L OEDEME AIGU PULMONAIRE OAP

1. L�OEDEME AIGU PULMONAIREOAP Dr. DEGARDIN

2. 3 types de syndromes respiratoires SYNDROME OBSTRUCTIF SYNDROME RESTRICTIF SYNDROME MIXTE

3. L�OAP est un syndrome mixte, comportant un volet restrictif (r�duction de la surface efficace d��changes alv�olo-capillaires) et un volet obstructif (augmentation des r�sistances bronchiques)L�aspect restrictif ou l�aspect obstructif peut pr�dominer selon les situations

4. DEFINITION L��d�me aigu pulmonaire cardiog�nique est une d�tresse respiratoire secondaire � une insuffisance cardiaque gauche aigu�

5. PHYSIOPATHOLOGIE D�faillance h�modynamique du c�ur gauche Augmentation des pressions veineuses pulmonaires Inondation du compartiment alv�olaire par un transsudat Alt�ration du surfactant Limitation des capacit�s de transfert de l�oxyg�ne des alv�oles vers le compartiment vasculaire

6. RETENTISSEMENTS Effet shunt, donc hypox�mie et hypercapnie Alt�ration de la m�canique ventilatoire par diminution de la compliance pulmonaire secondaire � une augmentation des r�sistances bronchiques Augmentation du travail ventilatoire Majoration des diff�rentielles de pression intra-thoraciques (PIC) au cours du cycle ventilatoire Alt�ration de la fonction ventriculaire gauche

7. REACTIONS EN CHAINES PHYSIOPATHOLOGIQUES Difficult� respiratoire, d�ou une inspiration forc�e Baisse majeure de la PIT Diminution de la pression auriculaire droite Augmentation du retour veineux Augmentation du retour sanguin pulmonaire

8. ENCHAINEMENT PHYSIOPATHOLOGIQUE Dilatation du ventricule droit Saillie du septum inter-vetriculaire dans le ventricule gauche Diminution de la compliance diastolique du ventricule gauche Diminution du remplissage du ventricule gauche Diminution du volume d��jection systolique du VG Diminution du d�bit cardiaque

9. EVOLUTION PHYSIOPATHOLOGIQUE Augmentation des r�sistances bronchiques Augmentation de la pression transmurale du VG et de l�aorte Augmentation de la post-charge du VG Effondrement du d�bit cardiaque DEFAILLANCE CONJOINTE RESPIRATOIRE ET HEMODYNAMIQUE

10. TABLEAU CLINIQUE D�but brutal, en quelques minutes Dyspn�e intense avec tachypn�e Orthopn�e initiale syst�matique Agitation, angoisse, sensation de mort imminente Sensation de chape de plomb sur les �paules

11. TABLEAU CLINIQUE Gr�sillement laryng� Toux quinteuse Cyanose et sueurs profuses Expectoration spumeuse et saumon�e Tachycardie Perception de r�les cr�pitants, ou d�encombrement bronchique, et/ou de r�les sifflants (� mar�e montante des cr�pitants �)

12. SIGNES D�ALARME Absence d�orthopn�e (ou disparition) R�vulsion oculaire Alt�ration de la conscience (sujet plus calme) Hypotonie Ralentissement de la fr�quence respiratoire et de la fr�quence cardiaque Pouls filant Diminution des mouvements ventilatoires et des bruits respiratoires Majoration de la cyanose et des sueurs Diminution de l�hypertension art�rielle et �volution vers le collapsus� et vers l�arr�t cardiaque

13. ETIOLOGIE DES OAP Cardiopathies isch�miques (le plus souvent) Cardiopathie dilat�e Cardiopathie hypertrophique Cardiopathie obstructive Cardiopathies valvulaires D�compensations de troubles du rythme cardiaque Hypertension art�rielle maligne Surcharge hydro sod�e D�compensation d�une insuffisance r�nale Intoxication par substances chimiques cardiotropes inotropes n�gatives Remplissage vasculaire excessif (perfusions�!) OAP l�sionnels par inhalation de gaz toxique, noyades et OAP neurog�niques, syndromes infectieux et inflammatoires, r�actions anaphylactiques, OAP de haute altitude, OAP d�immersion

14. CONDUITE A TENIRPRINCIPES THERAPEUTIQUES

15. MESURES CONSERVATOIRES Installer le patient en position assise ou semi-assise, le dos call�, les jambes pendantes en dehors du lit Appeler rapidement le SAMU si l�on est � l�ext�rieur de l�h�pital Oxyg�ne au masque � haute concentration � 15 l/mn Autrefois: Saign�e (aujourd�hui inenvisageable)

16. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Perfusion intraveineuse de SG 5% 250 ml. � bas d�bit 2 Bouff�es de d�riv�s nitr�s par voie sub-linguale si la tension le permet (m�dicament hypotenseur), en l�attente de l�administration intraveineuse de nitr�s Injection IVD d�un bolus de diur�tiques de l�anse de Henl� (n�phron): Furos�mide ou Bum�tanide, suivi g�n�ralement d�une seringue �lectrique Injection IVD et/ou seringue �lectrique de d�riv�s nitr�s: Dinitrate d� isosorbide Injection IVD et/ou seringue �lectrique d�antihypertenseur: inhibiteur calcique, type Nicardipine ou Urapidil Utilisation possible (au cas par cas) de morphine IVD, pour son effet vasodilatateur, anti-stress et diminuant le travail musculaire respiratoire Tonicardiaques inotropes positifs tels que la Dobutamine en seringue �lectrique, en situation d �OAP avec collapsus

17. ASSISTANCE VENTILATOIRE ET VENTILATION MECANIQUE CPAP: Continuous Positive airway Pressure, ou ventilation spontan�e avec pression expiratoire positive Ventilation invasive: Intubation endo-trach�ale et ventilation contr�l�e

18. LA CPAP