Le disulfirame, un traitement ? Un peu de logique svp

1. Le disulfirame, un traitement ? Un peu de logique svp

2. Prescriptions disulfirame USA, 2007 • 25% des patients traités pour addiction alcool Mark et al., 2009

3. céphalées dermatite allergique agueusie fatigue problèmes sexuels Effets secondaires disulfirame • Hépatite fatale toxique • 1 : 30 000 par année traitement

4. Peut-il être efficace ? Le disulfirame est-il efficace?

5. 1. Effet pharmacologique direct 2. Effets indirects Actions pharmacothérapie ? États physiques/ psychologiques Adaptations (biochimiques, physiologiques, comportementales)

6. 1. Effet pharmacologique direct How can pharmacotherapy act?

7. Practice Guidelines APA Controlled trials have not demonstrated any advantage of disulfiram over placebo in achieving total abstinence, delaying relapse, or improving employment status or social stability …

8. Guidelines WFSBP • Data on the efficacy of disulfiram are mixed • Compelling evidence that disulfiram increases abstinence rates is lacking • The efficacy evidence for disulfiram is inconsistent and … there is more often negative evidence on other outcome measures such as relapse

9. + disulfirame disulfirame + supervision + Traitement contrôle Traitement contrôle + supervision Hypothèse du paquet < = ?

10. effet pharmacologique efficace efficace pas d’effet pharmacologique pas efficace pas efficace effet pharmacologique pas d’effet pharmacologique Une anomalie pharmacologique Pharmakon Disulfirame

11. 1. Effet pharmacologique direct 2. Effets indirects Actions pharmacothérapie ? États physiques/ psychologiques Adaptations (biochimiques, physiologiques, comportementales)

12. Hypothèses psychologiques • Conditionnement • Classique • Instrumental • Dissuasion • Amorce cognitive

13. Hypothèses psychologiques • Conditionnement • Classique • Instrumental • Dissuasion • Amorce cognitive

15. Stimulus neutre Stimulus conditionné Réponse conditionnée Conditionnement classique Avant conditionnement Durant conditionnement + Après conditionnement

16. Conditionnement classique Avant conditionnement Stimulus neutre Durant conditionnement + Après conditionnement Stimulus conditionné Réponse conditionnée

17. + Application Avant conditionnement Stimulus neutre Durant conditionnement Après conditionnement Stimulus conditionné Réponse conditionnée

18. Stimulus neutre + Stimulus conditionné Réponse conditionnée Application Avant conditionnement Durant conditionnement Après conditionnement

21. Conditionnement opérant • Association entre action et stimulus inconditionné • Apprentissage de réponses « volontaires » • Récompense ou punition

22. + Addition stimulus - Suppression stimulus Renforcement vs punition Augmentation Comportement Réduction comportement Renforcement positif Récompense Punition Renforcement négatif Suppression Punition

23. Compendium Suisse • …réaction apparaît en général dans les 5–10 minutes après la prise d’alcool … • Après avoir présenté un tel épisode, le patient est réticent à consommer de l’alcool à nouveau (réaction d’aversion).

24. Conditionnement opérant par punition  Probabilité

25. Conditionnement opérant par punition  Probabilité Réaction alcool-disulfirame

26. Effet optimal conditionnement opérant Commencer avec punition continue Meilleur effet pour initiation nouveau comportement Schéma de choix pour punition Mais: nouveau comportement s’éteint rapidement après arrêt renforcement … Stabiliser avec punition intermittente Plus résistant à extinction Plupart des renforçateurs dans relations humaines selon schémas variables “Gamblers schedule” …

27. Hypothèses psychologiques • Conditionnement • Classique • Instrumental • Dissuasion • Amorce cognitive

28. Deterrence • Guidelines WFSBP: The rationale for using the medication is to deter the patient from drinking alcohol again • APA guideline : The purpose of disulfiram is not to make the patient ill but to prevent the patient from drinking impulsively because he or she knows the symptoms that will result from drinking while taking disulfiram.

29. Dissuasion: facteurs • Certitude • Célérité • Sévérité

30. + + + + + + + + + + + + Certitude

31. Flushing Céphalées Hypotension Palpitations Vertiges Nausées Vomissements Sévérité

32. Célérité

33. Dissuasion: Présuppositions • Se base sur le concept de la rationalité des acteurs • Individu sur lequel dissuasion devrait agir • est capable d’évaluer coûts et avantages de ses choix • est enclin à maximiser ses bénéfices

34. Dissuasion: qui répond ? Sensible à dissuasion Pas vraiment sensible à dissuasion

35. Dissuasion: qui pourrait répondre ? Sensible à dissuasion Pas vraiment sensible à dissuasion

36. Hypothèses psychologiques • Conditionnement • Classique • Instrumental • Dissuasion • Amorce cognitive

37. Entrainement à la décision • Disulfirame comme “déclencheur cognitif”

38. Autres déclencheurs Exposition Biofeedback Behavioral contracting Méthodes alternatives

39. Conclusions • Disulfirame une pharmacothérapie ? • Anomalie ! • Conditionnement classique ou opérationnel ? • Pas de conditionnement ! • Dissuasion ? • Addiction  Irrationalité concernant alcool ! • Amorce cognitive ? • Alternatives sans risques pharmacologiques !