10. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 10 D. Martin Arsanios et al. Coagulopatía en la sepsis Vía factor tisular Receptor endotelial de proteína C S1P3 S1P1 PAR-1 Monocito Proteína C Proteína C activada Trombina Inhibidór activador Plasminógeno 1 Fibrinólisis Vasodilatación Neutrófilo Presión arterial Deformidad eritrocitos Trombo Trombosis Muerte celular Hipoperfusión tisular Disfunción mitocondrial Oxigenación tisular Pérdida función de barrera Falla orgánica Fuga capilar edema intersticial Figura de por D, 10 Coagulopatía en la sepsis: Disbalance entre los mecanismos procoagulante y anticoagulantes, a partir de la expresión receptores, supresión o activación de enzimas y que permiten la creación de un ambiente proadhesivo. PAR: receptor activado proteasa; S1P1: receptor de esfingosina 1-fosfato subtipo 1; S1P3: receptor de esfingosina 1-fosfato subtipo 3. Hecho por Martin Finfer15. Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Simon y una que, la los en alvéolo, cuencia del gulación entre tarea importante en el desarrollo de esta. Se ha visto desregulación sión disfunción Del menos primero, sensores sar nítrico en cuada los esto Tercero, los de adhesión que 7. dirse del no de sos El en la producción de óxido nítrico por la expre- tras la agresión del patógeno, hay un aumento en heterogénea de óxido nítrico sintetasa inducible y la endotelial18. expresión de receptores para C5 como C5aR y C5L2 en neutrófilos, y una disminución en la expresión de estos mismo modo, en los glóbulos rojos suceden 3 fenó- células no mieloides como las células epiteliales del importantes que ayudan al desarrollo de la sepsis: células de Kupffer, cardiomiocitos etc. La conse- los glóbulos rojos en estado normal actúan como final de la activación del complemento es la parálisis intravasculares, ya que tienen la capacidad de cen- sistema inmune, la disfunción de los cardiomiocitos, coa- la disminución en la saturación de oxígeno y liberar óxido intravascular diseminada y lesión pulmonar aguda en los lugares donde sea necesario. Este mecanismo otros14. la sepsis se ve deteriorado y por lo tanto no hay una ade- autorregulación mediada por estas células. Segundo, glóbulos rojos disminuyen la capacidad de deformación y Diagnóstico favorece el desarrollo de alteraciones hemodinámicas. hay un aumento en la agregación y adherencia de glóbulos rojos debido a: la disminución en la capacidad El coz, pacientes dos, reduce cionada apropiados cuando (> modo, obtener diagnóstico de la sepsis debe realizarse de forma pre- deformación, el aumento en la expresión de moléculas de iniciando con una detección sistémica de rutina de por parte del endotelio y la disfunción endotelial gravemente enfermos y posiblemente infecta- procoagulante18. favorece la creación de un ambiente ya que se ha demostrado que la detección temprana Sistema del complemento: Este sistema puede divi- la mortalidad por sepsis y falla multiorgánica rela- en 2 vías, una clásica y un alterna, la primera necesita sepsis6. con Por lo tanto, se deben obtener cultivos reconocimiento de un antígeno, mientras que la segunda antes del inicio de los antibióticos, siempre y lo necesita, finalmente las 2 vías producirán la activación la toma de cultivos no causen un retraso importante C5 y la unión de este a C6, C7, C8, C9 y mediarán proce- 45 min) en la administración de los antibióticos. Del mismo de muerte celular, quimiotaxis y fagocitosis entre otros. para tener una identificación adecuada se deben desempe˜ nan papel de C5 y sus receptores en la sepsis al menos 2 conjuntos de hemocultivos (frascos de Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

11. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 11 Alteraciones en la microcirculación Glucocalix alterado Microtrombos Alteración en la deformabilidad de los glóbulos rojos C C D Disfunción endotelial (deterioro en la sensibilidad a sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras) D Adhesión de glóbulos rojos y células blancas al endotelio Glóbulo rojo Glóbulo blanco Microtrombo Glucocalix Sustancias dilatadoras Sustancias constrictoras Degradación glucocalix por leucocitos no activados que tras la uni adhesión activadas, permiten la activaci adhesión migración de estas c inflamatorias y la consecuente alteración del flujo sanguíneo ón moléculas de ón, élulas D C Figura Hecho 11 Alteraciones en la microcirculación: Se describen los principales mecanismos de lesión del endotelio de la circulación al.18 por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: De Backer et aerobios vía a (< foco das hemocultivos nistración en nes de con cuales la con una cultivos ya cultivos de Por minar la otras C principalmente ficativamente mediada principalmente). la mitiendo en y anaerobios) donde al menos uno sea recogido por medición de de en como ficidad; mejor una tar para el inmune, sanguíneos19,20. Otro sor gen la mientras gen en han diagnóstico de y que sis. 0,5ng/ml y un nalmente, este de de la PCR en sepsis y se ha llegado a la conclusión percutánea y otro a través de cada dispositivo vascular, que es un simple y valioso instrumento en el diagnóstico menos que el dispositivo se haya insertado recientemente sepsis e infección, a la vez que sirve como monitorización 48 h). El resto de cultivos necesarios según la sospecha del la respuesta al tratamiento. La PCR no se puede utilizar infeccioso (orina, LCR, secreciones respiratorias, heri- único método diagnóstico, debido a su baja especi- etc.) deben obtenerse con las mismas indicaciones de los se ha visto que valores de PCR de 50 mg/l como anteriormente mencionados (antes de la admi- valor de corte, tienen una sensibilidad del 98,5% y de antibióticos y sin causar un retraso importante especificidad del 75%, por lo tanto se debe interpre- la administración de los mismos). Existen varias condicio- adecuadamente y no se debe utilizar de forma aislada especiales en las que la toma del cultivo se debe hacer el diagnóstico de sepsis, ya que otras situaciones como una forma específica, tal como sucede en los pacientes trauma, cirugías, quemados, enfermedades del sistema catéteres permanentes, es decir por más de 48 h, en los cáncer avanzado, pueden elevar los niveles de PCR se debe obtener al menos un hemocultivo a través de luz de cada acceso vascular, especialmente en aquellos marcador utilizado en sepsis es la PCT, un precur- signos de inflamación o formación de trombos. Además, de la calcitonina. En individuos sanos la transcripción del estrategia de gran importancia es la obtención de hemo- CALC-1 está restringida a las células neuroendocrinas de de forma periférica y a través de un acceso vascular tiroides y el pulmón y los niveles son menores de 0,1ng/ml que la presencia de una misma bacteria en ambos hemo- que en pacientes con infección la expresión de este aumenta la probabilidad de que esta sea la etiología está aumentada y la liberación de PCT se puede observar la sepsis. la mayoría de las células del cuerpo. Múltiples estudios otra parte, en la última década se ha intentado deter- mostrado la efectividad que tiene la PCT para orientar el distintos marcadores y biomarcadores que ayuden a en los pacientes con sepsis. Además, un aumento identificación de la sepsis y la diferenciación de esta con la PCT está asociado a la presencia de disfunción orgánica infecciones19. Uno de los biomarcadores es la proteína choque séptico; tanto es así que Uzzan et al. reportaron reactiva (PCR), un reactante de fase aguda sintetizado la PCT es mejor que la PCR en la identificación de la sep- en los hepatocitos que se incrementa signi- La mayoría de los estudios usan como valor de referencia en respuesta a la inflamación y/o infección para referirse a sepsis con una sensibilidad del 76% por la estimulación de citocinas (interleucina 6 una especificidad del 70%, sin embargo no se ha establecido sepsis21- - -23. Actúa de diversas formas, una de ellas es valor de corte para el diagnóstico de Adicio- unión a los polisacáridos de las bacterias y parásitos, per- es importante mencionar que niveles bajos de la activación de la vía clásica del complemento marcador son usados para detener la administración presencia de calcio. En varios estudios se ha evaluado la antibióticos en aquellos pacientes que parecen sépticos Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

12. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 12 D. Martin Arsanios et al. pero ción metaanálisis tividad pacientes confirmación en estudio lidad mientras emplea cos en ción el uso departamento biomarcador antibióticos, Nuevas ponibles hongos asistida péptido situ, en diferenciar significativa. Por estudios cíficas magnitud puesta con dentro llamadas y mos: soluble nes asociación recientemente bios idoneidad marse ha de el pero debido Cualquier asociados dos Se diferentes endotelial niveles embrago únicamente. Finalmente, linfocitos disponible en los que posteriormente no se puede demostrar infec- en hora recientes estudios de salas de urgencia su utilidad a la débil)1. diagnóstico12. (recomendación En una revisión sistemática y de realizar el se analizó la efectividad clínica y costo efec- del uso de PCT para guiar el uso de antibiótico en Manejo de la sepsis que se encontraban UCI con una sospecha alta o de sepsis y en el departamento de urgencia La desequilibrio oxígeno, que. tisular la de trascendental teriormente protocolos según puesta de falla circulatoria aguda secundaria a la sepsis produce un pacientes con sospecha de infección bacteriana; en este entre la entrega de oxígeno y la demanda de se evidenció que este biomarcador es de gran uti- lo cual resulta en una hipoxia tisular global o cho- en UCI cuando se usa para suspender un antibiótico La detección oportuna y correcta de la sepsis e hipoxia que en el departamento de emergencias la PCT se (oliguria, palidez cutánea, hipotensión, alteración de para determinar si es necesario el uso de antibióti- conciencia, hiperlactatemia) es la clave para la iniciación En cuanto a cuándo parar el uso de antibióticos basado un tratamiento adecuado, ya que la hipoxia tisular es los niveles de PCT, se logró ver una reducción en la dura- en desarrollo de la falla multiorgánica y pos- de los antibióticos, el tiempo de estancia hospitalaria y muerte25. la Para esto se ha realizado distintos tiempo de estancia en UCI. De igual manera, al evaluar el para la identificación, diagnóstico y tratamiento, de PCT para iniciar los antibióticos en los pacientes del el tiempo transcurrido, el estado del paciente y su res- de urgencia, se concluyó que el uso de este al tratamiento (fuerte recomendación, baja calidad disminuye el número de personas tratadas con evidencia)1(figs. la 12 y 13). adverso24. sin ningún resultado clínico técnicas de biología molecular ahora están dis- Reanimación inicial para definir la presencia de ADN bacteriano o de en la sangre de los pacientes como lo son: matriz La para sepsis cuantitativa senten que tración realiza en siguientes resucitación temprana efectiva con líquidos es crucial por láser de desorción/ionización (Maldi/tof), y el la estabilización de la hipoperfusión tisular inducida por de fluorescencia de ácido nucleico de hibridación in o choque séptico. Esta reanimación protocolizada y técnicas que permiten el reconocimiento del patógeno debe realizarse en todos los pacientes que pre- un tiempo incluso < 8 h, sin embargo con la limitación de hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión entre la colonización e infección clínicamente persiste después de sobrecarga líquida inicial o concen- de lactato en sangre 4 mmol/l). Este protocolo se lo anteriormente expuesto se han avanzado en ≥ en el momento que se identifique la hipoperfusión y sobre pruebas de laboratorio suficientemente espe- las primeras 3 h la reanimación se debe dirigir según las además de sensibles para mostrar el inicio y la metas (fig. 14): de la invasión bacteriana, para detectar la res- inflamatoria tan pronto como sea posible y también 1. 2. 3. 4. Presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg la capacidad de seguir el progreso de la enfermedad PAM 65 mmHg de horas. Estas sustancias biológicamente activas son ≥ Diuresis 0,5 ml/kg/h biomarcadores. Dentro de los de mayor relevancia ≥ Saturación saturación pectivamente evidencia)1. de oxígeno de la vena cava superior o en asociación a la patogénesis de la sepsis encontra- de oxígeno venosa mixta del 70 o 65%, res- Presepsin (subtipo de CD14 soluble) y suPAR (receptor (recomendación fuerte, baja calidad de la activador plasminogeno-urocinasa). Concentracio- elevadas de presepsin en pacientes sépticos están en 5. Normalización débil, de los valores de lactato (recomendación con mayor mortalidad en estudios multicéntricos evidencia)1 baja calidad de la realizados; adicionalmente indica que cam- en las concentraciones plasmáticas podrían reflejar la de la terapia antibiótica, pero esto deberá confir- La reanimación temprana dirigida por metas propuesta al.25ha con estudios futuros. Respecto a la molécula suPAR se por talidad 95%: colo cada paciente un pacientes entre llenado Desde un ventrículo mencionado precarga, la una Campa˜ na Rivers et mostrado disminuir la tasa de mor- podido ver que es un muy buen indicador de la severidad en los pacientes con choque séptico RR: 0,86; IC 0,00825. la enfermedad aguda y muestra bien la correlación con 0,72-0,94; p = Las metas de este tipo de proto- grado de disfunción orgánica en la enfermedad crítica, deben ser evaluadas y ajustadas de forma individual a no puede ser considerado como un marcador de sepsis paciente, ya que las distintas condiciones clínicas del a su baja especificidad. pueden modificar la respuesta a la reanimación; condición que induzca patrones moleculares ejemplo de esto es el ajuste de las metas de la PVC en a patógenos o patrones moleculares asocia- con ventilación mecánica que cambian de rangos da˜ no al podría arrojar la capa endotelial glucocálix. 8-12 mmHg a 12-15 mmHg, dado la imposibilidad en el ventricular26,27. ha confirmado en varios estudios experimentales en da˜ no modelos sépticos que el de la capa a˜ nos, hace varios se ha creído que la PVC es glucocálix se refleja con la elevación de indicador del índice de volumen de fin de diástole del séricos de SYNDECAN-1 y SYNDECAN -4, sin derecho, y de la misma forma se cree que el podrían ser inespecíficas para infección bacteriana índice es un indicador de la respuesta de la incorrectas27. ambas afirmaciones son Al evaluar la relación del recuento de neutrófilos/ curva de la gráfica de presión-volumen ventricular existe es una herramienta barata, rápida y fácilmente pobre relación entre estas 2 variables. Sin embargo la para diagnosticar bacteriemia y se ha encontrado Sobreviviendo a la Sepsis (CSS) recomienda como Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

13. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 13 Objetivos en las primeras 3 horas Primeras 3 horas Lactato Cultivos Líquidos Antibióticos amplio espectro 2 o >cultivos •Piel •Acceso vascular > 48 h •Posible foco ≥ 4 mmol/L (36 mg/ dL): hipoperfusión tisular global Lactato > 4 Hipotensión arterial persistente a pesar de volumen de resucitación < 1 hora Ajustada al Hospital • • Toma de acceso vascular es (+) Si ambos son + para un mismo microorganismo •Pulmón Abdomen •Orina • Piel •Catéter •Identificación del germen 48- 72 h •Desescalar •Tto. empírico no > 3-5 días Administración de 30 mL/kg de cristaloide (repetir y observar) T-R-O-L T : Tipo R: Tasa (Rate) O: Objetivo L: Oimites Foco: acceso vascular Prevenir hipotensión La probabilidad de que sea el causante es alta Figura Hecho 12 Objetivos en las primeras 3 h: Se describen las metas principales en las primeras 3 h de ser diagnosticada la sepsis. al.6. por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Dellinger et objetivo del fluidos. PVC la los Del meras venosa venosa una la cual dobutamina sión PAM ren de sérico cador asimismo hemodinámico solo relacionada nérgica de membrana encaminar tato fisiológico de reanimación la PVC como marcador como débil, marcador de hipoperfusión tisular (recomendación evidencia)1. estado de volumen intravascular y de respuesta a los baja calidad de la También, se recomienda como meta mantener una Con respecto a cómo se debe iniciar la reanimación con a˜ nos entre 8-12 mmHg excepto en pacientes con aumento de líquidos, gia que tar reserva ción mismo cación de Dentro el por minos que meras los la es reanimación Por fluidos dios. paciente (FENICE fluidos bolo se ha propuesto desde hace varios una estrate- presión abdominal y pacientes con ventilación mecánica, conocida como fluid challenge (FC) o desafío con fluidos, mmHg6. cuales deben mantener una PVC de 12-15 es un test dinámico de la circulación que permite orien- mismo modo la CSS recomienda que si en las pri- sobre el estado hemodinámico del paciente al evaluar la 3 h de reanimación se encuentra una saturación de la precarga con el fin de ver si con la administra- central de oxígeno < 70% o saturación de oxígeno de fluidos se logra aumentar el volumen de eyección y al mixta < 65%, se considera que el paciente presenta tiempo permitir la reanimación con líquidos. La indi- adecuada reposición del volumen intravascular con primaria de realizar el FC es la intención del médico presencia de hipoperfusión tisular persistente, para lo aumentar el volumen de eyección y el gasto cardiaco. el tipo de fluido, surgen 2 opciones: la primera es la perfusión de de esta estrategia se debe definir: (máximo 20 ?g/kg/min) y la segunda, transfu- cual puede ser coloide o cristaloide (en una revisión hecha de glóbulos rojos. Además recomienda mantener una Cochrane se evidencio que no había diferencia en tér- tasa de administración 65 mmHg en pacientes con choque séptico que requie- de mortalidad); la de fluidos ≥ vasopresores(recomendación fuerte, calidad moderada puede ser de 20-30 ml/kg en 5-10 min, dentro de las pri- evidencia)1, los límites de la administración y los objetivos, la gasto urinario > 0,5 ml/kg/h y lactato 3 h; < 4 mml/l; este último ha demostrado ser un mar- cuales se basan en múltiples variables dinámicas como mortalidad28, de severidad y un predictor fuerte de presión de pulso que nos permiten saber si el paciente representa en gran parte el estado metabólico y respondedor o no, y en el caso de no serlo, detener la estrategias30,31. del paciente ya que la hiperlactatemia no con líquidos y buscar otras es el resultado de la respiración anaerobia sino que está otra parte, el uso indiscriminado de la terapia con también con el aumento en la actividad adre- ha sido objeto de evaluación de diferentes estu- y la bomba Na/K atpasa, el estado hipercatabólico Un estudio observacional que incluyó a más de 2.000 la sepsis y el aumento en la expresión de proteínas trans- recolectados en más de 100 centros del mundo otros29. Trial)30mostró entre Por este motivo, la CSS sugiere las tasas de respuesta al desafío de la reanimación para normalizar los valores de lac- (FC: definido como la administración de cualquier en pacientes que posean niveles elevados de lactato de fluidos durante las primeras 2 h), posterior al uso de Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

14. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 14 D. Martin Arsanios et al. Objetivos en las primeras 6 horas Primeras 6 horas Hipotensión que no responde a reanimación inicial con fluidos o lactato ≥ 4 Hipotensión que no responde a reanimación inicial con fluidos Hipotensión que no responde a reanimación inicial con fluidos o lactato ≥ 4 Volver a medir el lactato SvcO2< 70 PAM < 65 PAS < 90 PVC < 8 Si PVC > 8 mmHg dos estrategias Provocación con líquidos Vasopresores •Norepinefrina •Dopamina • •Combinaciones Otros GC insuficiente para mantener necesidades metabólicas Htoc < 30 + hipovolemia PAM > 65 PVC 8-12 mmHg o 12-15 mmHg Dobutamina máximo 20 µg/kg/min Transfundir GR Noradrenalina Hipotensión Mejora entrega de O2 Figura GC: sistólica; interno 13 Objetivos en las primeras 6 h: Se describen las metas principales en las primeras 6 h de ser diagnosticada la sepsis. gasto cardiaco; GR: glóbulos rojos; GU: gasto urinario; Htoc: hematocrito; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación venosa central de oxígeno. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e al.6. de la Universidad de la Sabana. Basado en: Dellinger et cristaloides das arterial en intravascular encontrando dad con Este donde hemodinámico se los tiva y teza de el uso izquierdo curva ponde 10-15% A existe que o coloides, evidenciando indicaciones inadecua- razón propuesto que de momento se debe tomar como guía el protocolo para la administración de los mismos, como la presión en la CSS. (hipotensión) o la disminución en el gasto urinario, conjunto con la PVC, variables que no reflejan el estado Tratamiento antibiótico da˜ no del paciente ni el de la microcirculación, adicionalmente escasos estándares de seguri- en estos pacientes, es decir que se continuó la terapia La zarse y dad entre la tratamiento debe contra concentraciones dación régimen lograr puesta esta ver la evidencia)1,6,34(tabla La basarse administración de antibióticos intravenosos debe reali- misma31. fluidos a pesar de la ausencia de respuesta a la lo más rápido posible (menos de una hora) para sepsis estudio soporta la evidencia otorgada anteriormente séptico4,33(recomendación choque fuerte, moderada cali- se describe que la PVC no es un indicador del estado evidencia)1ya de la que hay una relación proporcional del paciente ni de la precarga. Finalmente el momento de inicio del tratamiento antibiótico y proponen variables que puedan estimar la precarga de mortalidad. Del mismo modo la CSS recomienda que el pacientes para evidenciar la respuesta positiva o nega- inicial empírico de amplio espectro para sepsis al FC, tales como la variación en la presión de pulso incluir uno o más fármacos que demuestren actividad el volumen sistólico, las cuales muestran con mayor cer- todos los patógenos probables y que penetren en el estado intravascular del paciente y el requerimiento adecuada el foco de infección (recomen- más fluidos. Otro mecanismo recientemente utilizado es evidencia)1; fuerte, calidad moderada de la dicho ecocardiograma Doppler para determinar la respuesta al antimicrobiano debe ser evaluado diariamente para de fluidos. Consiste en evaluar la función del ventrículo un desescalonamiento adecuado basado en la res- y ver si se encuentra en la parte ascendente de la del paciente y los cultivos tomados previamente, y de de Frank-Starling; se considera que un paciente res- forma elegir el o los antibióticos adecuados para resol- a líquidos si el gasto cardiaco aumenta por lo menos la infección, prevenir el desarrollo de resistencia y evitar fluidos32. posterior a la exposición a toxicidad (recomendación fuerte, moderada calidad de la pesar de la evidencia anteriormente mostrada, no 6). ningún otro protocolo distinto al descrito en la CSS elección de los antibióticos empíricamente debe se basa en el estudio del doctor Rivers, y es por esta en los antecedentes, intolerancia a los fármacos, Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

15. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 15 Reanimación por metas en sepsis Paciente sepsis < 90 mmHg Presión arterial sistólica (PAS) (bolo cristaloides 30 ml/kg) 1 Hipotensión después de bolo inicial de 30 ml/ig o 2. Ácido láctico ≥ O2 suplementario +/– IOT con ventilación mecánica (si es necesario) 1. Monitorizar signos vitales 2. Ácido láctico cada 4-6 horas 4 Traslado UCI Catéter central Continuar resucitación con cristaloides 250-1.000 ml bolos Bolos de capacitancia (cristaloides) PVC < 8 mmHg PVC Evaluar comorbilidades PVC 8-12 mmHg PAM < 65 mmHg o PAS < 90 mmHg Vasopresores (norepinefrina) PAM Hipoperfusión tisular global PAM ≥ 65 mmHg o PAS ≥ 90 ScvO2< 70% Transfundir si hematocrito < 30% ScvO2 ScvO2 < 70% ScvO2≥ 70% Dobutamina 5- 20 mcg/kg/min (mantener índice cardiaco ≥ 2,0 L/min/m2) ScvO2≥ 70% GU ≥ 0,5 ml/kg/h ScvO2≥ 70% ≥ 4 mmol/L Ácido láctico Figura sepsis. venosa de 14 Reanimación por metas en sepsis: Se describen las metas que se deben alcanzar durante la reanimación del paciente con GU: gasto urinario; IOT: intubación orotraqueal; PAM: presión arterial media; PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación central de oxígeno; UCI: unidad de cuidado intensivo. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad la Sabana. Basado en: Saint Joshep Mercy Health System. Surviving Sepsis Campaign Bundles. presente tamiento otros. más el medades equinocandina, en los pacientes que se encuentran en UCI, con tra- administración patrones y que la aspectos samente Por vírico evidencia)1en mada o sonas Se gripe virus la generalizadas pes, que reciente de antibióticos (3 meses previos), antibiótico de amplio espectro, neutropenia entre de sensibilidad de patógenos en la comunidad Por lo cual hay que conocer las especies de Candida el hospital entre otros. Varios estudios han demostrado prevalentes en la institución y según esto administrar la elección empírica incorrecta del antibiótico aumenta antifúngico adecuado. La Sociedad Americana de Enfer- mortalidad considerablemente, por lo tanto todos los Infecciosas (IDSA) recomienda utilizar fluconazol o anteriormente nombrados tienen que ser minucio- empírico35. como tratamiento evaluados. otro lado, se recomienda el uso de tratamiento anti- temprano (recomendación débil, baja calidad de la Neumonía Se nar. UCI con laboratorio una han COP, IDSA zada, complementar los pacientes con gripe supuesta o confir- define como una infección aguda del parénquima pulmo- grave (pacientes con enfermedad grave, complicada Tanto en urgencias, durante la hospitalización y en la progresiva o que requiera hospitalización) o aquellas per- es importante determinar la severidad de la neumonía, con gripe y alto riesgo de complicaciones gripales. el fin de establecer el manejo, ubicación, exámenes de debe dar tratamiento con oseltamivir para personas con y las diferentes medidas necesarias para tener causada por el virus H1N1, virus de gripe A (H3N2), resolución adecuada de la infección. Por esta razón se de gripe B o cuando se desconoce el tipo de virus de descrito un conjunto de escalas (PSI, CRUB 65, SMART- gripe. En pacientes con infecciones graves primarias o IDSA/ATS, SCAP, PIRO) de las cuales la sugerida por la del virus varicela zoster o infecciones por her- y la Sociedad Americana de Tórax (ATS) es la más utili- eficaces33. agentes como el aciclovir son También hay sin embargo la experiencia y criterio del médico debe tener en cuenta que la Candida es un microorganismo estas escalas en todos los casos (tabla 7). Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

16. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 16 D. Martin Arsanios et al. Tabla viviendo 6 Tabla 7 Campa˜ na Terminología recomendada por la Sobre- Clasificación IDSA/ATS a la Sepsis 2016 en la antibioticoterapia Criterios 1. 2. Criterios 1. requiera 2. 3. 4.Frecuencia 5. (confusión/desorientación) 6. 7. 8. 9. mayores Terapia empírica Terapia inicial en ausencia de la Necesidad de ventilación mecánica invasiva • identificación definitiva empírica antibiótico, espectro • microorganismo usualmente esta combinada, de • antimicrobianos específico espectro posiblemente infección • para específicos • típicamente propósito antimicrobiana fármaco, sobre microbiológica Choque séptico con necesidad de soporte vasopresor menoresa del patógeno. La terapia puede usar un solo Presión arterial sistólica < 90 mmHg o hipotensión que combinada, de amplio de reanimación agresiva con fluidos y/o multifarmacológica Infiltrados multilobares Terapia gida/definitiva diri- Terapia dirigida a un PaO2/FiO2 < 250 rpmb específico, el cual respiratoria > 30 ya ha sido identificado; Alteraciones del estado de conciencia terapia puede ser mono o células/mm3)c pero no pretende ser Leucopenia (leucocitos < 4.000 amplio espectro Hipotermia (temperatura < 36◦C) células/mm3) Terapia amplio espectro de Uso de uno o más agentes Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 con el propósito Uremia (nitrógeno ureico > 20 mg/dl) de cubrir un amplio Pacientes res Basado aOtros no sin asplenia. bLa criterio. cComo con uno de 2criterios mayores o2de 3criterios meno- de patógeno que deben recibir manejo enunidad decuidado intensivo. estén causando la al.35. en: Mandell et criterios aconsiderar son hipoglucemia enpacientes Usualmente se usa un antibiótico diabéticos, alcoholismo, hiponatremia, acidosis metabólica otra explicación oniveles de lactato elevados, cirrosis y cubrir un grupo de patógenos necesidad deventilación mecánica invasiva sustituye este La terapia de amplio espectro es empírica ya que el resultado solamente deinfección pulmonar. es asegurar la cobertura con al menos un cuando hay incertidumbre endobronquial, renal, inmunosupresión, enfermedad cardiaca, el posible patógeno hepática a˜ nos, Streptococcus uso últimos bilidades. pneumoniae resistente: Adultos > 65 Terapia multifarma- cológica Terapia con múltiples • • antimicrobianos espectro aclaramiento combinada) (es dirigida). incluye • con diferentes, cubrir sospechosos aclaramiento más antimicrobiana. la inhibición toxinas inmunomoduladores de betalactámico, macrólidos, fluoroquinolonas los para ampliar el 3 meses, inmunosuprimidos, alcoholismo, comor- o potenciar el del patógeno (terapia Legionella: EPOC, coides, factor sanos. Edad avanzada, comorbilidades (alcoholismo, específico o sospechado • tabaquismo), inmunosupresión terapéutica (corti- decir, para la terapia empírica o postrasplante), aunque la edad avanzada es un Por lo tanto, este término de riesgo, ocurre más frecuentemente en jóvenes la terapia combinada Terapia combinada El uso de múltiples antibióticos Staphylococcus Cavitaciones diálisis, de derrame hemoptisis aureus meticilino resistente (MRSA): mecanismos de acción • o necrosis pulmonar, absceso pulmonar, con la intención de estadio final de una enfermedad renal, uso los patógenos conocidos o antibióticos previos especialmente fluoroquinolonas, y acelerar el pleural que aumenta rápidamente, neutropenia, del microorganismo, franca, rash eritematoso. que ampliar la cobertura Pseudomonas severa, ral (< en aeruginosa:Enfermedad broncopulmonar Otros objetivos de • alcoholismo, enfermedad pulmonar estructu- terapia combinada incluyen la (EPOC, bronquiectasias), antibioticoterapia reciente de la producción de 3 meses), uso de esteroides (< 10 mg prednisolona/día bacterianas o efectos las últimas 3 semanas). potenciales a˜ nos, Microorganismos tica 48-72 de (EPOC, ciencia inmunosupresión). atípicos: Edad > 65 falla terapéu- • al.1. Fuente: Rhodes et a esquema antibiótico empírico correcto después de h, cavitaciones en radiografía de tórax, procedencia Una vez se ha establecido la severidad de la neumonía, se centros de cuidado, postransplante, comorbilidades debe yan fin de realizar una historia clínica completa donde se inclu- insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, insufi- todos los factores de riesgo de manera detallada con el renal crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, de que el médico tenga una idea de la posible etiología infección35,36: la Una vez identificados los factores de riesgo, se debe Streptococcus tabaquismo, pneumoniae:Alcoholismo, EPOC, VIH, iniciar figura el tratamiento empírico, tal y como lo muestra la • abuso de drogas (inyectadas), obstrucción 15). Respecto a el manejo antibiótico dirigido a los Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

17. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 17 Antibioticoterapia en la neumonía Neumonía Sin riesgo para Pseudomona aeruginosa Riesgo para Riesgo de MRSA Pseudomona aeruginosa Adicionar vancomicina o linezolid Betalactámico antipseudomona: • Cefepime • Piperacilina tazobactam •Meropenem + Aminoglicósido + Azitromicina Betalactámico + macrolido Figura de por 15 Antibioticoterapia en la neumonía. Se explican las diferentes opciones de manejo antibiótico empírico según los factores Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus meticilino resistente riesgo de cada paciente con respecto a y (MRSA). Hecho Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Pseudomonas, pacientes de aquellos cen bombas ticoterapia se vancomicina el tante individualizada, paciente, posible En mento del «Estrategia para pacientes en bioticoterapia se estrategia40: con se ha demostrado que el uso 8. La sencia broncoscópicas. tifica muestra terapia antifúngica no se requiere incluso en pre- fluoroquinolonas debe ser restringido principalmente en Candida de colonización por spp. en muestras pacientes hospitalizados en UCI, ya que favore- Únicamente está indicado si se iden- la aparición de mecanismo de resistencia tales como la Candida a partir de un espécimen estéril o por de eflujo. Del mismo modo, en cuanto a la antibio- histológica de un paciente en riesgo. MRSA en contra del adquirido en la comunidad, 9. La previene prolongación en el tiempo de antibioticoterapia no recomienda ampicilina-sulbactam más claritromicina más las recurrencias. o linezolid más oseltamivir y como alternativa 10. Las forma sensibilidad. guías de tratamiento deben se actualizadas de cefepime37. uso de piperacilina tazobactam o Es impor- regular y ajustarse a los parámetros locales de recordar que el uso de antibióticos debe ser de manera teniendo en cuenta las comorbilidades del los factores de riesgo, el contexto clínico y el Urosepsis Se tracto próstata)41. san la mayor tes síndrome quimioterapia Los son niae, morgagni, Enterococus de importante una de cuencia alteraciones catéter Adicionalmente, macorresistencia Colombia, sas pneumoniae 32,6% quinolonas cefalosporinas causal37- - -39. agente define como la sepsis causada por la infección del complemento a lo anterior, en el 2001 el departa- urinario y/u órganos genitales masculinos (p. ej., de Cuidado Crítico, Microbiología y Epidemiologia Así como en todas las infecciones que progre- Espa˜ na, Hospital Universitario Joan XXIII en creó la a sepsis, la severidad de esta última dependerá de Tarragona», que consiste en 10 puntos claves de la respuesta del huésped. Los pacientes que tienen el inicio adecuado de la terapia con antibióticos en riesgo de desarrollar urosepsis son aquellos pacien- con neumonía asociada a ventilación. Teniendo de edad avanzada, inmunosuprimidos, diabéticos, con cuenta la importancia de iniciar correctamente la anti- de inmunodeficiencia adquirida y antecedente de y sus implicaciones en la morbimortalidad, o corticoides. muestran los 10 aspectos a tener en cuenta según esta microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia Escherichia coli,Klebsiella pneumo- en su orden: Enterobacteriaceae (Citrobacter,Morganella otras Providencia,Serratia), Pseudomonas aeruginosa, baumannii42. 1. 2. La terapia antibiótica debería ser iniciada sin retraso. faecalis, Acinetobacter Además La men escogencia del antibiótico debería basarse en el régi- conocer los principales causantes de urosepsis, es igual de que cada paciente venía recibiendo previamente. conocer los factores de riesgo para desarrollar 3. La directa. elección del antibiótico puede basarse en la tinción infección por bacterias productoras de betalactamasas espectro extendido, debido a que se aíslan con fre- 4. La cada administración de los antibióticos debe ser modifi- a˜ nos, en pacientes con: diabetes, mayores de 60 según los resultados microbiológicos. neurológicas, obstrucción del tracto urinario, meses41,43. 5. Paciente debería con EPOC o con una semana de ventilación vesical, antibióticos en los últimos 3 recibir Staphylococcus (MSSA)debe MRSA previa terapia combinada. aureus en una revisión sistemática sobre la far- El meticilino sensible 6. de las enterobacterias en hospitales de ser sospechado si presenta un Glasgow 8. se observó que la frecuencia de betalactama- ≤ no se sospecha en ausencia de administración Escherichia coli Klebsiella de espectro extendido para y de antibiótico. se encuentra entre el 10,1 y 11,8% y el 14,6 y 7. La ciada desenlaces. administración de vancomicina para la neumonía aso- respectivamente. Esto, junto a la resistencia frente a a ventilación por MRSA está asociada a malos en nuestro medio, nos obliga a evaluar el uso de en este tipo de pacientes, por lo cual se debe Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

18. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 18 D. Martin Arsanios et al. Antibioticoterapia en urosepsis Urosepsis Riesgo Pseudomona aeruginosa Evaluar factores de riesgo Riesgo de bacteria BLES Obligatorio usar Obligatorio usar Betalactámico antipseudomona: Cefepime Piperacilina tazobactam + Carbapenémico o aminoglucósido Cefepime O Carbapenémico (ERTAPENEM ) Piperacilina tazobactam O Meropenem Figura urinario. la 16 Antibioticoterapia en urosepsis. Representación esquemática de manejo antibiótico en los pacientes con sepsis de origen BLEE: betalactamasas de espectro extendido. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de Sabana. secundaria ria y en sospecha contexto como gérmenes extendido, carbapenémicos tratamiento gérmenes lonas de Acinetobacter recomendación las Por los grupo abdominal, mendaciones que fragilis50. con factores de riesgo, peritonitis postoperato- considerar glucósidos de positivos44. volumen rio hidrofílicos, (fig. el uso de carbapenémicos (ertapenem), amino- y peritonitis terciaria, con grados de recomendación 1B y piperacilina-tazobactam para el cubrimiento 2A respectivamente, dejando claro que debe utilizarse microorganismos betalactamasas de espectro extendido combinación con antibióticos antipseudomonas si se Hay que tener en cuenta de igual manera que el este como germen causal, adicionalmente en el de distribución aumentado por el edema secunda- de una infecciones por gérmenes multirresistentes a la sepsis genera una subexposición de los antibióticos aminoglucósidos45 el MRSA, los enterococos resistentes a vancomicina, como los betalactámicos y productores de betalactamasas de espectro 16). recomendación 2 A; en este último caso los y la tigeciclina son las únicas opciones de Sepsis Los sis bacterias facultativas, tivos. tendrán sin y mente Respecto abdominal, nes basadas forma a con pocas de de nes malnutrición. utilizar en más (SIS)/IDSA máximo, Existen de principalmente aparece abdominal consideradas por la guía, y en caso que estos antibióticos empíricos usados en los pacientes con sep- sean resistentes a carbapenémicos, fluoroquino- de origen abdominal deben tener la capacidad de cubrir y tobramicina, la tigeciclina será el antimicrobiano entéricas gramnegativas aeróbicas y anaeróbicas elección; por otra parte en caso de infecciones por Streptococcus así como entéricos gramposi- spp., y bacterias productoras de KPC, su La mayoría de los pacientes con sepsis abdominal es 4A, pese a esto junto con la colistina son una mezcla de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, manejo51. únicas recomendaciones para su Escherichia coli embargo se ha logrado establecer que la último, el uso de clindamicina para el manejo de Bacteroides fragilis son los microorganismo más común- pacientes con sepsis abdominal es común dentro del aislados46. de antibióticos elegidos para el manejo de la sepsis al espectro de antibióticos usados en la sepsis sin embargo se hace énfasis en seguir las reco- no hay recomendaciones específicas de regíme- de la IDSA sobre el no uso de este antibiótico ya antibióticos; la mayoría de las recomendaciones están Bacteroides aumenta la prevalencia de resistencia del en consensos de expertos. Sin embargo, una buena de guiar la terapia antibiótica empírica es dividiendo los pacientes en alto y bajo riesgo. Aquellos pacientes Sepsis Es fin localización uso y organismos permita Impétigo tivo para aureus tratamiento antes Con por infección de piel y tejidos blandos una infección adquirida en la comunidad, que tienen comorbilidades o no las tienen, hacen parte del grupo necesario realizar una historia clínica completa con el pacientes de bajo riesgo. Por otro lado, los pacientes de obtener información del estado inmune del paciente, alto riesgo son aquellos con: APACHE II alto, infeccio- geografía, historia de viajes recientes, cirugías, adquiridas en el hospital, disfunción hepática y/o renal, de antibióticos, exposición a animales, trauma reciente, Para los pacientes con bajo riesgo se puede así poder definir los factores de riesgo, posibles micro- la combinación de quinolona más metronidazol y involucrados y una impresión diagnóstica que los pacientes de alto riesgo aztreonam o aminoglucósido dirigir el manejo de la infección. y ectima. metronidazol. La Sociedad de Infecciones Quirúrgicas Se recomienda realizar Gram y cul- recomiendan el uso de antibióticos de 4-7 días del fluido de las vesículas, úlceras, pus o erosiones control46- - -50(fig. Staphylococcus a menos de que haya un pobre 17). identificar si la infección se debe a Streptococcus ß haemolyticus, otras alternativas terapéuticas como el uso o sin embargo, el tigeciclina, la cual cuenta con múltiples estudios para ambos casos puede establecerse incluso en las UCI posquirúrgicas, por lo que de tener el resultado de los anteriores estudios. como una importante opción en la peritonitis respecto a la antibioticoterapia, todos los pacientes Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

19. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 19 Antibioticoterapia en sepsis abdominal Sepsis abdominal Alto riesgo Quinolona (ciprofloxacina o levofloxacina ) + Metronidazol Bacterias KPC – Acinetobacter – Gérmenes multirresistentes Alto riesgo Aztreonam Aminoglucósido (Gentamicina – Tobramicina ) Tigeciclina Metronidazol Figura según Universidad 17 Antibioticoterapia en sepsis abdominal. Esquema del uso de antibióticos en pacientes cuyo foco de la sepsis es abdominal da˜ no el riesgo dado por las comorbilidades, orgánico, entre otras. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la de la Sabana (2015). Staphylococ- deben cus reporten se se doxiciclina. MRSA micina aquellos prueba Infecciones cutáneo, mado los de más bioticoterapia. con culos incisión, y severa). Infecciones ción y microscópico pacientes cia animales. en Fascitis mienda con necrosante biótico recibir un antibiótico activo contra piperacilina-tazobactam documentar sugiere Piomiositis: para si zada, se absceso. comicina gramnegativos deben el mente de ría el cada. vecinas, piomiositis tococcus requieren infección53. Infecciones sutura 2 con trar el cilinas con daptomicina losporinas recomendado testinal, o carbapenémico); en el caso de aureus Streptococcus, y a menos que los cultivos Streptococcus del grupo A infección por se Streptococcus. únicamente En este último caso utilizar clindamicina más penicilina. debe utilizar penicilinas. Cuando se sospecha MRSA Se recomienda hacer resonancia magnética recomienda clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol o establecer el diagnóstico de piomiositis, sin embargo, Es importante recalcar que la incidencia de se cuenta con ultrasonografía y tomografía computari- ha venido en aumento, por lo cual el uso de clinda- estas 2 últimos también son útiles. Adicionalmente, y trimetropin-sulfametoxazol se debe reservar para deben tomar hemocultivos y cultivos del contenido del microorganismos resistentes a meticilina pero con El tratamiento empírico recomendado es la van- negativo52. del disco D más cualquier antibiótico activo contra bacilos purulentas de piel y tejidos blandos (absceso entéricos; la cefazolina o la oxacilina se furúnculo, carbúnculo, Se quiste epidermoide infla- administrar cuando la piomiositis es causada por (fig. 18)). recomienda tomar Gram y cultivo de MSSA. No obstante, el manejo con antibióticos única- abscesos cutáneos y carbúnculos, sin retrasar el uso se asigna a aquellos paciente en fases tempranas infección moderada antibióticos. En caso de (infección la piomiositis, lo cual no es usual, ya que la mayo- SIRS) se recomienda realizar incisión, drenaje y anti- se presentan en fases 2 o 3 de la infección, en donde Asimismo, se debe administrar antibióticos drenaje guiado por ecografía es la opción más indi- actividad frente a MRSA en pacientes con carbún- Asimismo en pacientes con afectación de estructuras o abscesos cutáneos que no respondan al drenaje, sin adecuada respuesta a drenaje percutáneo, antibióticos de primera línea, inmunosuprimidos Strep- del músculo psoas-iliaco, infección por (infección aquellos pacientes con SIRS e hipotensión con necrosis extensa y piomiositis secundaria, de manejo quirúrgico para eliminar el foco de no purulentas de piel y tejidos blandos (infec- Erisipela necrosante, celulitis, erisipela) (fig. 19). del sitio operatorio: Se debe remover la celulitis: Se recomienda tomar hemocultivos, análisis y realizar drenaje. Si al paciente se le realizan los y cultivos de aspirado cutáneo, biopsias en procedimientos anteriores y adicionalmente se encuentra en quimioterapia, neutropenia, inmunodeficien- respuesta sistémica significativa, está indicado adminis- celular severa, lesiones de inmersión y mordedura por antibióticos sistémicos. En caso de MSSA se recomienda El uso de antibióticos sistémicos se debería utilizar uso de cefalosporinas de primera generación y/o peni- la celulitis con signos de respuesta sistémica antiestafilocócicas; por otro lado, en los pacientes necrosante y gangrena de Fournier: Se reco- MRSA se recomienda el uso de vancomicina, linezolid, una exploración quirúrgica pronta para infecciones o ceftaroline. Cabe resaltar que el uso de cefa- signos de toxicidad sistémica o sospecha de fascitis y fluoroquinolonas en unión a metronidazol es o gangrena. Se requiere un tratamiento anti- para infecciones en la axila, tracto gastroin- de amplio espectro (vancomicina o linezolid más periné. Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

20. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 20 D. Martin Arsanios et al. Figura purulentas coccus la 18 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos. Esquema de tratamiento antibiótico en las infecciones Staphylococcus aureus meticilino resistente; Staphylo- de la piel y tejidos blandos severas y moderadas. MRSA: MSSA; aureus meticilino sensible; TMP/SMX: trimetropin-sulfametoxazol. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de al.52. Universidad de la Sabana (2015). Basado en: Stevens et Asistencia hemodinámica que 6.997 albúmina como tiva diferencia estancia función Esto equivalentes choque intentan es inicio torizar evaluar temprano Para cristaloides o fuerte, el necesitan ción no de calidad inicial, cristaloide cursa con choque séptico. En un estudio se tomaron pacientes de 16 UCI de los cuales 3.499 recibieron salina58,59. y 3.501 solución En cuanto a mortalidad Tratamiento Los choque salina, gelatinas) volumen presión a de objetivo. Desde estudios vs. que no cristaloides midón renales mos CRYSTAL, significativas dad (a fiesta a Otro albúmina con fluidos desenlace primario, no hubo una diferencia significa- fluidos utilizados en la reanimación del paciente con (p = 0,87) entre estos grupos. De igual forma, no hubo séptico se pueden clasificar en cristaloides (solución en cuanto a estancia hospitalaria, duración de lactato de ringer) y coloides (albúmina, dextranos, en la UCI, duración de ventilación mecánica, dis- los cuales tienen como objetivo la expansión del orgánica y duración de terapia de reemplazo renal. intravascular. Tanto los cristaloides a través de la quiere decir que estos 2 tipos de líquidos pueden ser osmótica ejercida por sus solutos como los coloides en la reposición de volumen en el paciente con través de la presión oncótica producida por las sustancias séptico y, aunque ya sean muchos los estudios que gran peso molecular que contienen, pueden lograr dicho determinar la superioridad de uno sobre el otro, evidente que son similares y tal vez este sea el punto de hace varias décadas se han realizado múltiples para investigar en profundidad las maneras de moni- que han querido comparar el uso de cristaloides a los pacientes durante la reposición de líquido y coloides en la reanimación inicial de pacientes con cho- si lo importante son no solo los líquidos sino el inicio séptico. La conclusión general en estos estudios es que inotrópicos60. de vasopresores o hay una diferencia importante en la mortalidad al utilizar concluir, en base a la CSS se recomienda el uso de o coloides y también que el uso de hidroxietilal- como primera elección en pacientes con sepsis está relacionado con aumento del riesgo de lesiones choque séptico en la reanimación inicial (recomendación agudas. Sin embargo cabe destacar uno de los últi- moderada calidad de la evidencia). De igual forma, ensayos que compara estos 2 tipos de fluidos, el ensayo uso de albúmina está indicado en los pacientes que en el cual se observó que no había diferencias grandes cantidades de cristaloides (recomenda- en la mortalidad a 28 días pero que la mortali- débil, baja calidad de la evidencia). Se recomienda a 90 días era menor en pacientes que recibían coloides utilizar almidones de hidroxietilo para el reemplazo pesar de esta conclusión en el mismo estudio se mani- volumen intravascular (recomendación fuerte, alta que se necesitan estudios adicionales antes de llegar de evidencia). Con respecto a la sobrecarga líquida mismo)54- - -57. conclusiones acerca de la eficacia del se recomienda usar un mínimo de 30 ml/kg de tema de debate en múltiples estudios es el uso de durante las primeras 3 h en el paciente con vs. solución salina en la reanimación del paciente Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

21. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 21 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas Infecciones de piel y tejido blando No purulentas Celulitis-Erisipela-Infección necrotizante Severa Moderada • Inspección quirúrgica de urgencia/ desbridamiento • Descartar proceso necrótico • Antibiótico emp • Vancomicina y Piperacilina/Tazobactam Tratamiento intravenoso írico Penicilina o Cefazolina o Clindamicina Cultivo/Sensibilidad Tratamiento infecciones necrotizantes Monomicrobiana • Streptococcus pyogenes • Penicilina + Clindamicina •Clostridium sp. • Penicilina + Clindamicina •Vibrio vulnificus • Doxiciclina + Ceftazidime •Aeromonas hydrophila • Doxiciclina + Ciprofloxacina Polimicrobiana •Vancomicina + Piperacilina/Tazob actam Figura e 19 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante al.52. interno de la Universidad de la Sabana (2015). Basado en: Stevens et sospecha líquida de evidencia)1. de hipovolemia y utilizar la técnica de sobrecarga previamente de Para lógicos paciente cuadro la funcionamiento, presora mientras cardiaco62(tabla Noradrenalina. simpático, agonistas nalina con el primera ción estudios mayor que de patología establecida revisión 0,3 la la sano que para un paciente con antecedente solo si existe mejoría clínica tras la administración hipertensión arterial de difícil manejo. líquidos (recomendación fuerte, baja calidad de la entender los aspectos fisiopatológicos y farmaco- del uso de los vasopresores e inotrópicos en el con hipotensión, en el contexto de paciente con séptico se hace necesaria una revisión somera de Uso A del en talidad explicó que hipovolemia incremento sanguíneo hace presores por ner adecuado61. La ción diagnóstica toma para les, que los de vasopresores e inotrópicos fisiología de los mismos para poder correlacionar su pesar de los avances en el entendimiento y el tratamiento ya que los objetivos con la terapia vaso- choque séptico, este sigue siendo un problema inclusive buscan el mantenimiento de la presión arterial, los países desarrollados, donde existen reportes de mor- que la terapia inotrópica busca mejorar el gasto de entre el 25-50% por esta enfermedad. Como se 8). Mediador previamente, dentro de la fisiopatología del cho- endógeno del sistema nervioso séptico se involucran factores como: vasodilatación, es un potente agonista ?-adrenérgico con efectos relativa y absoluta, disfunción miocárdica, menos pronunciados ?-adrenérgicos. La noradre- en la tasa metabólica y alteración en el flujo genera un aumento en la PAM por vasoconstricción, peque˜ no tanto microvascular como regional, por lo que se un (10-15%) aumento del gasto cardiaco y necesario el entendimiento y adecuado uso de los vaso- volumen sistólico. La noradrenalina es el vasopresor de dentro de la reanimación del paciente con choque línea en el manejo del choque séptico (recomenda- evidencia)1. sepsis ya que su uso se hace necesario para mante- fuerte, moderada calidad de la Múltiples una presión de perfusión mínima y mantener un flujo han demostrado que la noradrenalina tiene una efectividad que la dopamina en el manejo de cho- persistencia de la hipotensión a pesar de la reanima- séptico, dado que tiene mayor eficacia en el aumento hídrica se ha descrito como la base fisiopatológica y la PAM, punto que es determinante dentro de la fisio- para el choque séptico; en este momento se de la enfermedad. No se existe una dosis clara como directriz rangos de PAM mayores de 65 mmHg en la literatura para la noradrenalina; en una mantener una adecuada perfusión de los órganos vita- extensa de la literatura estas oscilan entre 0,05- así no se haya resuelto la hipovolemia. Cabe destacar, mcg/kg/min, es por esto que se recomienda iniciar con la PAM puede variar dependiendo del paciente ya que dosis de 0,01 mcg/kg/min e ir titulando el fármaco según paciente60,62. requerimientos no son los mismo para un paciente respuesta del Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

22. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 22 D. Martin Arsanios et al. Tabla 8 Definición operacional del shock séptico. Mecanismos de los vasopresores Agente Afinidad por receptor Acción Efectos adversos Noradrenalina Principalmente alfa-1, con agonista Vasoconstricción, resistencia aumenta la Disminuye resultado aumento disminución y de Taquiarritmias, consumo la perfusión renal como algunos vascular periférica de la vasoconstricción, acción beta-1 de la poscarga generando del volumen sistólico aumentando el consumo oxígeno por el miocardio Dobutamina Agonista beta 1 Incrementa FC y gasto cardiaco incrementa el de oxígeno del miocardio Vasodilatación de y disminución la RVS Agonista Receptor beta 2 Hipotensión Vasopresinaa V1 Contrae vascular receptores aumenta respuesta a el músculo liso directamente por los V1 y también capacidad de de la vasculatura las catecolaminas Hormona endógena Puede inhibición óxido vascular ATP aumentar la PA por de la producción de nítrico en el músculo liso y los canales de K+ Fuente: 2012;73:C74-7. aUso Benham-Hermetz J,Lambert M, Stephens RC. Cardiovascular failure, inotropes and vasopressors. Br JHosp Med (Lond). concomitante con catecolaminas para manejo de choque refractario. Vasopresina. hipotálamo dula volumen y sina receptores de puede nítrico les de aumentar drenalina, (recomendación Dobutamina. principalmente temente 2. cipalmente volumen variable aumentar pacientes bal. cardiaco reducción cardiaco dio. Está Es una hormona peptídica sintetizada en el miocárdica bajo a PAM evidencia)1,60,62. Se vasopresores como de como sugiere presiones de llenado elevadas y y luego transportada y almacenada en la glán- gasto cardiaco, y/o signos de hipoperfusión en curso, pituitaria. Se libera en respuesta a la disminución de pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y de sangre, disminución del volumen intravascular adecuada (recomendación débil, baja calidad de la el aumento de la osmolaridad del plasma; la vasopre- contrae el músculo liso vascular directamente por los recomienda que todos los pacientes que requieran V1 y tengan un también aumenta la capacidad de respuesta catéter arterial colocado tan pronto la vasculatura a catecolaminas. La vasopresina también sea posible (recomendación débil, muy baja calidad aumentar la presión arterial por inhibición del óxido evidencia). en el músculo liso vascular y la producción de cana- ATP-K1. Se recomienda el uso de vasopresina a dosis 0,03 U/min en adición a la noradrenalina con el fin de Tratamiento complementario la presión arterial o disminuir la dosis de la nora- mas no como vasopresor de primera línea (UG) Ventilación La en adulto monar. deben alta ner pasivamente, intercostales nes de espiratoria abiertas gaseoso moderada liza mecánica evidencia)1. débil, Es moderada calidad de la ventilación mecánica en sepsis puede estar indicada tanto una catecolamina sintética que es vista el paciente con síndrome de dificultad respiratoria del como un agente inotrópico. Es predominan- (SDRA) por sepsis como en pacientes sin injuria pul- un agonista b1 con un débil efecto alfa y beta En la primera situación, en los pacientes con SDRA se La actividad b1 selectiva de dobutamina aumenta prin- utilizar volúmenes de 6 ml/kg (recomendación fuerte, el efecto inotrópico debido al incremento del evidencia)1con calidad de la el objetivo de mante- sistólico y la frecuencia cardiaca con un efecto presiones estables de 30 cm H2O en pulmones inflados ≤ sobre la presión arterial. Puede ser utilizada para a menos que el paciente presente espacios la actividad inotrópica y mejorar la perfusión en rígidos donde se pueden necesitar presio- con choque séptico con disfunción miocárdica glo- > 30 cm H2O (recomendación fuerte, moderada calidad El efecto final de la dobutamina es un aumento del gasto evidencia)1. la Asimismo, se debe aumentar la presión y una disminución de la RVS que se traduce en una final positiva (PEEP) con el fin de mantener global de tensión de la pared ventricular, el estrés las unidades pulmonares, permitir el intercambio simpático y el consumo de oxígeno del miocar- y evitar el colapso alveolar (recomendación fuerte, Se recomienda utilizar dosis desde 5-20 mcg/kg/min. evidencia)1, calidad de la generalmente se uti- fuertemente indicado en presencia de: disfunción una PEEP > 5 cm H2O en pacientes con SDRA moderado Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

23. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 23 y ventilación sepsis PEEP realizar En recomienda en les Dicha disminuye y pacientes para asociada de supino una dad grave inducido por sepsis. Solo se recomienda el uso de 20.000/mm3 gia y para tos baja significativo con recuentos de plaquetas < con máscara no invasiva si el SDRA inducido por aquellos pacientes con hemorragia activa, programados responde a niveles bajos de asistencia de presión y cirugía o procedimientos invasivos, mantengan recuen- con hemodinámica estable; si esto no ocurre se debe 50.000/mm3(recomendación plaquetarios débil, muy ≥ intubación endotraqueal. evidencia)1. calidad La específico fuerte, congelado de hemorragia mendación misma de no (recomendación de la el segundo caso, al paciente sin lesión pulmonar se le eritropoyetina no debe utilizarse como tratamiento ventilación mecánica protectora, que consiste de la anemia asociada con sepsis (recomendación niveles bajos de volumen tidal (6 ml/kg), moderados nive- moderada calidad de la evidencia); el plasma fresco de PEEP (6-12 cm H2O) y maniobras de reclutamiento. no se debe administrar para corregir anomalías estrategia se recomienda, ya que se ha visto que coagulación en pruebas de laboratorio en ausencia de el desarrollo de SDRA, infecciones pulmonares o procedimientos invasivos programados (reco- atelectasias. Además se recomienda en ambos grupos de débil, muy baja calidad de la evidencia). De la mantener la cabecera elevada a 30 y 45 grados manera, la antitrombina no ha mostrado algún tipo disminuir el riesgo de aspiración y prevenir la neumonía beneficio para el tratamiento de la sepsis, por lo tanto a ventilación (recomendación fuerte, baja calidad se recomienda como parte del tratamiento de la misma evidencia)1,63. Se recomienda la posición prono sobre la evidencia)1. fuerte, moderada calidad de la en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y PaO2/FiO2 < 150 (recomendación fuerte, moderada cali- evidencia)1. de Corticoesteroides Se los vasopresores (recomendación una clínicos65- - -70aleatorizados estos dad beneficio restantes talidad a 95%: para sugiere el uso de hidrocortisona únicamente en Inmunoglobulinoterapia El es inicio La M endotoxinas, nas, y activación nización, uso persiste de más diagnóstico). beneficio bacteriemia, e por oncológica, cuando no es la del intravenosa mendación pacientes quienes a pesar del uso de fluidos y desarrollo de inmunoglobulinas en sepsis y choque séptico persisten con inestabilidad hemodinámica considerado una estrategia innovadora para bloquear el evidencia)1. débil, baja calidad de la En y el desarrollo de la cascada inflamatoria en la sepsis. sistemática65donde revisión se tomaron 6 ensayos inmunoglobulina G (IgG) enriquecida con inmunoglobulina controlados, de los cuales 3 de (IgM) tienen importancia en la sepsis, ya que inhiben las se hicieron en pacientes de bajo riesgo (mortali- exotoxinas, modulan la actividad de las citoci- < 50%), el uso de corticoesteroides no mostro ningún provocando la disminución de la respuesta inflamatoria 0,85-1,34)3. (RR: 1,06; IC 95%: En los 3 RCT aumento de la antiinflamatoria, y para prevención de la que correspondían pacientes de alto riesgo (mor- exagerada del complemento, aumento de la opso- > 60%), una minoría de pacientes tuvo la tendencia entre otras. Los pacientes que se benefician del disminuir la mortalidad con hidrocortisona (RR: 0,77; IC de IgG enriquecida con IgM son aquellos en los cuales [0,56-1,05])6. 0,77 La dosis sugerida de hidrocortisona la sepsis o choque séptico después del cumplimiento estos pacientes es de 200 mg/día. metas de tratamiento; estas deben ser administradas lo pronto posible (dentro de las primeras 8 h después del Las situaciones en las cuales se ha visto un con el uso de las inmunoglobulinas son: neumonía, Control Más presentan en estar la puesta de aumento gran el que con control ciado este cuando consecutivas llegar dad insulina, trolen de realizar de de glucosa síndrome de choque toxico, fascitis necrosante del 90% de los pacientes que se encuentran en UCI infección en postesplenectomizados. Los pacientes que, concentraciones de glucosa > 110 mg/dl. Teniendo el contrario, presentan neutropenia por enfermedad cuenta que los pacientes con hiperglucemia tienden a infecciones intraabdominales posquirúrgicas o más gravemente enfermos y que fisiopatológicamente ya han pasado más de 48 h después del diagnóstico, hiperglucemia está asociada a un aumento de la res- se benefician del uso de IgG enriquecida con IgM. La dosis inflamatoria, estrés oxidativo, regulación a la baja de 5 ml/kg de peso corporal/día por 72 h y se debe evaluar la inmunidad innata, alteraciones en la coagulación como necesidad de ampliar la terapia a 5 días según la evolución en la expresión del factor tisular entre otros, es de paciente. No se recomienda el uso de inmunoglobulina importancia la evaluación minuciosa de la glucemia en en pacientes con sepsis o choque séptico (reco- paciente séptico. Uno de los más importantes estudios evidencia)1,64. débil, baja calidad de ha evaluado el control de la glucemia en los pacientes sepsis es el ensayo NICE-SUGAR que demostró que el estricto de la glucemia (80-110 mg/dl) estaba aso- Hemoderivados La lizada de isquemia La descartado hipoxemia o la con También a un aumento en la mortalidad. Tras los resultados de transfusión de unidades de glóbulos rojos debe ser rea- ensayo, se recomienda iniciar un protocolo de insulina a pacientes con valores de hemoglobina menores los niveles de glucemia sean > 180 mg/dl en 2 tomas 7 g/dl, en ausencia de circunstancias extenuantes como con un objetivo de glucemia 180 mg/dl sin ≤ miocárdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda. a la hipoglucemia (recomendación fuerte, alta cali- transfusión de eritrocitos debe realizarse una vez se haya de la evidencia). Además de un adecuado protocolo de la presencia de factores atenuantes como la se recomienda que los valores de glucemia se con- grave, isquemia miocárdica, hemorragia aguda cada una o 2 h hasta que los valores y la perfusión artropatía coronaria isquémica. Además, está indicada insulina sean estables, posteriormente cada 4 h se deben administración preventiva de plaquetas en pacientes los controles (recomendación fuerte, baja calidad 10.000/mm3en recuentos < ausencia de hemorragia. evidencia)1,71,72. la se sugiere que pacientes con riesgo de hemorra- Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

24. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 24 D. Martin Arsanios et al. Nutrición López en Bogota: 6. SM, management Care ponible 7. definitions: net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23472921 8. Annane Definitions net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903338 9. The net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18482575 10. diagnosis [Internet]. en: 11. sis. 12. hophysiology [Internet]. en: 13. Immunol. 14. homeostasis. [citado nih.gov/pubmed/22224768 15. Engl 2016]. NEJMx130051 16. rations [Internet]. en: 17. [Internet]. en: 18. gado mechanisms [Internet]. http://www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/27 19. and 20. sis. 15 pubmed/11904651 21. citonin after Crit 15 pubmed/16715031 22. procalcitonin tematic 5. CA, Rodolfo V, Verano D. Epidemiología de lasepsis laFundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiologia-Bogota. Universidad del Rosario; 2009. Se pacientes ción pocos sepsis mienda las sis dicha 500 evidencia) se nutrición ción de Respecto el 10-20 de 24-48 durante proteína/kg/día). nomoduladoras agentes, no No nutrición pendiente el tasa soporte mentarios condiciones recomienda utilizar nutrición enteral temprana en Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H,Opal críticos, con sepsis o choque séptico (recomenda- et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for evidencia)1. fuerte, moderada calidad de Aunque son of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive los estudios realizados en pacientes críticos o con Med [Internet]. 2013;39:165- - -228 [citado 15Mar 2016]. Dis- y los resultado significativos son escasos, se reco- en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23361625 J-L, Opal SM, Marshall administrar alimentos orales o enterales durante Vincent JC, Tracey KJ. Sepsis primeras 48 h después de hacer el diagnóstico de sep- Time for change. Lancet (London, England) [Inter- (recomendación débil, baja calidad de la evidencia); 2013;381:774- - -5 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: alimentación se sugiere realizarla con un máximo de Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, kcal/ día (recomendación débil moderada calidad de la D, Bauer M, etal. The Third International Consensus y aumentar si hay mejoría y/o tolerancia. Además for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA [Inter- recomienda en los 7 días que siguen al diagnóstico utilizar 2016;315:801- - -10 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: enteral y glucosa intravenosa en lugar de la nutri- parenteral (recomendación fuerte, moderada calidad Carré JE, Singer M. Cellular energetic metabolism insepsis: evidencia)1. need for asystems approach. Biochim Biophys Acta [Inter- a los requerimientos de proteína, se sugiere 2016;1777:763- - -71 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: suministro de alimentación trófica (definida como kcal/h o hasta 500 kcal/día) para la fase inicial Huttunen R,Aittoniemi J.New concepts inthe pathogenesis, and treatment of bacteremia and sepsis. JInfect la sepsis, avanzando según lo tolerado después de 2011 Dec;63:407- - -19 [citado 15Mar 2016]. Disponible h a > 80% de las meta del objetivo de energía http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21840338 la primera semana (se sugiere entrega de 1,2-2 g Malakooti M, Kelleher M, Wald E. Immune dysregulation insep- Se recomienda que las fórmulas inmu- Clin Pediatr Emerg Med. 2014;15:163- - -8. (aquellas que contiene arginina con otros László I,Trásy D, Molnár Z, Fazakas J. Sepsis: From pat- incluyendo EPA, DHA, glutamina y ácidos nucleicos) toindividualized patient care. J Immunol Res sepsis1,73. se utilicen de forma rutinaria en pacientes con 2015;2015:510436 [citado 15Mar 2016]. Disponible se recomienda el uso exclusivo o complementario de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258150 parenteral en la fase aguda de la sepsis inde- Bosmann M, Ward P. The inflammatory response insepsis. Trends EPaNiC74 del riesgo nutricional. En el estudio 2013;34:129- - -36. Andersson U, Tracey KJ. Reflex principles of immunological uso de esta se asoció con mayor estancia hospitalaria, Annu Rev Immunol [Internet]. 2012;30:313- - -35 de infecciones adquiridas en la UCI y mayor tiempo de 15 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. orgánico. Sin embargo hacen falta estudios comple- que describan y se basen en las características y Simon R, Finfer M. Severe sepsis and septic shock. N séptico1,73. del paciente JMed [Internet]. 2013;369, 2069-2069. [citado 15Mar Disponible en: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/ Hamlin SK, Parmley CL, Hanneman SK. Microcirculatory alte- Conflictode intereses inshock states. Crit Care Nurs Clin North Am 2014;26:399- - -412 [citado 15Mar 2016]. Disponible Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25169692 Ince C. The microcirculation isthe motor of sepsis. Crit Care 2005;9 Suppl 4:S13 [citado 15Mar 2016]. Disponible http://ccforum.com/content/9/S4/S13 Bibliografía De Backer D, Donadello K, Taccone F, Ospina-Tascon G, Sal- D, Vincent J-L. Microcirculatory alterations: Potential 1. Rhodes R, management Med en: 2. lence en: 3. nis units. [citado nih.gov/pubmed/24967858 4. Dennis de 2013;34:40 revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/1439 A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer and implications for therapy. Ann Intensive Care et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for 2011;1:27 [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care [Internet]. 2017 18:1- - -74 [citado 19Feb 2017]. Disponible Riedel S,Carroll KC. Laboratory detection of sepsis: Biomarkers http://link.springer.com/10.1007/s00134-017-4683-6 molecular approaches. Clin Lab Med. 2013;33:413- - -37. Mayr FB, Yende S,Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Viru- Póvoa P. C-reactive protein: Avaluable marker of sep- [Internet]. 2014;5:4- - -11 [citado 15Mar 2016]. Disponible Intensive Care Med [Internet]. 2002;28:235- - -43 [citado http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.4161/viru.27372 Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Due˜ nas Ortiz G, C, Rodríguez F, Barrera L,de LaRosa G, Den- R, et al. Epidemiology of sepsis inColombian intensive care Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret G-Y. Procal- Biomédica Rev del Inst Nac Salud [Internet]. 2016;34:40- - -7 asadiagnostic test for sepsis incritically ill adults and 15Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. surgery or trauma: A systematic review and meta-analysis. Care Med [Internet]. 2006 Jul;34:1996- - -2003 [citado Due˜ nas Ortiz G, C, Rodríguez F,Barrera L,de La Rosa G, Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ R, et al. Epidemiología de la sepsis en unidades cuidado intensivo enColombia. Biomédica [Internet]. Tang BMP, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of [citado 17 Mar 2016]. Disponible en: http://www. for sepsis diagnosis incritically ill patients: Sys- review and meta-analysis. Lancet Infect Dis [Internet]. Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

25. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 25 2007;7:210- - -7 ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17317602 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: http://www. 2:S27- - -72 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083 [citado 15Mar 2016 Mar 15]. Disponible en: Wacker calcitonin tic net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375419 24. M, antibiotic sive emergency cost-effectiveness 2015;19:1- - -236, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26569153 25. blich ofsevere net]. http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa010307 26. lly care. 15 pubmed/12536268 27. sure the net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18628220 28. tate [Internet]. http://www.annalsofintensivecare.com/content/3/1/12 29. GML. tic [Internet]. http://ccforum.com/content/19/1/286 30. sistent failure [Internet]. en: 31. Z, A net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26162676 32. insepsis. 15 pubmed/26507493 33. et xis on net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21248682 34. antibiotic Crit nible 35. bell GD, Dean NC, et of nes nia 23. C, Prkno A,Brunkhorst FM, Schlattmann P. Pro- Pereira acquired Intern ponible 37. (ACNCT), Intensivo (ACMI) tratamiento nidad 38. Aetiology net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16582675 39. to-severe Pulm ponible sid=WKPTLP:landingpage&an=00045413-200909000-00002 40. Therapy Strategy. 15 retrieve/pii/S1198743X14637319 41. view 51- - -7. 42. E, bacteraemic resistance net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25305497 43. J, Guerrero-Ramos Arrébola-Pajares Community-associated lization: patterns net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25301702 44. de la resistencia antimicrobiana aislamientos net]. 2013;34:180- - -97 [citado en: article/view/1550 45. peutic 2008;38 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18826481 46. intra-abdominal Microbiol ponible 47. complicated net]. en: 48. sis. 15 Mar 2016]. Disponible com/retrieve/pii/S0039610912001648 49. abdominal [citado elsevier.com/retrieve/pii/S193222751400130X 36. JM, Paiva JA, Rello J. Severe sepsis incommunity- asadiagnostic marker for sepsis: Asystema- pneumonia- - -early recognition and treatment. Eur J review and meta-analysis. Lancet Infect Dis [Inter- Med [Internet]. 2012;23:412- - -9 [citado 15Mar 2016]. Dis- 2013;13:426- - -35 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22726369 Asociación Colombiana de Neumología yCirugía de Tórax Westwood M, Ramaekers B, Whiting P,Tomini F, Joore Asociación Colombiana de Medicina Crítica yCuidado Armstrong N, et al. Procalcitonin testing toguide (AMCI), Asociación Colombiana de Medicina Interna therapy for the treatment of sepsis ininten- AC de I(ACIN). Recomendaciones para el diagnóstico, care settings and for suspected bacterial infection in yprevención de laneumonía adquirida enlacomu- department settings: Asystematic review and enadultos inmunocompetentes. Infectio. 2013;17:1-38. analysis. Health Technol Assess [Internet]. Koulenti D, Rello J.Gram-negative bacterial pneumonia: v-xxv, [citado 15 Mar 2016]. Disponible en: and management. Curr Opin Pulm Med [Inter- 2006;12:198- - -204 [citado 25 Mar 2016]. Disponible en: Rivers E, Nguyen B, Havstad S,Ressler J,Muzzin A, Kno- B, et al. Early goal-directed therapy inthe treatment File TM, Low DE. Unmet needs for the treatment of moderate- sepsis and septic shock. NEngl JMed [Inter- or hospitalized community-acquired pneumonia. Clin 2001;345:1368- - -77 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: Med [Internet]. 2009;16:243- - -51 [citado 25Mar 2016]. Dis- en: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl? Bendjelid K, Romand JA. Fluid responsiveness inmechanica- ventilated patients: Areview of indices used inintensive Bodi M, Ardanuy C, Olona M, Castander D, Diaz E,Rello J. Intensive Care Med [Internet]. 2003;29:352- - -60 [citado of ventilator-associated pneumonia: The Tarragona Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Clin Microbiol Infect [Internet]. 2001;7:32- - -3 [citado Mar 2016]. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/ Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pres- predict fluid responsiveness? Asystematic review of Wagenlehner FME, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis----from the literature and the tale of seven mares. Chest [Inter- of the urologist. Int JAntimicrob Agents. 2011;38: 2008;134:172- - -8 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: Rodríguez-Ba˜ no Shaw E, Benito N, J,Padilla B,Pintado V, Calbo Bakker J,Nijsten MW, Jansen TC. Clinical use of lac- et al. Risk factors for severe sepsis incommunity-onset monitoring incritically ill patients. Ann Intensive Care urinary tract infection: Impact of antimicrobial 2013;3:12 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: inalarge hospitalised cohort. JInfect [Inter- 2015;70:247- - -54 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: Gupta RG, Hartigan SM, Kashiouris MG, Sessler CN, Bearman Early goal-directed resuscitation of patients with sep- Medina-Polo F, Pérez-Cadavid S, shock: Current evidence and future directions. Crit Care Sope˜ na-Sutil A, R, Benítez-Sala R, et al. 2015;19:286 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: urinary infections requiring hospita- Risk factors, microbiological characteristics and Sakr Y, Dubois M-J, de Backer D, Creteur J,Vincent J-L. Per- of antibiotic resistance. Actas Urol Esp [Inter- microcirculatory alterations are associated with organ 2015;39:104- - -11 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: and death inpatients with septic shock. Crit Care Med 2004;32:1825- - -31 [citado 15 Mar 2016]. Disponible González L, Cortés JA, Cortés JA. Revisión en enterobacterias sistemática http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15343008 en Cecconi M, Hofer C, Teboul J-L, Pettila V, Wilkman E, Molnar intrahospitalarios enColombia. 21 Biomédica 2016]. [Inter- Disponible et al. Fluid challenges inintensive care: the FENICE study: Oct global inception cohort study. Intensive Care Med [Inter- http://www.revistabiomedica.org/index.php/biomedica/ 2015;41:1529- - -37 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: Wagenlehner FME, Pilatz A,Naber KG, Weidner W. Thera- Marik P, Bellomo R. Arational approach tofluid therapy challenges of urosepsis. Eur JClin Invest [Internet]. BrJAnaesth [Internet]. 2016;116:339- - -49 [citado Suppl 2:45- - -9 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Brook I,Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology in Fiore AE, Fry A, Shay D, Gubareva L, Bresee JS, Uyeki TM, infections associated with diverticulitis. JMed al. Antiviral agents for the treatment and chemoprophyla- [Internet]. 2000;49:827- - -30 [citado 15 Mar 2016]. Dis- of influenza- - -recommendations of the Advisory Committee en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10966232 Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep [Inter- Weigelt JA. Empiric treatment options inthe management of 2011;60:1- - -24 [citado 15Mar 2016]. Disponible en: intra-abdominal infections. Cleve Clin JMed [Inter- 2007;74 Suppl 4:S29- - -37 [citado 15Mar 2016]. Disponible Bernhard M, Lichtenstern C, Eckmann C, Weigand MA. The early http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17847176 therapy inseptic patients-milestone or sticking point? Paul JS, Ridolfi TJ. Acase study inintra-abdominal sep- Care [Internet]. 2014;18:671 [citado 15Mar 2016]. Dispo- Surg Clin North Am [Internet]. 2012;92:1661- - -77 http://linkinghub.elsevier. [citado en: http://ccforum.com/content/18/6/671 en: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto al. Infectious A, Bartlett Diseases JG, Camp- Society Raghunathan K, Singh M, Lobo DN. Fluid management in America/American Thoracic Society consensus guideli- surgery. Anesthesiol Clin [Internet]. 2015;33:51- - -64 on the management of community-acquired pneumo- 15Mar 2016]. Disponible en: http://linkinghub. inadults. Clin Infect Dis [Internet]. 2007;44 Suppl Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual

26. ARTICLE IN PRESS +Model ACCI-119; No. of Pages 26 26 D. Martin Arsanios et al. Solomkin gement and and 2010;11:79- - -109. 51. crobial and European Res nible 52. Gorbach management by 2014;59. 53. 1980;5:33- - -43. 54. vs. 2013;17:319 ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23731998 55. zel of ment Care en: 56. D, in [citado nlm.nih.gov/pubmed/23075127 57. talloids hypovolemic 15 article.aspx?doi=10.1001/jama.2013.280502 58. shock. 15 pubmed/21750487 59. SAFE for 2004;350:2247- - -56. 60. tropes Med Mar retrieve/pii/S0733862708000461 61. et tic [citado nih.gov/pubmed/24887489 62. shock. [citado nih.gov/pubmed/21316572 50. JS, Mazuski JE, Bradley JS. Diagnosis and mana- 63. Sutherasan lation Care en: 64. globulina Intensivo. 65. shock. [citado org/doi/abs/10.1164/rccm.201011-1897CI 66. G,etal. mic single-center [citado 30 Oct 2016]. nlm.nih.gov/pubmed/10321661 67. A. [Internet]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133187 68. Boenisch reversal mic [citado nih.gov/pubmed/16276166 69. vogel septic [citado abs/10.1056/NEJMoa071366 70. bert supraphysiologic net]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9559600 71. M, trol in Crit ponible 72. SYS, nal 2009;360:1283- - -97. 73. DR, assessment ill 15 linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00003246- 201602000-00020. 74. Meyfroidt critically [citado doi/abs/10.1056/NEJMoa1102662 Y, Vargas M, Pelosi P. Protective mechanical venti- of complicated intra-abdominal infections inadults inthe non-injured lung: Review and meta-analysis. Crit children: guidelines by the Surgical Infection Society [Internet]. 2014;18:211 [citado 15Mar 2016]. Disponible the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect. http://ccforum.com/content/18/2/211 Garcia Casallas JC. Guía de farmacoterapéutica de inmuno- Eckmann C, Dryden M, Montravers P, Kozlov R, Sganga G. Antimi- IgG enriquecida con IgM eIgA. Acta Colomb Cuid treatment of ‘‘complicated’’ intra-abdominal infections 2015;15:103- - -8. the new IDSA guidelines? acommentary and analternative Patel GP, Balk RA. Systemic steroids insevere sepsis and septic approach according toclinical definitions. Eur JMed Am JRespir Crit Care Med [Internet]. 2012;185:133- - -9 [Internet]. 2011;16:115- - -26 [citado 29Oct 2016 29]. Dispo- 30Oct 2016]. Disponible en: http://www.atsjournals. en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21486724 Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdyna- of skin and soft tissue infections: 2014 update septic shock: A prospective, randomized, double-blind, the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. study. Crit Care Med [Internet]. en: 1999;27:723- - -32 http://www.ncbi. Disponible Iglesias A,Pineda R. Piomiositis tropical. Acta Med Colomb. Yildiz O, Doganay M, Aygen B, Güven M, Keles ¸timur F, Tutuû Phillips DP, Kaynar AM, Kellum JA, Gomez H. Crystalloids Physiological-dose steroid therapy insepsis. Crit Care colloids: KOat the twelfth round? Crit Care [Internet]. 2002;6:251- - -9 [citado 30Oct 2016]. Disponible en: [citado 15Mar 2016]. Disponible en: http://www. Oppert M, Schindler R,Husung C, Offermann K, Gräf K-J, Guidet B, Martinet O, Boulain T, Philippart F, Poussel JF, Mai- O, et al. Low-dose hydrocortisone improves shock J, et al. Assessment of hemodynamic efficacy and safety and reduces cytokine levels inearly hyperdyna- 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replace- septic shock. Crit Care Med [Internet]. 2005;33:2457- - -64 inpatients with severe sepsis: The CRYSTMAS study. Crit 30Oct 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. [Internet]. 2012;16:R94 [citado 15Mar 2016]. Disponible http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22624531 Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Frei- Myburgh JA, Finfer S,Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas K, et al. Hydrocortisone therapy for patients with etal. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation shock. NEngl JMed [Internet]. 2008;358:111- - -24 intensive care. NEngl JMed [Internet]. 2012;367:1901- - -11 30Oct 2016]. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/ 15Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi. Bollaert PE, Charpentier C,Levy B, Debouverie M, Audi- Annane D. Effects of fluid resuscitation with colloids vscrys- G, Larcan A. Reversal of late septic shock with on mortality incritically ill patients presenting with doses of hydrocortisone. Crit Care Med [Inter- shock. JAMA [Internet]. 2013;310:1809 [citado 1998;26:645- - -50 [citado 30Oct 2016]. Disponible en: Mar 2016]. Disponible en: http://jama.jamanetwork.com/ Sanches LC, Pontes Azevedo LC, Salomão R, Noguti MA, Brunialti Vincent J-L, Gottin L. Type of fluid insevere sepsis and septic Lourenc ¸o DM, etal. Association between early glycemic con- Minerva Anestesiol [Internet]. 2011;77:1190- - -6 [citado and improvements inmarkers of coagulation and fibrinolysis Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ patients with septic shock-induced stress hyperglycemia. J Care [Internet]. 2014;29:e8841- - -6 [citado 15Mar 2016]. Dis- Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J,Myburgh J,Norton R, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24891151 Study Investigators. Acomparison of albumin and saline NICE-SUGAR Study InvestigatorsFinfer S,Chittock DR, Su fluid resuscitation inthe intensive care unit. NEngl JMed. Blair D, Foster D, et al. Intensive versus conventio- glucose control incritically ill patients. NEngl JMed. Ellender TJ, Skinner JC. The use of vasopressors and ino- inthe emergency medical treatment of shock. Emerg Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson Clin North Am[Internet]. 2008;26:759- - -86 [citado 15 Braunschweig C,etal. Guidelines for the provision and 2016]. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/ of nutrition support therapy inthe adult critically patient. Crit Care Med [Internet]. 2016;44:390- - -438 [citado Beck V, Chateau D, Bryson GL, Pisipati A, Zanotti S, Parrillo JE, Mar 2016]. Disponible en: http://content.wkhealth.com/ al. Timing of vasopressor initiation and mortality insep- shock: Acohort study. Crit Care [Internet]. 2014;18:R97 15Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, G, et al. Early versus late parenteral nutrition in Hollenberg SM. Inotrope and vasopressor therapy of septic ill adults. NEngl JMed [Internet]. 2011;365:506- - -17 Crit Care Nurs Clin North Am[Internet]. 2011;23:127- - -48 29Oct 2016]. Disponible en: http://www.nejm.org/ 15Mar 2016]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. Cómo evaluación citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 Bi bli otec a M édi c a Vi r tual