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ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL

ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL. LUCÍA MÁRQUEZ 2010. DEFINICION. Proceso patológico caracterizado por: Incompatibilidad de uno o varios anfígenos de glóbulos rojos entre la madre y el feto Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hematíes del feto

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ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL

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  1. ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL LUCÍA MÁRQUEZ 2010

  2. DEFINICION • Proceso patológico caracterizado por: • Incompatibilidad de uno o varios anfígenos de glóbulos rojos entre la madre y el feto • Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hematíes del feto • Paso de estos anticuerpos a través de la placenta hasta la circulación fetal • Fijación de los anticuerpos a los glóbulos rojos fetales y hemólisis de estos.

  3. ERITROBLASTOSIS FETAL O ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL (EHP): Es una anemia hemolítica del feto y del recién nacido, originada por el proceso de isoinmunización materna

  4. GENERALIDADES • En la membrana de los hematies existen diferentes proteinas responsables de los distintos grupos sanguíneos. • Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos : A , B , AB, O. • El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los eritrocitos.(85%) • Así como también: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

  5. TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh • En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9. • Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0

  6. TIPIFICACIÓN DEL SISTEMA ABO Y Rh • En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e • El antígeno Des el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+) • Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)

  7. La incompatibilidad más frecuente es por ABO, pero la de mayor trascendencia clínica es la Rh

  8. INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA MATERNOFETAL Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+) Hijos Rh (+) Padre homocigoto (D,D) 100% Padre heterocigoto (D) 50%

  9. Causas de Isoinmunización materna • Transfusiones fetomaternas • Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptio, traumatismo abdominal. • proced. obstétricos: Bp coriales, amniocentesis, cordocentesis. • Transfusión sangre incompatible. • Anteparto (sobre todo 3º trimestre) • En el parto

  10. ISOINMUNIZACION. • Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno. • El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D) No sensibilización previa IgM Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto Feto no afectado en 1er embarazo (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

  11. ISOINMUNIZACION • Embarazo posterior con feto Rh(+) síntesis de IgG(menor Pm) atraviesan la barrera placentaria ( >16º semana de gestación) Reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales Sensibilización precoz EHP ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

  12. Enfermedad hemolítica perinatal

  13. PATOGENIA DE LA EHP Expresión clínica variable Distintos grados de enfermedad hemolítica Muerte fetal y aborto en el 2º trimestre Destrucción de los glóbulos rojos Hb Bilirrubina Hidropesía Ictericia Anemia Destrucción masiva de hematíes fetales (anemia grave) Después del parto • - insuf. cardiaca fetal • edema corporal total • -colapso circulatorio convulsiones -daño cerebral -sordera -muerte (10%) Ictericia severa (hepatomegalia) Kernícterus

  14. Hematopoyesis extramedular Insuficiencia cardiaca Ascitis Derrame pericardico Hipoxia tisular Acidosis Eritroblastosis fetal

  15. Producción materna de ac anti D Ingreso de ac en la circulación fetal Hemólisis extravascular Hiperbilirrubinemia Anemia fetal Hematopoyesis extramedular Anoxia I. cardiaca Hepatomegalia Esplenomegalia Compresion del tej hepático Trombopenia Hipertensión portal ascitis Metabolismo hepático Hipoalbuminemia Deficit fc coagulacion Anasarca Edema placentario

  16. CAMBIOS PLACENTARIOS • La placenta muestra escaso desarrollo que puede llegar a ser del 50% de su tamaño y peso normal, edema y palidez • Vellosidades edematosas y voluminosas • Transformación fibrinoide • Alteración funcional de la placenta

  17. PROFILAXIS • Si cuando tiene lugar el pasaje importante de glóbulos fetales rh positivos a la madre se administran una cantidad suficiente de Ac anti –rh (gamaglobulina anti D): se impide el desarrollo de la repuesta inmunitaria materna a dicho aporte de Ag

  18. Indicaciones para administrar inmunoglobulina anti D

  19. Diagnóstico Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta. 1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja - Estudio fetal 2- Evaluar la sensibilización: - Titulos de Ac maternos 3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografía - Doppler de ACM - Espectrofotometria de LA - Sangre de cordón guiada por Eco

  20. 1- Determinar el tipo de sangre fetal A) Estudiar al padre • Rh-: no más estudios (100% de prob. Feto Rh -) • Rh+: saber - Homo: 100% de prob. Feto Rh + - Hetero: 50% de prob. Feto Rh + Seguir estudiando: Grupo de sus padres Grupo de otros hijos Genética

  21. 1- Determinar el tipo de sangre fetal A) Estudiar al feto

  22. Diagnóstico Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta. 1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja - Estudio fetal 2- Evaluar la sensibilización: - Titulos de Ac maternos 3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografía - Doppler de ACM - Espectrofotometria de LA - Sangre de cordón guiada por Eco

  23. 2- Evaluar la sensibilización: Títulos maternos de anticuerpos

  24. 2- Evaluar la sensibilización: Títulos maternos de anticuerpos • Seguimiento materno: PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA Los títulos de anticuerpos son útiles en el seguimiento en 1º embarazo sensibilizado donde correlaciona con cantidad de células fetales en circulación materna • Si negativa: PCI mensual • Si positiva: madre sensibilzada Screening + = Feto en riesgo de desarrollar enfermedad hemolitíca: No significa - que tenga la enfermedad - que vaya a desarrollarla

  25. 2- Títulos maternos • si el título aumenta significativamente en dos determinaciones consecutivas o se alcanza el título crítico: Seguir estudiando al feto (eco, doppler, LA) • Titulo crítico: Titulo a partir del cual existe alto riesgo de hidrops • Distinto en diferentes hospitales - > 1:32 - < 1:32 riesgo bajo o moderado

  26. Si títulos elevados... 3 -Metodos para evaluar la severidad de la anemia • Ecografía • Doppler de ACM • Monitoreo (patrón sinusoidal-TARDIO) • Espectrofotometria de LA • Sangre de cordón guiada por Eco

  27. 3- Evaluar la severidad de la anemia • A) ECOGRAFIA • Signos: - Edema placentario - Diámetro de la vena umbilical - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Polihidramnios - Derrame pericárdico No alcanzan para predecir la anemia en el feto Hidrops Signo tardío (Hto<20%)

  28. 3- Evaluar la severidad de la anemia

  29. 3- Evaluar la severidad de la anemiaDOPPLER DE LA ACM • Surgió como la mejor herramienta para predecir anemia en embarazos de alto riesgo • Con la utilización del doppler de la ACM se ha reducido el nº de procedimientos invasivos en un 80%. • Se recomienda la utilización a partir de la semana 16-18. • Un valor >1.5 DE es indicativo de anemia y está indicada la cordocentesis y TIU

  30. RH (-) ANTICUERPOS IRREGULARES V max ACM DOPPLER <1:32 >1:32 EXPECTANTE <1.5 DE >1.5DE CORDOCENTESIS REPETIR SEMANAL HB NORMAL HB BAJA TIU

  31. 3- Evaluar la severidad de la anemia C)AMNIOCENTESIS: Espectrofotometría del LA: - Durante los últimos 50 años ha sido el método para evaluar indirectamente la severidad de la anemia • La bilirrubina en el LA se correlaciona con el grado de hemólisis

  32. Espectrofotometría del LA: • La espectrofotometría es la que ha mostrado mayores índices de seguridad, en ella se mide la desviación de la densidad óptica del liquido amniótico sobrecargado de bilirrubina a 450 milimicrones de longitud y se compara contra un patrón grafico propuesto por Liley que conjuga la cifra obtenida con la edad gestacional y establece un pronostico que consta de 3 zonas:

  33. 3- Evaluar la severidad de la anemia C) ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA: • La curva de Liley se divide en 3 zonas • Se puede usar a partir de las 27 semanas ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repite cada 21 días) ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemólisis fetal, pero el riesgo de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 días) ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con alta probabilidad de muerte fetal dentro de los 7 a 10 días siguientes: Interrupción del embarazo o transfusión intrauterina (según madurez)

  34. Feto gravemente afectado: Corresponde a la zona 2 alta o 3 El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y neonatales sean menores que los del tto intra útero Feto moderadamente afectado: Entra en Zona 2 Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas Parto antes del término tan pronto tenga madurez fetal Feto Ligeramente afectado: Entra en Zona 1 Feto que no esta afectado o esta ligeramente afectado. Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3 semanas. Parto se efectuara cerca del término

  35. 3- Evaluar la severidad de la anemia D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO • Permite el acceso directo a circulación fetal para obtener valores en sangre de: - Hematocrito - Coombs directa - Tipo de Sangre fetal - Recuento de reticulocitos - Bilirrubina

  36. 3- Evaluar la severidad de la anemia D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO • Asociado con un 1-2% de muerte fetal • Reservado cuando el DOPPLER > a 1.5 DE de la media para la EG o curva de Liley en zona 2 o 3

  37. CORDOCENTESIS Hb < 10 Hto < 30% Hb > 10 Hto >30% INTRAVASCULAR TIU NORMALIZAR Hb Y Hto INTRAPERITONEAL CADA 2- 4 SEM REPETIR CADA 2 SEMANAS CADA 2 SEM NACIMIENTO PROGRAMADO

  38. Madre RH negativa + Padre RH positivo Madre sensibilizada previamente Madre no sensibilizada • Controlar títulos de Ac: • < semana 24 : mensualm. • > semana 24 : cada 15d Anticuerpos carecen de valor!! Títulos < al valor crítico (1/32) Títulos >= al valor crítico (1/32) Se aguarda al término Semana 18 de gestación Semana 24 de gestación Evaluar anemia!! MANEJO

  39. Amniocentesis + curva de Liley cada 15 días (si hubiera: Doppler de la ACM) OD450 debajo de la zona sup de la curva OD450 en la zona sup de la curva Cordocentesis: evaluar Hto fetal Control de la vitalidad fetal a partir de la semana 32 Hto fetal < 30% Hto fetal > 30% Semana 37 Transfusión intrauterina Repetir cordoc. en 1 o 2 sem. Evaluación de la maduración pulmonar fetal + OD450:Amniocentesis Evaluar anemia!!

  40. Amniocentesis: OD450+ evaluación de la maduración pulmonar fetal MADURO DEBAJO de zona más alta de la curva INMADURO EN la zona más alta de la curva INMADURO DEBAJO de la zona más alta de la curva MADURO EN la zona más alta de la curva INDUCIR Parto a las 38 semanas INDUCIR Parto MADURAR (corticoides) REPETIR Amniocentesis en 15 días

  41. GRACIAS

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