Manejo médico de pacientes con síndrome diarreico

1. Manejo médico de pacientes con síndrome diarreico Dr. Jacinto Santiago Mejía Depto. de Farmacología, Facultad de Medicina, UNAM. Abril de 2010

2. Caso clínico… • Bebé con diarrea y: • Orina, poca o nada, • Pérdida de peso • Boca seca, • Ojos hundidos, sin lágrimas. • Fontanela anterior deprimida (mollera hundida). • Irritación, letargo, ... • Disnea, tiros intercostales… • Pulso débil, sed intensa

3. Fisiopatología de la diarrea: • Al dañarse la pared intestinal: • - Daña la absorción • - Se pierden líquidos, en grandes cantidades • - Ocurre hipotensión, choque y daño renal • - Finalmente la muerte de más de 2 mill de niños en América Latina, Asia y Africa.

4. Manejo médico estándar • Terapia de hidratación vía oral • Manejo nutricional • Antibióticoterapia • Médidas generales y comunitarias

5. La estrategia mejor: Reposición de líquidos y electrolitos • Plan A, hidratación vía oral: • El líquido ofrecido debe tener las sales que se pierden en mayor proporción durante la diarrea. • Administrar en cantidad adecuada al volumen de pérdida (1 tasa por c/evacuación, con una cucharita). • Debe ser administrado desde el comienzo y mientras continúe la diarrea.

6. Solución oral: • Para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad. • La OMS, UNICEF y todos los servicios de salud recomiendan hidratación con fórmula a base de: • agua, electrolitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa (como facilitador del transporte de sodio), • En México: Vida Suero Oral. Existe la capacidad para que todas las personas tengan acceso. • En caso contrario, para un litro de agua hervida: • ½ cucharadita de sal • ½ cucharadita de bicarbonato • 3-4 cucharadas soperas de azúcar • Jugo de dos limones o naranjas (fuente de citrato)

7. Transportar al niño a ver un médico si. . . Existen Signos Graves: • No puede o no quiere tomar líquidos. • Si está vomitando bastante. • Ausencia de orina durante 6 horas. • Presencia de sangre en la diarrea, y fiebre alta.
 • Si la diarrea dura más de 2 días. Hay muchas causas de diarrea. Si el niño sigue mal, debe ver a un médico, en forma urgente.

8. Ejercicio sobre síndrome diarreico, principalmente infeccioso • Causa? • Tipos de diarrea? • Cuáles son susceptibles a tratamiento antimicrobiano? • Qué opciones farmacológicas tenemos? • Qué medidas generales implementaría usted? • Alguna medida nutricional, vitaminas o minerales? • Cuál es el impacto que tiene este manejo, en particular la hidratación oral, sobre la morbilidad y mortalidad?

9. Evacuaciones numerosas de baja consistencia, generalmente líquidas. Tipos, según su mecanismo: I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria) II. Síndrome disentérico (inflamatoria) III. Penetración, a través de la mucosa, al sistema reticuloendotelial Otras diarreas. Diarrea persistente Síndrome diarreico

10. Tipos de diarrea • Acuosa aguda (80%). Duración usual 7 días, en ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre visible: “agua de arroz”. La más asesina; el manejo adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej: cólera. • Disentérica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o parasitarias) dañan la mucosa intestinal. Capas de tejido dañado (moco), proteínas y sangre aparecen en las heces. Los síntomas incluyen pérdida de peso rápida, anorexia. Puede ser mortal. 80% prevenible. (ej., desintería por Shigellae, Entamoeba histolytica, etc). • Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras causas: intestino irritable, hipertiroidismo, sx carcinoide, fármacos, etc. Inusualmente tarda largos periodos (al menos 14 días). Inicia como un cuadro agudo o disentérico, una vez iniciado es difícil de quitar. Se pierde peso de manera significante. La muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium parvum)

11. Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos presentes en la comida o agua Rotavirus Enterotoxigenic E. Coli Shigellae Salmonellae Vibrio Cholerae Campylobacter jejuni Cryptosporidium Protozoarios Giardia Entamoeba E.Coli

12. Diseminar causas (virus, bacterias o parásitos) con utensilios, manos, moscas Manejo inadecuado de excretas. Favorece el contacto físico Alimentos sin refrigeración Lactancia inadecuada: No cumplir con la lactancia exclusiva en los primeros 4-6 meses Descontinuarla antes del año Uso inadecuado de viverones Educación insuficiente Factores del hospedero Inmunosupresión Infecciones agudas (p.ej., sarampión) Desnutrición Diarreas, Factores Predisponentes:

13. Distribución mundial de muertes (en miles) causadas en niños menores de 5 años en el año 2000

14. Amebiasis o amebosis Como fundamento para la revisión del uso de: Metronidazol Quinfamida, Yodohidroxiquinoleína Nitazoxanida Para casos de diarrea bacteriana, véase fármacos específicos

15. Agente etiológico Entamoeba histolytica Reservorio hombre Elemento infectante quiste tetrágeno Hábitat intestino grueso Amebiasis

16. Síndrome disentérico • Evacuaciones numerosas, compuestas por moco y sangre, acompañadas de fiebre, ataque al estado general, dolor abdominal (cólicos), pujo y tenesmo (sensación imperiosa de seguir haciendo). • Mecanismo: destrucción inflamatoria o citotóxica de la mucosa colónica, fundamento de su presentación clínica. Pujo Tenesmo

17. Formas clínicas • Asintomático, lo más común (portadores sanos ?) • Sintomático • Intestinal ( colon y recto) • síndrome diarreico disentérico ( diarrea con sangre) • diarrea crónica no disentérica • Extraintestinal (metástasis vía sanguínea o linfática) • Hepático:” Absceso hepático amebiano” • otros: pulmón, cerebro, corazón, piel , etc.

18. Amebiasis intestinal • dos tipos • disentería aguda • diarrea mucosa con sangre (amebas con glóbulos rojos), dolor abdominal, perdida de peso , pujo y tenesmo rectal • diarrea crónica no disentérica • Evolución en Px asintomáticos, la infección puede continuar sin síntomas clínicos por semanas o meses • puede resolverse espontáneamente (autolimitada)

19. Amebiasis intestinal • úlceras en colon (“botón de camisa”) • bordes elevados, bien definidos, fondo limpio, linfocitos, células plasmaticas, neutrófilos , mayor compromiso necrótico en submucosa • complicaciones • perforación (perinonitis) • amebomas fístulas (masa granulomatosa palpable) • megacolon tóxico Fig 2. Amoebic colitis

20. Amebiasis intestinal, diagnóstico • Parasitológico • examen directo al fresco • coproparasitológico de concentración • una o más muestras PAF y o Teleman • raspado de úlceras (trofozoítos) • biopsias de úlceras (trofozoítos) • antígenos en diversas muestras • PCR en diversas muestras

21. Amebiasis Extraintestinal

22. Amebiasis hepática • hígado (absceso hepático amebiano) • zona de lisis tisular • complicaciones del absceso hepático • ruptura a peritoneo, pleura, bronquio, pericardio, piel • Síntomas • Ataque al estado general (astenia, adinamia, anorexia) • dolor opresivo en hipocondrio derecho • signos • hepatomegaliadolorosa • tos, fiebre, leucocitosis Absceso hepático amebiano roto a cavidad pleural

23. Amebiasis hepática, diagnóstico • Clínico • técnicas por imagen • ecografía, TAC • punción hepática • líquido achocolatado (tejido hepático necrotico) , en la periferia de la lesión en zona de tejido sano aparecentrofozoítos • serología • Ig G en suero ( ELISA, IET) importante en países de baja prevalencia, valor predictivo positivo del test (VPP) de dudosa interpretación en Chile

24. Amebiasis Cutánea • generalmente en zona perianal • síntomas y signos • úlcera dolorosa de bordes bien definidos, con eritema alrededor • crecimiento rápido, de sangrado fácil

25. Fármacos útiles en el tratamiento de la amibiasis • Amebicidas luminales • Diyodohidroxiquinoleina (iodoquinol) • Quinfamida • Otras alternativas: • Paromomicina, eritromicina: amebicidas directos • Amebicidas tisulares (de acción sistémica, intestinal y extraintestinal) • nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol, secnidazole • Nitazoxanida

26. Farmacoterapia de la amibiasis

27. Medidas comunitarias • Saneamiento ambiental: adecuada eliminación de excretas, red de agua potable… • Control de alimentos, manipuladores de alimentos • Terapia a portadores • Educación a grupos de alto riesgo (evitar transmisión fecal oral)

28. Farmacología del metronidazol • Derivado imidazólico, tiene efectos antibacterianos contra anaerobios (bacteroides y clostridios) • Amplia distribución tisular (exudado vaginal, líquido vaginal) , llega a LCR; se metaboliza en el hígado, excreción renal. • Vía admón: oral (inmediatamente después de las comidas), también disponible para vía IV, vaginal y tópica. • RAF: nausea, diarrea, estomatitis • no se debe tomar alcohol: efecto disulfiram (antabus) • efecto teratogénico en animales • Otros nitroimidazoles: tinidazol, secnidazol

29. METRONIDAZOL, antecedentes • Es un profármaco que difunde a todas las células y sólo se activa en organismos y células anaerobios. • Fue desarrollado contra T. vaginalis (1959) • Metronidazol vs E. histolytica, 1966; G. lamblia, 1970s. • En 1962, Px tx por vaginitis por tricomona cura de una gingivitis bacteriana. • Extendió su uso contra bacterias anaerobias. • 1970: G como bacteroides, G+ como clostridios.

30. Metronidazol: agente bactericida, amebicida y tricomoniacida. • A pH fisiológico es no ionizado, puede penetrar bacterias y células incluyendo a las hospedero. • En micoorganismos y células susceptibles, genera radicales libres (nitroreductasa tales como ferrodoxina) los cuales tiene efectos tóxicos (p.ej., daño al ADN, inhibición en la síntesis de ácidos nucléicos). • Su espectro de actividad incluye a la mayor parte de las las bacterias anaeróbicas obligadas y a muchos protozoarios. Organismos q’ se desarrollan en un ambientes anaerobios: lumen intestinal, vagina, abscesos tisulares • Grampositivos como Clostridios, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus. • Gramnegativos como Bacteroides fragilis, Fusobacterium y muchas otras. • Además de Helicobacter pylori, E. histolytica, (principalmente trofozoitos, limitada contra quistes). T vaginalis, G. lamblia, y Balantidium coli. • La mayoría de eucariontes y eubacterias, carecen de dicho sistema (base de su toxicidad selectividad).

31. Metronidazol • reduce su grupo nitro la enzima ferrodoxina del parásito  radicales libres que interfiere en el transporte de electrones y rompe biomoléculas como el DNA.

32. Contra cocos G+ anaerobios, bacilos G- , bacilos G+ anaerobios (colitis por Clostridium difficile, asociada a antibióticos), Es eficaz en el Tx de abscesos (hepáticos, cerebrales, etc) que estos protozoarios y bacterias ocasionan Combinado con subsalisilato de bismuto y amoxicilina, es útil contra Helicobacter pylori. Útil en la profilaxis de infecciones (abdominales y pélvicas) quirúrgicas, y endocarditis por B. fragilis. Amebiasis intestinal, combinar con amebicida luminal (como diloxanida) Tricomoniasis urogenital Vaginitis no específica Giardiasis Metronidazol, usos Clin Chest Med 2002;23(2):309-28. Fig 2. Amoebic colitis Absceso hepático amebiano roto a cavidad pleural

33. Metronidazol, efectos adversos de un Tx estándar: • 750 mg vía oral 1 – 1 – 1/día × 10 días • Frecuentes: GI leves, cefalea, náuseas, boca seca, sabor metálico, malestar epigástrico, cólicos,. • Administrar con las comidas • Poco frecuentes: moniliasis bucal (infección de la boca por levaduras), vómitos, diarrea, disuria, orina oscura, leucopenia. • Raros: neurotoxicidad (pero son motivo de interrupción): neuropatía periférica: adormecimiento o parestesias; SNC: vértigo, irritabilidad, convulsiones. Cuidado en enfermos del SNC. DESCONTINUAR Aunque no se conoce efecto teratogénico, se recomienda no usar en embarazo.

34. Interacciones importantes • Alcohol: reacciones tipo disulfuram (bochornos, cefalea, náusea, vómito, cólicos abdominales, sudoración, etc.) Evitar hasta 3 d después de terminado el metronidazol • El Tx concomitante con: • inductores del sistema enzimático de la oxidasa, incrementa su metabolismo y disminuye su t ½, (fenitoína, fenobarbital); • al contrario, inhibidores del sistema prolongan su t ½ (cimetidina,) carbamazepina y ciclosporina aumenta su toxicidad • Otros: anticoagulantes orales, litio

35. Quinfamida • Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozoítos y formas quísticas. Mecanismo de acción desconocido. Es útil en el tratamiento del estado de portador asintomático. • Administración en dosis única. • RAF: molestias gastrointestinales. • Quinfamide more effective than secnidazole; 239 children with asymptomatic intestinal amebiasis randomized to quinfamide 4.3 mg/kg single dose vs. secnidazole 30 mg/kg single dose, 85% vs. 73% had 3 serial negative stool exams (Clin Drug Invest 2000 Aug;20(2):89)

36. Diyodohidroxiquinoleína • Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozoítos y formas quísticas. Mecanismo de acción desconocido. Es útil en el tratamiento agudo y crónico de amibiasis intestinal, en el estado de portador asintomático e infecciones de Blastocystis hominis. • Contraindicado en enfermedad hepática, riesgo en el embarazo categoría C, se excreta en la leche materna. • RAF: molestias gastrointestinales, iodismo (forunculosis, erupciones cutáneas, urticaria). Tomar después de las comidas, si exceder 1.95 g/día. • Evitar uso crónico y dosis mayores, se asocia con neuropatía óptica y periférica • Puede interferir con las pruebas de la función tiroideas

37. Nitazoxanida • Nitazoxanida y su metabolito activo, tizoxanida, tienen actividad antiprotozoaria. Debido a la interferencia con el transporte de electrones del sistema ferrodoxina oxidoreductasa, esencial para el metabolismo energético anaeróbico. • In vitro, inhiben el crecimiento de esporozoitos y quistes de Cryptosporidium parvum y trofozoitos de Giardia lamblia. Otros organismos susceptibles incluyen E. histolytica, Trichomonas vaginalis, ciertas bacterias anaeróbicas y microaerófilas grampositivas y gramnegativas (p.ej., H. pylori). • Es útil en el tratamiento de la diarrea por microorganismos susceptibles, principalmente C. parvum y G. lamblia y, como una alternativa, en la diarrea por Clostridium difficile. • RAF: molestias gastrointestinales. • Interacciones: no precisadas, pero serían las derivadas de su unión importante a proteínas plasmática.

38. Lecturas recomendadas • Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6. • World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea. http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html • Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99. • Guía de Farmacología y Terapéutica. Rodriguez-Carranza R, Vidrio-López H, Campos-Sepúlveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHill-Interamericana, 2009. Capítulos 39 (para enfermedades gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para antiamibianos) y 46 (para vitaminas). • Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007; 9:429–433.